Metabolicheskiy sindrom v praktike pediatra i vracha obshchey praktiki

Full Text

Б олее 20 лет прошло с момента первого описания метаболического синдрома (МС) у взрослых [1]. Согласно мнению большинства ученых, активно занимающихся исследованием данной патологии, ос- новными составляющими МС являются: ожирение по абдоминальному типу, нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет- СД типа 2), артериальная гипертензия, дислипидемия [2]. На основании много- численных исследований отмечено, что наличие МС повышает риск раннего развития сердечно-сосуди- стых заболеваний не только у взрослых, но и у детей [3]. В связи с этим необходимо раннее выявление групп риска детей по развитию ожирения и МС, поскольку профилактические мероприятия могут снизить смертность от сердечно-сосудистой патологии [4]. Распространенность МС у взрослых составляет около 15% в Европе и 24% в Соединенных Штатах Амери- ки [5, 6]. Известно, что среди американских детей рас- пространенность МС в период с 1988 по 1994 г. соста- вила 9,2 и 12,7% - в период с 1999 по 2000 г. [7]. Иссле- дование, проведенное Eun-Gyong Yoo и соавт. (2012 г.), показало, что у детей, родители которых уже имеют проявления МС, есть повышенный риск МС. У под- ростка, родители которого не имеют МС, риск его раз- вития в 4 раза ниже по сравнению с подростком, один родитель которого имеет МС, и в 9 раз ниже, чем у под- ростка, у которого оба родителя страдают МС. Под- тверждено, что среди тучных детей, родители которых не имеют МС, распространенность его составляет 18,2%, в то время как у детей, один или оба родителя которых страдают МС, частота его составляет 29,2 и 53,9% соответственно [8]. Y.Feng и соавт. (2008 г.) дока- зали, что если у старшего брата или сестры есть МС или любой из его компонентов, риск развития МС для младших братьев и сестер повышается в 3 раза [9]. Помимо предрасположенности к основным компо- нентам МС, отмечена семейная предрасположенность к развитию неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). В исследовании с участием родителей и де- тей было установлено, что в семьях, где 37% родителей страдали НАЖБП, жировая дистрофия печени присут- ствовала у 17% братьев и сестер, а в семьях, в которых НАЖБП выявлялась у 78% родителей, данной патологи- ей страдали 59% братьев и сестер [10]. Интересен факт, что раннее развитие ожирения у отца повышает риск НАЖБП у детей [11]. Патогенез МС В основе патогенеза нарушений при МС лежит инсулинорезистентность (ИР) [1] (см. рисунок). Существенная роль в развитии ИР принадлежит генетическим факторам, которые выражаются в консти- туциональных особенностях состава мышечных воло- кон, распределения жира, активности и чувствитель- ности к инсулину ключевых ферментов углеводного и жирового обмена [12]. Помимо генетических факто- ров, существует много внешних и внутренних причин, приводящих к снижению чувствительности тканей к инсулину и риску развития МС: инфекции, травмы, стресс, злоупотребление алкоголем, повышенная ак- тивность симпатической нервной системы, уровень контринсулярных гормонов и другие нейрогормо- нальные нарушения [13]. Отмечена особая роль абдо- минального ожирения в развитии ИР [14]. В результате того, что у адипоцитов висцеральной жировой ткани снижена чувствительность к антилиполитическому действию инсулина и повышена чувствительность к липолитическому действию адренергических стиму- лов, в висцеральных жировых клетках происходит из- быточный распад триглицеридов с образованием сво- бодных жирных кислот (СЖК) [15, 16]. Кроме того, ади- поциты с избыточным отложением липидов становят- ся еще более нечувствительными к действию инсулина и служат местом интенсивного распада триглицери- дов. Большая часть СЖК из висцеральной жировой тка- ни по широкой сети капилляров, сообщающихся с си- стемой сосудов печени, поступает непосредственно в воротную вену. Попадая в гепатоциты, в значительном количестве СЖК оказывают свое неблагоприятное действие, приводя к структурным изменениям фосфо- липидов мембран клеток, нарушению экспрессии ге- нов, контролирующих проведение инсулинового сиг- нала внутрь клетки, тем самым уменьшая количество рецепторов к инсулину и связывание инсулина с ре- цепторами гепатоцитов, усугубляя ИР на уровне пече- ни [17, 18]. Другая часть СЖК поступает в системный кровоток и приводит к избыточному накоплению СЖК в межклеточных пространствах скелетной мускулату- ры, препятствуя утилизации глюкозы миоцитами и способствуя снижению периферической чувствитель- ности к инсулину [19-21]. Показано, что отложение ли- пидов в межклеточных пространствах скелетной мус- кулатуры присутствует уже на начальных стадиях раз- вития ожирения у детей [22]. При недостаточной чув- ствительности клеток к инсулину нарушается транс- порт глюкозы в клетки и возникает гипергликемия. Для того чтобы поддерживать нормальную концентрацию глюкозы в крови, поджелудочная железа вынуждена синтезировать большее количество инсулина, в резуль- тате чего возникает гиперинсулинемия, что впослед- ствии способствует ее декомпенсации [2]. Усугубляют ситуацию СЖК, которые оказывают «липотоксичное» действие на b-клетки поджелудочной железы, вызывая снижение чувствительности их рецепторов к глюкоз- ному стимулу, что способствует усилению процесса апоптоза клеток островков Лангерганса [19]. Ожирение - это хроническое заболевание, не всегда являющееся первичным, т.е. обусловленным экзоген- ными причинами, в частности, нерациональным пита- нием [23]. В семьях, где родители страдают ожирением, факторы образа жизни активно способствуют избы- точной прибавке массы тела у детей, которые перени- мают модель питания и уровень физической активно- сти близких [24]. Вторичное ожирение имеет много- факторный генез и может быть проявлением синдро- мальной генетической патологии, дисфункции эндо- кринной или центральной нервной системы, а также развиться в результате приема лекарственных средств (например, глюкокортикостероидов) [22]. В 1998 г. рабочая группа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) официально признала право- мерность определения МС [25]. В 2001 г. эксперты Национальной образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program - NCEP) предложили собственные критерии МС, вклю- чив в их список центральное ожирение [26]. Согласно определению ВОЗ основополагающим патогенетиче- ским механизмом развития МС является ИР, а по опре- делению NCEP абдоминальное ожирение считается основным, запускающим фактором развития всех па- тологических процессов в рамках данной патологии. В 2003 г. Американская ассоциация клинических эн- докринологов предложила переименовать МС в син- дром ИР [27]. Наличие множества определений созда- ло проблему выявления реальной распространенно- сти МС в разных районах мира. Для разрешения про- тиворечий по данному вопросу в 2005 г. состоялся конгресс Международной диабетической ассоциации (International Diabetes Federation - IDF), следствием‌‌ Патогенез нарушений при МС. Генетические факторы Первичное ожирение Вторичное ожирение Внешние и внутренние факторы Генетические факторы МС Первичная ИР Вторичная ИР Внешние и внутренние факторы чего явилась разработка новой объединяющей кон- цепции МС, предложенной ВОЗ и NCEP [28]. Для того чтобы своевременно выявить МС у детей и подро- стков, не прибегая к специальным исследованиям, IDF в 2007 г. разработала простые критерии (табл. 1). Диагноз МС у детей выставляется, начиная с де- сятилетнего возраста, при обязательном нали- чии абдоминального ожирения и 2 и более дру- гих критериев [29]. Критерии единого определения МС В 2009 г. пять крупнейших научных организаций - IDF, Национальный институт сердца, легких и крови (National Heart Lung and Blood Institute - NHLBI), Аме- риканская ассоциация сердца (American Heart Associa- tion - AHA), Всемирная федерация сердца (World Heart Federation - WHF), Международное общество атеро- склероза (International Atherosclerosis Society - IAS), а также Международная ассоциация по изучению ожи- Таблица 2. Критерии МС у взрослых [30] Факторы риска МС Показатели Абдоминальное ожирение Окружность талии по этнической принадлежности Триглицериды ≥1,7 ммоль/л Холестерин ЛПВП <1,0 ммоль/л<1,3 ммоль/л Артериальное давление ≥130/≥85 мм рт. ст. Гликемия ≥5,6 ммоль/л Мужчины Женщины Мужчины Женщины Для диагностики наличия ИР необходимо опреде- лять индекс ИР - индекс HOMA-IR (homeostasis model assessment of insulin resistance). Данный индекс ИР яв- ляется наиболее надежным и рассчитывается по фор- муле [2]: глюкоза натощак (ммоль/л) ¥ инсулин натощак (мкЕд/л) рения (International Association for the Study of Obesity - IASO) выпустили совместно разработанные критерии HOMA-IR= 22,5 единого определения МС у взрослых. Лицам при наличии любых 3 и более критериев можно выставить диагноз МС (табл. 2) [30]. Диагностировать абдоминальное ожирение принято посредством измерения окружности талии с помощью сантиметровой ленты. Ориентирами правильного из- мерения являются середина расстояния между греб- нем подвздошной кости и последним XII ребром груд- ной клетки и наиболее выступающие точки передней брюшной стенки. С помощью компьютерной томогра- фии была доказана четкая корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии у детей [31]. У детей абдоминальное ожирение можно диагностировать, начиная с 6 лет, ес- ли окружность талии равна или больше 90-го перцен- тиля значений (табл. 3) [32]. Если окружность талии ребенка превышает взрослые допустимые значения (табл. 4), то это также свидетель- ствует о наличии абдоминального ожирения [28]. Для взрослых индекс HOMA-IR, превышающий 2,5, свидетельствует о наличии ИР. По результатам исследо- вания, проведенного S.Kurto lu и соавт. (2010 г.), в пре- пубертатном периоде пороговые значения HOMA-IR у мальчиков определяются как 2,67, а у девочек - 2,22, в пубертатном периоде - 5,22 у мальчиков и 3,82 - у де- вочек [33]. Терапия МС Основой терапии МС у детей и взрослых является коррекция дисбаланса между потреблением и расхо- дом энергии. Семейные диетические пристрастия к не- здоровой пище, общий недостаток физической актив- ности играют ключевую роль в создании такого дисба- ланса. Комплексный подход терапии МС включает два основных направления: коррекцию рациона питания; снижение ИР (коррекция физической активности и медикаментозное лечение). Таблица 1. Критерии МС у детей и подростков, входящих в группу риска (определение IDF) [29] Возрастная группа (лет) Ожирение (объем талии) Триглицериды Холестерин ЛПВП Артериальное давление Глюкоза (ммоль/л) или ранеедиагностированный диабет От 6 до <10 ≥90 перцентилей МС нельзя диагностировать, но необходимо проводить дальнейшие измерения,если в семейном анамнезе есть МС или СД типа 2, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, гипертензия и/или ожирение От 10 до <16 ≥90 перцентилей или критическая точка для взрослых, если ниже ≥1,7 ммоль/л ( ≥150 мг/дл) <1,03 ммоль/л(<40 мг/дл) Систолическое≥130 мм рт. ст. или диастолическое≥85 мм рт. ст. ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее диагностированный СД типа 2 (если 5,6 ммоль/л, рекомендуется оральный тест на толерантностьк глюкозе) Выше 16 Используйте уже существующие критерии IDF для взрослых Примечание. ЛПВП - липопротеиды высокой плотности. Таблица 3. Перцентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 6 до 15 лет [32] Возраст, лет Мальчики Девочки 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 6 50,1 54,3 55,4 59,1 64,2 49,5 51,8 55 58,8 64 7 51,9 56,2 57,5 61,7 67,6 51,1 53,5 56,9 61,1 66,8 8 53,7 58,1 59,6 64,3 71 52,7 55,2 58,8 63,4 69,7 9 55,5 59,9 61,7 67 74,3 54,3 56,9 60,7 65,7 72,6 10 57,3 61,8 63,7 69,6 77,7 55,9 58,6 62,5 68 75,5 11 59,1 63,6 65,8 72,2 81,1 57,5 60,2 64,4 70,3 78,3 12 60,9 65,5 67,9 74,9 84,5 59,1 61,9 66,3 72,6 81,2 13 62,7 67,4 70 77,5 87,9 60,7 63,6 68,2 74,9 84,1 14 64,5 69,2 72,1 80,1 91,3 62,3 65,3 70,1 77,2 86,9 15 66,3 71,1 74,1 82,8 94,7 63,9 67 72 79,5 89,8 Таблица 4. Показатели окружности талии для взрослых и подростков старше 16 лет [28] Этническая принадлежность Пол Показатель, см Европа Мужчины ≥94 Женщины ≥80 Южная Азия Мужчины ≥90 Женщины ≥80 Китай Мужчины ≥90 Женщины ≥80 Япония Мужчины ≥85 Женщины ≥90 Примечание. Этническим народам Юга и Центральной Америки рекомендовано использовать критерии Южной Азии; народам, живущим к югу от Сахары, в Восточном Средиземноморье, на Ближнем Востоке - Европейские рекомендации. Принципы питания Диетотерапия, направленная на снижение массы тела, предусматривает изменение рациона питания. Для получения наибольшего эффекта при лечении МС врач должен иметь четкое представление о культуре питания в семье и дать рекомендации по коррекции диеты ребенка и других членов семьи, имеющих лиш- нюю массу тела и компоненты МС. В последние годы среди населения приобрели высокую популярность блюда под названием «фастфуд», высококалорийные и энергетические напитки, богатые легкоусвояемыми углеводами. С детства начинает развиваться атипич- ное пищевое поведение и неправильное формирова- ние вкусовых приоритетов, приводя к гормональному дисбалансу, влияющему на аппетит, дисфункции гор- мональной системы желудочно-кишечного тракта, постоянной активации эндоканнабиоидной системы [34, 35]. В 1885 г. Д.Кашин, основоположник рационального и лечебного питания в России, написал: «Несчастье наше состоит в том, что мы руководствуемся в питании аппе- титом, который до того извращен нашим воспитанием и привычками, что вводит нас в грубые ошибки». Ребе- нок не только наследует от родителей предрасполо- женность к избыточному накоплению жира в организ- ме и уже в детском возрасте страдает от ожирения, но и приобщается к неправильным пищевым ориентирам в отношении выбора продуктов питания [36]. Многие де- ти, особенно подростки, регулярно пропускающие зав- траки, потребляют больше пищи в связи с формирова- нием привычки перекусывать в течение дня, во время таких «перекусов» подросток может потреблять до 1/3 всей суточной энергии. Продукты, используемые во время перекуса, как правило, имеют более высокую калорийность и содержат много жира и сахара (карто- фельные чипсы, мороженое, конфеты, печенье, сухие завтраки, попкорн, крекеры, пирожные, газированные напитки и др.). Такая еда не дает длительного периода насыщения [37]. Полные дети склонны есть на завтрак меньше, а на ужин больше, по сравнению с детьми, не имеющими лишней массы тела. Есть мнение, что плот- ный завтрак снижает риск развития ожирения [38]. Родители должны обеспечить ребенка и себя пяти- кратным питанием в течение дня. Большая часть прие- мов пищи должна быть в домашних условиях, посколь- ку повышению риска развития ожирения способствует частое посещение кафе и ресторанов быстрого пита- ния [39], где действует стереотипное поведение, когда люди едят «за компанию» без чувства голода и заказы- вают стандартный набор продуктов по привычке. Предпочтительными способами кулинарной обра- ботки продуктов являются: отваривание, тушение, за- пекание с использованием щадящего температурного режима приготовления пищи (20-60°С). Использова- ние сырых овощей и фруктов позволяет обеспечить организм витаминами и микроэлементами [40]. Физическая активность Наиболее действенным способом в борьбе против ИР является регуляция физической активности [41]. Исследования показывают, что общее снижение физи- ческой активности способствует увеличению случаев избыточной массы тела, ожирения и ИР. Физическая активность также является единственным компонен- том, позволяющим восстановить баланс энергии в ор- ганизме путем ее расхода [42, 43]. Перед началом тера- пии необходимо определить, насколько гиподинамия присутствует в жизни ребенка: занимается ли он на уроках физкультуры, посещает ли спортивные секции или бассейн, какое количество времени проводит за уроками, компьютером и телевизором, сколько гуляет, есть ли совместные занятия физкультурой и подвиж- ными играми в семье. Важно индивидуально скоррек- тировать объем физической нагрузки всей семьи. Вы- бор упражнений и видов спорта должен проходить под медицинским контролем с учетом сопутствующих за- болеваний всех членов семьи и обязательно с учетом предпочтений согласно их интересам, так как положи- тельная эмоциональная окраска будет способствовать более эффективному результату [13]. Лекарственная терапия Медикаментозное лечение МС проводится лишь в тех случаях, когда комплекс мероприятий, направлен- ных на изменение образа жизни, не приводит к доста- точно эффективным результатам [41]. Фармакотера- певтические препараты применяются строго по пока- заниям, при отсутствии противопоказаний. Выбор препаратов осуществляется в соответствии со знания- ми о патогенезе заболевания. Доказанным эффектом в борьбе с ИР обладает препарат из группы бигуанидов - метформин, который способен повысить чувствитель- ность тканей организма к инсулину. Метформин при- знан наиболее безопасным и эффективным препара- том в лечении МС и СД типа 2 у детей, начиная с 10-лет- него возраста, и у взрослых. Метформин улучшает чув- ствительность клеток к инсулину через воздействие на генетическом уровне. Наиболее частой методикой яв- ляется постепенное увеличение дозы препарата. Мет- формин назначают во время еды начальным курсом на 6 мес по схеме: 500 мг 1 раз во время ужина 1-ю неделю; далее по 500 мг 2 раза во время завтрака и ужина 2-ю неделю; далее 500 мг во время завтрака и 1000 мг с ужином с 3-й недели. Благодаря своей способности снижать уровень ИР метформин может по праву до- полнить меры по коррекции образа жизни, питания и физической активности [44, 45].

About the authors

I. N Zakharova

L. A Zvenigorodskaya

S. V Vasil'eva

References

Supplementary files