Vozmozhnosti ingibitorov angiotenzinprevrashchayushchego fermenta v klinicheskoy praktike: fokus na fozinopril

Full Text

С овременную кардиологическую практику трудно представить без ингибиторов ангиотензинпре- вращающего фермента (ИАПФ). Этот класс пре- паратов продемонстрировал свою эффективность на всех этапах развития сердечно-сосудистых заболева- ний (ССЗ) - от артериальной гипертонии (АГ) до хро- нической сердечной недостаточности (ХСН). И это вполне естественно, поскольку ренин-ангиотензино- вая система играет важную роль в развитии ССЗ. На протяжении последнего десятилетия проведены мно- гочисленные исследования, в которых изучалась кли- ническая эффективность ИАПФ при разных ССЗ. Ре- зультаты этих исследований нашли отражение в совре- менных рекомендациях, согласно которым ИАПФ ре- комендовано применять в лечении пациентов с АГ, диабетической нефропатией, стабильно текущей ише- мической болезнью сердца (ИБС), острым и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), ХСН [1-3]. Вместе с тем практикующему врачу важно знать осо- бенности отдельных представителей ИАПФ: опыт кли- нических исследований свидетельствует о предпочти- тельном назначении тех или иных ИАПФ в зависимо- сти от клинической ситуации. Для решения данного вопроса необходимо опираться на доказательную базу. Одним из самых изученных в разных клинических си- туациях ИАПФ в России является представитель по- следнего (III) поколения данного класса - фозиноприл (Моноприл). Фозиноприл Фозиноприл (Моноприл) содержит в своей химиче- ской формуле фосфинильную кислоту, является проле- карством и действует после всасывания и трансформа- ции в активный метаболит - фозиноприлат, который циркулирует в связанном с белками плазмы крови (95-98%) состоянии с периодом полувыведения (у здо- ровых лиц) около 12 ч. В связи с этим однократный прием фозиноприла обеспечивает 24-часовой конт- роль артериального давления (АД), предотвращая его подъем в ранние утренние часы [4-5]. Огромным преимуществом фозиноприла является сбалансированный двойной путь выведения из орга- низма (50/50%) - через почки и кишечник с желчью. При нарушении почечной функции и, соответственно, уменьшении выведения препарата через почки усили- вается его выведение через печень, что имеет особен- но важное значение у пациентов с АГ и ХСН, поскольку у большинства из них наблюдается явное или скрытое нарушение функции почек. Больным с нарушенной функцией почек или печени в качестве препарата вы- бора можно рекомендовать именно фозиноприл, так как в отличие от других ИАПФ нет необходимости снижать его дозу. Кроме того, фозиноприл обладает са- мой высокой липофильностью, что облегчает проник- новение препарата через клеточные мембраны во все «заинтересованные» органы (сердце, сосуды, почки, легкие и надпочечники) и позволяет эффективно подавлять активность не только циркулирующей, но и тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой систе- мы. Это приводит, с одной стороны, к выраженной ор- ганопротекции (кардио-, нефро-, вазопротекции), а с другой - снижению частоты побочных эффектов (кашля). Далее представлен анализ исследований, про- демонстрировавших высокую эффективность и безопасность фозиноприла в разных клинических си- туациях. В рандомизированном исследовании FACET сравни- вались эффективность и безопасность фозиноприла и антагониста кальция амлодипина. Исследование пока- зало, что у больных АГ, страдающих сахарным диабе- том типа 2, Моноприл в дозе 20 мг снижает риск разви- тия сердечно-сосудистых осложнений в значительно большей степени, нежели амлодипин в дозе 10 мг [6]. При этом данные препараты обеспечивали сопостави- мый антигипертензивный эффект. В целом общее чис- ло осложнений, таких как смерть, ИМ или инсульт, у па- циентов, получавших Моноприл, было на 51% ниже, чем в группе сравнения. Кроме того, Моноприл показал гораздо более выраженный нефропротективный эф- фект. Через 6 мес терапии положительная динамика - снижение уровня микроальбуминурии - наблюдалась у всех пациентов, получавших фозиноприл. В то же вре- мя только у 1/2 больных, получавших амлодипин, на- блюдалось снижение уровня данного показателя. Ре- зультаты данного исследования свидетельствуют о мощной органопротекции фозиноприла, не завися- щей от его антигипертензивного эффекта. Другим примером органопротективного эффекта фозиноприла является исследование PHYLLIS, в кото- ром был показан антиатеросклеротический эффект данного препарата, не связанный напрямую с его анти- гипертензивным действием. В данном исследовании было продемонстрировано замедление прогрессиро- вания атеросклеротического процесса сонных арте- рий [7]. Что касается собственно антигипертензивного дей- ствия, то в исследованиях были показаны высокая эф- фективность и безопасность данного препарата. В 12-не- дельном открытом исследовании FOPS (The Fosinopril in the Old Patients Study) установлена высокая антигипер- тензивная эффективность фозиноприла (20-40 мг/сут) при систоло-диастолической и изолированной систоли- ческой АГ у больных пожилого возраста [8]. Под влияни- ем монотерапии фозиноприлом в дозе 20 мг/сут норма- лизация АД была достигнута у 70% больных. После уве- личения дозы фозиноприла до 40 мг/сут и (или) добавле- ния гидрохлоротиазида - ГХТ (12,5 мг/сут) нормализа- ция АД была достигнута более чем у 80% больных. Фози- ноприл продемонстрировал хорошую переносимость у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Учитывая, что у больных АГ пожилого возраста часто на- блюдается дисфункция почек, фозиноприл вследствие указанного ранее двойного пути выведения может быть эффективным и безопасным средством лечения данной категории пациентов. В исследовании FLIGHT по изучению безопасности и эффективности фозиноприла, в которое были включены 19 432 больных АГ (989 из них старше 75 лет), было показано, что через 12 нед лечения целе- вого уровня АД достигли 79,8% пациентов [9]. При этом отмечалось улучшение всех важнейших показателей качества жизни. Фозиноприл является одним из немногих ИАПФ, эф- фективность которых была доказана в отношении про- филактики ХСН. В исследовании FAMIS этот препарат назначали больным, перенесшим острый ИМ и не имевшим признаков дисфункции левого желудочка (фракция выброса более 45%). Было установлено, что фозиноприл достоверно снижал риск смерти и разви- тие выраженной ХСН (III-IV функционального класса) | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 1 на 36,2%. Фозиноприл является одним из пяти (наряду с эналаприлом, каптоприлом, периндоприлом и лизи- ноприлом) ИАПФ, имеющих наибольшую доказатель- ную базу в лечении пациентов с ХСН. Более того, в мно- гоцентровом рандомизированном сравнительном ис- следовании с эналаприлом продемонстрировано пре- имущество фозиноприла в эффективности и безопас- ности предотвращения осложнений [10]. В двух конт- ролирумых исследованиях фозиноприл показал спо- собность увеличивать толерантность к физической на- грузке, замедлять прогрессирование ХСН и уменьшать число госпитализаций независимо от применения сердечных гликозидов [10, 11]. При тяжелой ХСН, когда у большинства пациентов имеется ухудшение функции почек, предпочтительнее использовать фозиноприл, имеющий два пути выведения (50/50%) - через почки и через кишечник с желчью. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин дозу ИАПФ следует уменьшать на 1/2, а при снижении менее 30 мл/мин - на 3/4. В таких случаях преимущество должно быть отдано фозиноприлу, который не требует коррекции дозы. Кроме того, гиперкалиемия (которая свойственна при применении ИАПФ) крайне редко встречается при лечении фозиноприлом. Это объ- ясняют тем, что, подавляя активность АПФ, он не умень- шает секрецию альдостерона [12]. Преимущество при- менения фозиноприла при ХСН обусловлено еще и тем, что для него, в отличие от каптоприла и эналаприла, не характерна гипотония после приема 1-й дозы препара- та. У фозиноприла наименее выраженный побочный эффект (кашель) из всех ИАПФ [13]. Более того, имеют- ся доказательства, что сухой кашель, вызываемый дру- гими ИАПФ, ослабевает или даже полностью исчезает при переходе на прием фозиноприла [14, 15]. Особую ценность приобретает фозиноприл в Рос- сии. Трудно найти другой ИАПФ, который был бы так же всесторонне изучен не только в зарубежных, но и в многоцентровых российских исследованиях. Речь идет о так называемом российском проекте «Три Ф» («ФЛАГ», «ФАГОТ», «ФАСОН»)» - первом крупном мета- анализе российских многоцентровых контролируе- мых исследований по амбулаторному лечению фози- ноприлом (Моноприлом) и его комбинацией с ГХТ па- циентов с АГ и/или ХСН с их уникальной выборкой [16]. В этом проекте участвовали 8720 пациентов. В ис- следовании «ФЛАГ» оценивали достижение целевого АД и безопасность, в исследовании «ФАГОТ» - эффек- тивность лечения осложненной АГ, а в исследовании «ФАСОН» - эффективность и безопасность лечения ХСН. Анализ результатов проекта показал, что лечение Моноприлом (монотерапия или комбинация с ГХТ) эффективнее терапии препаратами других групп (β-адреноблокаторами, антагонистами кальция, тиази- дными диуретиками) у пациентов с АГ, сахарным диабе- том, микроальбуминурией, ХСН. Такое преимущество лечения Моноприлом (монотерапия или комбинация с ГХТ) над терапией другими антигипертензивными пре- паратами позволило рекомендовать Моноприл как пре- парат выбора при лечении осложненной АГ. Вместе с тем при стабильно текущей ИБС или других клинических проявлениях атеросклероза наиболее убедительная доказательная база эффективности ИАПФ получена для периндоприла и рамиприла. Эф- фективность назначения ИАПФ больным с ИБС в от- сутствие симптомов ХСН была изучена в нескольких исследованиях, однако только в двух из них было пока- зано улучшение прогноза при ИБС или других клини- ческих проявлениях атеросклероза. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study), в котором участвовали 9297 мужчин и женщин с под- твержденным атеросклерозом разной локализации (коронарная болезнь сердца, поражение перифериче- ских артерий, инсульт) или сахарным диабетом и по крайней мере еще одним фактором риска (АГ, курение сигарет, микроальбуминурия или дислипидемия) с со- храненной функцией левого желудочка, добавление рамиприла в дозе 10 мг/сут к основному лечению при- вело к достоверному снижению частоты ИМ и мозго- вых инсультов, а также снижению общей смертности, необходимости реваскуляризации или вероятности развития сердечной недостаточности [17]. В исследовании EUROPA (European trial on Reduction Of cariac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) лечение больных с ИБС без клинических при- знаков ХСН периндоприлом в дозе 8 мг/сут значитель- но снизило риск развития ИМ, ХСН и привело к замет- ному улучшению прогноза. Эффективность использо- вания периндоприла оценивалась на фоне примене- ния антиагрегантов, β-адреноблокаторов и гиполипи- демических средств. Это указывает на целесообраз- ность такой схемы лечения у всех больных со стено- кардией напряжения [18]. Заключение Таким образом, ИАПФ на сегодняшний день являются важнейшим элементом стратегии лечения ССЗ на раз- ных этапах его развития и применяются с целью пред- упреждения развития осложнений и улучшения каче- ства жизни. Вместе с тем врач должен учитывать суще- ствующие различия в ИАПФ для использования их в конкретных клинических ситуациях. В этой связи не- обходимо иметь в виду ряд особенностей фозиноприла: двойной путь выведения и высокую липофильность, ко- торые позволяют широко использовать этот препарат. Его применение целесообразно у пациентов с наруше- нием функции печени и/или почек, особенно у пожи- лых больных, при сахарном диабете, ХСН, у пациентов с первичным заболеванием почек и нарушениями со сто- роны печени. Высокая эффективность препарата соче- тается с хорошей переносимостью и, прежде всего, ми- нимальным риском развития такого распространенно- го для ИАПФ побочного эффекта, как кашель.

About the authors

D. V Nebieridze

References

Supplementary files