Znachenie defitsita magniya v kardiologii

Full Text

В последние годы пристальное внимание исследо- вателей в разных областях клинической медици- ны привлечено к проблеме дефицита магния и его роли в формировании различных патологических состояний человеческого организма. Магний является необходимой составной частью всех клеток и тканей, так как участвует вместе с другими элементами в со- хранении ионного равновесия жидких сред организ- ма, активирует фосфатазу плазмы, костей, входит в со- став многих ферментов, а также участвует в синтезе белка, обмене нуклеиновых кислот и липидов, прове- дении нервно-мышечных импульсов. Роль магния в физиологических процессах У человека распределение запасов магния имеет свои особенности: около 60% от его общего содержа- ния находится в костной ткани, дентине и эмали зубов, 20% - в тканях с высокой метаболической актив- ностью (сердце, мышечные клетки, печень, надпочеч- ники, почки), 20% - в мозге и нервной ткани и всего лишь 0,3% приходится на плазму крови. При этом 90% магниевых ионов сконцентрировано внутри клеток в форме фосфатной связи магний-аденозинтрифос- фат - Mg2+-АТФ (30% в митохондриях, 50% в цитозоле, 10% в ядре клетки) и только 10% от общего количества магния в организме человека находится вне клеток. Магний - естественный физиологический антагонист кальция, универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов в организме, обеспечива- ет гидролиз АТФ, ингибируя разобщение окисления и фосфорилирование, регулирует гликолиз, накопление лактата, способствует фиксации калия в клетках, обес- печивая поляризацию клеточных мембран, контроли- рует спонтанную электрическую активность нервной ткани и проводящей системы сердца, ионы магния уча- ствуют в работе противосвертывающей системы крови (ингибируют IV, IX, XI и XII факторы свертывающей системы крови), контролируют нормальное функцио- нирование кардиомиоцитов на всех уровнях клеточ- ных и субклеточных структур, являясь универсальным кардиопротектором. Содержание ионов магния в организме человека изме- няется в зависимости от условий жизни, пищевых привы- чек, развития многих физиологических состояний, таких, например, как беременность, лактация, активный рост в подростковом периоде, жесткая диета с несбалансирован- ным питанием; при патологических состояниях, когда на- рушена абсорбция магния в желудочно-кишечном тракте в связи с заболеваниями или возрастными изменениями (хронический дуоденит, дисбактериоз, неспецифический язвенный колит и т.д.), при сахарном диабете, гиперкате- холаминемии, гиперальдостеронизме, гиперкортицизме, гипертиреозе, гиперпаратиреозе и ожирении. Магниевый дефицит может быть вызван передозировкой сердечных гликозидов, злоупотреблением диуретиков, гормональ- ной контрацепцией, употреблением глюкокортикосте- роидов, цитостатической терапией. Магний обладает множеством свойств, позволяющих использовать его как антиаритмическое средство, он сочетает в себе качества антагонистов кальция, мем- браностабилизирующих антиаритмиков, препятствует потере калия клеткой и способствует уменьшению продолжительности интервала QT на электрокардио- грамме. Кальцийсвязывающая способность большинства клеточных мембран регулируется ионами магния. Конкурируя с ионами кальция за одни и те же участки связывания, магний изменяет скорость высвобожде- ния кальция из комплексов. Вместе с тем содержание магния зависит от концентрации калия. Внутриклеточ- ная концентрация калия поддерживается с помощью ионного насоса при участии магния, признанного важ- нейшим протектором для калия: при восполнении маг- ниевого дефицита потери калия сокращаются. Проявления дефицита магния и возможности его коррекции Недостаток магния в организме человека сопровож- дает многие сердечно-сосудистые заболевания. С ним связывают дисфункцию эндотелия и дефицит эндоте- лиального оксида азота, которые способствуют разви- тию гиперхолестеринемии и атеросклероза сосудов, приводящих к развитию ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Ухудшение реологиче- ских свойств крови играет важную роль как в развитии приступа стенокардии, так и в возникновении транзи- торных нарушений мозгового кровотока, часто сопро- вождающих повышение артериального давления (АД) [1, 2]. Существует мнение, что ионы магния связывают- ся в прочные комплексы с избыточным содержанием липидов в крови, что влечет за собой развитие его де- фицита. А.М.Шилов применял магнийсодержащие пре- параты с целью коррекции нарушений реологических свойств крови и гиперхолестеринемии. В качестве ос- новного препарата назначался Магнерот. В исследова- ние были включены 30 больных с ишемической бо- лезнью сердца, стенокардией напряжения II функцио- нального класса с гиперхолестеринемией, гиперкоагу- ляцией, нарушением реологических свойств крови и повышенной агрегационной активностью тромбоци- тов на фоне сниженного содержания магния в плазме крови и эритроцитах. В процессе лечения в группе больных, получавших Магнерот, наблюдалось про- грессивное уменьшение общего холестерина и три- глицеридов с одновременным увеличением содержа- ния липопротеинов высокой плотности и, как след- ствие, снижение индекса атерогенности на 35% [3, 4]. В контрольной группе, где метаболическая терапия не проводилась, статистически достоверных изменений данных показателей зарегистрировано не было. Повы- шение содержания магния в плазме крови и эритроци- тах, обусловленное длительным применением препа- рата Магнерот, привело к улучшению реологических свойств крови и снижению агрегационной способно- сти тромбоцитов [5]. Увеличение плазменного содер- жания магния через подавление активности IV, XI, XI и XII факторов плазменного каскада свертывающей си- стемы крови привело к нормализации коагуляцион- ных свойств крови. Таким образом, было установлено, что включение препарата Магнерот в стандартную схему лечения боль- ных с сердечно-сосудистой патологией нормализует показатели липидного спектра, улучшает реологиче- ские свойства крови, восстанавливая подвижность фор- менных элементов крови, и уменьшает агрегационную активность тромбоцитов. Кроме того, ионы магния обладают прямым гипокоагуляционным эффектом. В литературе высказывается предположение о на- личии генетически детерминированного дефекта синтеза коллагена [6, 7], снижении внутритканевого магния, в условиях дефицита которого фибробласты вырабатывают неполноценный коллаген створок митрального клапана (МК) [2, 8]. Е.В.Акатовой было проведено обследование 290 больных с пролапсом МК, принимавших магния оротат. По прошествии 15 лет эти пациенты также прошли обследование. По данным эхокардиографического исследования уста- новлено достоверное уменьшение глубины пролаби- рования МК, степени митральной регургитации, раз- мера левого предсердия. При исследовании холте- ровского мониторирования электрокардиографии зафиксировано достоверное уменьшение средней и максимальной частоты сердечных сокращений, ко- личества эпизодов тахикардии, продолжительности интервала QT. По результатам суточного монитори- рования АД выявлено снижение максимального си- столического и диастолического АД (ДАД), среднего ДАД, гипертонической нагрузки ДАД и повышенной вариабельности систолического АД и ДАД. По дан- ным исследования вариабельности сердечного рит- ма, после лечения имело место уменьшение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной систе- мы (ВНС), причем в большей степени у женщин [9]. Через 15 лет отмечено возвращение большинства клинических признаков заболевания и отсутствие сохранения эффекта проведенного лечения. В то же время зафиксировано более легкое течение практи- чески всех клинических проявлений у этих пациен- тов [10]. У больных, регулярно принимавших магния оротат, установлено достоверное изменение эхокар- диографических параметров, свидетельствующее о положительном влиянии магния на диспластические изменения: уменьшение глубины пролабирования МК, степени митральной регургитации, размера ле- вого предсердия и частоты миксоматозной дегенера- ции створок МК. У больных с пролапсом МК до лече- ния установлено достоверное увеличение по сравне- нию с нормой времени изоволюметрического рас- слабления левого желудочка, которое значительно уменьшилось после лечения. При изучении показате- лей холтеровского мониторирования после регуляр- ного длительного приема магния оротата выявлено достоверное уменьшение средней и максимальной частоты сердечных сокращений, количества эпизо- дов тахикардии, продолжительности интервала QTс, частоты пароксизмальной наджелудочковой тахи- кардии, наджелудочковой и желудочковой экстраси- столии. Данные ретроспективного анализа показали абсолютную нормализацию АД у всех обследован- ных пациентов. При длительном приеме магния оро- тата у всех пациентов выявлен равный тонус двух от- делов ВНС. Недостаток внутриклеточного магния может приве- сти к развитию разных нарушений ритма, а именно си- нусовой тахикардии, пароксизмальной наджелудочко- вой тахикардии, мономорфной желудочковой тахи- кардии (ЖТ), а также ЖТ типа «пируэт». Так, Г.И.Нечае- вой и соавт. было проведено исследование вариабель- ности сердечного ритма у 72 пациентов с дисплазией соединительной ткани в зависимости от расположе- ния очага эктопического возбуждения в миокарде и тя- жести аритмического синдрома [11]. У пациентов с же- лудочковыми экстрасистолами на фоне дисплазии со- единительной ткани наблюдается снижение активно- сти парасимпатического звена вегетативной регуля- ции сердечного ритма на фоне повышенного симпа- тического звена вегетативной регуляции [12, 13]. У па- циентов с суправентрикулярной экстрасистолией от- мечалась высокая активность двух отделов ВНС с пре- обладанием симпатической активности. В ходе иссле- дования было показано, что прием препарата Магне- рот в течение 4 мес оказал достоверное корректирующее действие на вегетативное обеспечение сердечной деятельности у пациентов с дисплазией соединитель- ной ткани. Курсовое назначение препарата привело к улучшению субъективного самочувствия у большин- ства пациентов, купировало проявления астении, объ- ективно улучшило электрофизиологические показате- ли сердечной деятельности (уменьшило выражен- ность и частоту регистрации аритмических эпизодов). Нарушения ритма сердечной деятельности часто воз- никают при синдроме удлиненного интервала QT (врожденного и приобретенного), который сопровож- дается пароксизмами ЖТ типа «пируэт», синкопальны- ми состояниями и внезапной сердечной смертью. Применение препарата Магнерот в лечении лиц с удлиненным интервалом QT является патогенетиче- ской терапией, так как именно магний участвует в про- цессах деполяризации и реполяризации в кардиомио- цитах. Также применение препаратов магния у боль- ных с ЖТ оправдано в случаях неопределенной про- должительности интервала QT, поскольку антиаритми- ческая активность магния направлена на стабилиза- цию клеточной мембраны. Предполагают, что дефицит магния играет нема- лую роль в патогенезе формирования артериальной гипертензии (АГ), приводит к снижению внутрикле- точного содержания натрия и кальция, в результате чего повышаются общее периферическое сопротив- ление сосудов и вазоспазм. В ряде исследований была установлена связь с потреблением некоторых макро- элементов, в том числе магния, и АГ [14]. Однако значение магния в патогенезе АГ до конца не ясно, поскольку в разных исследованиях были получены противоречивые результаты при изучении взаимо- связи потребления, экскреции, сывороточного уров- ня магния и степени АГ. Таким образом, в настоящее время недостаточно данных для окончательного суждения о взаимосвязи магния и АГ [15]. Однако для отдельных категорий пациентов с АГ нарушение об- мена магния определенно имеет значение. Установ- лено, что при семейном анамнезе АГ имеет место сниженное содержание внутриклеточного магния. Кроме того, гипотензивный эффект дополнительно- го приема магния отмечен у пациентов со снижен- ной экскрецией его с мочой, в отличие от других ка- тегорий пациентов, у которых гипотензивный эф- фект отсутствовал [16]. Пациенты с высоким содержанием ренина плазмы имели сниженное содержание магния в плазме и луч- ше отвечали на дополнительный прием магния. Уста- новлена обратная зависимость между уровнем альдо- стерона и ренина плазмы, свидетельствующая о том, что низкий уровень магния связан с повышением ак- тивности ренин-ангиотензин-альдостероновой си- стемы [16]. При достижении удовлетворительного контроля АГ уровень свободного магния нормализу- ется. При приеме некалийсбергающих диуретиков с гипотензивной целью также часто имеет место значительная гипомагниемия. Дополнительный при- ем магния способствует ее устранению, улучшая контроль АГ [17]. Весьма существенна роль магния при остром ин- фаркте миокарда (ОИМ). Одним из первых при ише- мии миокарда реагирует магний. Потеря ионов маг- ния кардиомиоцитом в условиях ишемии приводит к истощению запасов АТФ, угнетению АТФ-зависимых реакций, в том числе угнетению функционирования калиево-натриевой помпы и изменению внутрикле- точного соотношения основных катионов. Повыше- ние концентрации кальция в цитозоле вызывает ак- тивацию кальцийзависимых протеаз и липаз, приво- дящих к повреждению клетки. До 95% больных в ост- ром периоде инфаркта миокарда имеют сниженное содержание сывороточного магния. Одним из механизмов развития этого феномена можно считать по- вышенный выброс катехоламинов, который приво- дит к увеличению содержания свободных жирных кислот, связывающих магний (что наблюдается при любом стрессе). Дефицит магния с преобладанием кальция и неконтролируемое вхождение последнего в кардиомиоцит лежат в основе реперфузионного синдрома, развивающегося после медикаментозной, инструментальной или спонтанной реваскуляриза- ции миокарда при ОИМ и проявляющегося прежде всего нарушениями сердечного ритма. Таким обра- зом, положительными эффектами магния при ОИМ являются восстановление внутриклеточной концент- рации магния в кардиомиоците, уменьшение степени повреждения миокарда (ограничение перегрузки кальцием, подавление активности свободных радика- лов), гемодинамическая разгрузка миокарда, улучше- ние перфузии зоны ишемического риска, антиарит- мический эффект, модулирование воспалительной реакции в зоне риска путем воздействия на систему комплемента, антитромбоцитарное действие, анти- эндотелиновое действие. Так, в крупном британском двойном слепом плацебо-контролируемом исследо- вании LIMIT-2 была доказана эффективность магния в лечении ОИМ. В него были включены 2316 пациен- тов. Больным с ОИМ, которым не проводился тром- болизис, в первые 24 ч было сделано внутривенное введение сульфата магния. Средний интервал от по- явления симптомов болезни до начала лекарствен- ной терапии составил 3 ч. Выяснилось, что двукрат- ное повышение концентрации магния в сыворотке в острой фазе инфаркта миокарда значительно улуч- шало исход заболевания. Смертность к 28-му дню бо- лезни в группе, где применялся магний, была на 24% ниже по сравнению с группой, получавшей плацебо [18]. При клинических показаниях применялись и другие методы лечения ОИМ: тромболитическая те- рапия, ацетилсалициловая кислота или их сочетание, однако магний при этом не отменяли. Анализ, прове- денный в этих и других подгруппах, в том числе и тех, где пациенты получали β-адреноблокаторы, диурети- ки, нитраты или антагонисты кальция, показал, что магний улучшает выживаемость во всех подгруппах. Снижение смертности сопровождалось 25% умень- шением частоты левожелудочковой недостаточно- сти. Благоприятный исход объясняется прямым кар- диопротективным действием магния, он снижает ве- роятность развития недостаточности насосной функции сердца, поскольку уменьшает постнагрузку, а также обладает антиаритмическим действием. До- полнительно в пользу кардиопротективного действия магния говорят отдаленные результаты исследования LIMIT-2. Поскольку функция левого желудочка после перенесенного ОИМ является одним из надежных по- казателей выживаемости, то была проанализирована смертность в промежутке от 1 до 5 лет с момента ОИМ. В группе, получавшей магний, смертность сни- зилась на 21%. Авторы доказали, что магний обладает кардиопротективным действием, - это подтверждают и экспериментальные модели с ишемией и реперфу- зионным повреждением. Таким образом, препараты магния играют важную роль в лечении пациентов с сердечно-сосудистой па- тологией, прежде всего благодаря их способности бла- гоприятно влиять на имеющиеся факторы риска и сни- жать риск сердечно-сосудистых заболеваний. При де- фиците магния обеспечить его необходимое поступле- ние только за счет изменения пищевого рациона не- возможно, необходимо использование препаратов магния [19]. По мере накопления знаний и проведения дополнительных мировых исследований спектр при- менения препаратов магния, без сомнения, будет суще- ственно расширен.

About the authors

A. I Martynov

I. V Urlaeva

E. V Akatova

O. P Nikolin

References

Supplementary files