Vol 16, No 8 (2014)

К кислотозависимым заболеваниям относят функциональные и органические заболевания органов пищеварения, в патогенезе которых важнейшую роль играет уровень кислотообразования в желудке. Соответственно, эффективное лечение этих заболеваний возможно лишь при значительном и длительном снижении кислотности желудочного сока. Наиболее эффективными и безопасными ингибиторами секреции в настоящее время считаются ИПП, которые обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН>4,0) и длительное сохранение достигнутого эффекта и вызывают наименьшее число нежелательных побочных явлений. Широкое распространение кислотозависимых заболеваний обусловливает высокую востребованность ИПП в ежедневной клинической практике, а также более широкое проведение разных образовательных программ, посвященных данной проблеме.

Применение антибиотиков, кроме несомненной пользы в случаях, когда они показаны, может сопровождаться рядом нежелательных явлений. Условно их можно подразделить на аллергические и токсические побочные эффекты, формирование резистентных штаммов микроорганизмов и развитие антибиотикоассоциированнойдиареи(ААД). Факторами риска развития ААД являются: группа антибиотика и длительность лечения, возраст больных, длительная госпитализация, наличие сопутствующих заболеваний, медицинские манипуляции и желудочно-кишечная хирургия, энтеральное питание, прием препаратов, снижающих кислотность, заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит и болезнь Крона), беременность, химиотерапия. Под воздействием антибиотиков существенно изменяется «микробный пейзаж» пищеварительного тракта. Уменьшение нормальной микрофлоры приводит к увеличению нутриентов в толстой кишке, и патогенные и условно-патогенные микроорганизмы начинают активно питаться и размножаться при отсутствии конкуренции за выживание. Инфекционная ААД имеет более тяжелое течение и более высокую частоту осложнений. Практически все антибиотики могут вызывать ААД. Одной из самых проблемных групп являются линкозамиды - клиндамицин и линкомицин. Clostridium difficile - наиболее частый возбудитель инфекционной диареи у госпитализированных пациентов в развитых странах. В Новосибирске в 2013-2014 гг. с целью выявления клостридиальной инфекции были обследованы 95 человек с хронической диареей неустановленной этиологии. Из них мужчин 61 (65%) человек, женщин - 34 (35%). Большинство из них были в возрастном интервале 40-60 лет - 50 (53%) человек. Предшествующий прием антибиотиков разных групп был у 67 (71%) человек. Антибиотики получали в стационаре 11 (16%) человек, 56 (84%) - амбулаторно. Таким образом, врачи, работающие в практическом здравоохранении, должны иметь повышенную настороженность в отношении клостридиальной инфекции в случаях хронической диареи у пациентов, особенно получавших антибактериальную терапию. По нашим данным, эта инфекция встречается не только у пожилых лиц или у лиц, получавших курсы антибиотиков в стационаре, но и у молодых, в том числе получавших лечение амбулаторно. В группу риска ААД входят медработники, вследствие большей возможности контакта с инфицированными C. difficile пациентами, а также лица с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно получающие иммунодепрессанты.

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России и мире сегодня достигает высоких цифр: свыше 40%. У 83,3% больных АГ сочетается с заболеваниями органов пищеварения, в том числе у 30% - с патологией печени В клинической практике часто встречается сочетание АГ и заболеваний печени, которые объединены не только большой распространенностью, но и едиными факторами риска (ФР), патогенетическими механизмами. Клиницисты сталкиваются с целым рядом проблем, начиная от более тяжелого течения заболеваний и заканчивая затруднениями в терапии таких больных. Приходится находить компромиссы между эффективностью и безопасностью гипотензивных препаратов, просчитывать возможные лекарственные взаимодействия с учетом функционального состояния печени. Таким образом, проблема адекватного контроля АД, органопротекции оранов-мишеней и достижения максимально низкого сердечно-сосудистого риска при сочетании АГ и патологии печени может быть успешно решена только при правильном выборе АГП, его дозы и при рациональном сочетании с другими лекарственными средствами. Пациенты с АГ и патологией печени, как правило, требуют комплексного подхода, направленного не только на снижение АД, но и на такие важные патогенетические механизмы, как ИР, дислипидемия, системное воспаление. При выборе лекарственного препарата врач руководствуется патогенетическими механизмами основного заболевания и наличием сопутствующей патологии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) развивается при повторяющемся забросе в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и появлением типичных клинических симптомов. Классификация, предложенная Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Бангкоке (2002 г.), разделила понятия «эрозивная ГЭРБ», при которой рефлюкс-эзофагит сопровождается эрозивно-язвенным поражением СО пищевода, и «неэрозивная рефлюксная болезнь» (НЭРБ), при которой имеют место только катаральные изменения либо эндоскопические проявления полностью отсутствуют. Одним из решений Всемирного конгресса в Монреале (2005 г.) было уточнение обсуждавшегося ранее вопроса о разделении проявлений заболевания на пищеводные и внепищеводные синдромы. Внепищеводные проявления подразделяются на синдромы, связь которых с ГЭРБ достоверно установлена (кашель, ларингит, бронхиальная астма - БА, эрозии зубной эмали), и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит).Именно внепищеводная симптоматика все больше привлекает внимание врачей в последние годы, поскольку она нередко доминирует в клинической картине ГЭРБ, затрудняет ее диагностику, приводит к ошибкам в терапии и, следовательно, негативно сказывается на качестве жизни пациентов и прогнозе заболевания.Респираторная симптоматика на фоне ГЭРБ часто встречается в клинической практике, при этом наибольшее значение имеют кашель и бронхоспастический синдром. Такого рода пациенты нуждаются в проведении не только полноценного антирефлюксного и антисекреторного лечения (с назначением ИПП, при необходимости в сочетании с прокинетиками и антацидами), но и в базисной противоастматической терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды, при необходимости в сочетании с длительно действующими b-агонистами или бронхолитиками других фармакологических групп).

Функциональная патология нижних отделов желудочно-кишечного тракта сегодня занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний в большинстве стран мира. Наиболее распространенным в данной группе является синдром раздраженного кишечника (СРК), который рассматривается как биопсихосоциальная патология, связанная с нарушением регуляции кишечных функций со стороны центральной нервной системы. Заболевание имеет «доброкачественное» течение, не прогрессирует, не приводит к инвалидизации, но значительно снижает качество жизни больных. Целью нашей работы был анализ состояния больных с рефрактерной формой СРК при лечении антидепрессантами, а также динамики разносторонних проявлений заболевания, связанных с его патофизиологическими механизмами. Анализ результатов проведенного исследования показал, что антидепрессанты трициклической и тетрациклической структуры, а также антидепрессанты из группы СИОЗС эффективно купируют основные проявления СРК с рефрактерным течением, влияя на ряд патогенетических механизмов заболевания, таких как изменения психоэмоциональной сферы, дисфункция автономных структур регуляции. В дальнейшем представляется перспективным детальное изучение сравнительной эффективности разных групп антидепрессантов при различных типах СРК. Антидепрессанты должны более широко применяться у пациентов с СРК, резистентных к другим средствам медикаментозной терапии.

Известно, что субстратом цирроза печени ЦП являются усиленное фиброзообразование с формированием узлов-регенератов, некрозы и ангиогенез. Фиброгенез представляет собой универсальный патофизиологический процесс в ответ на повреждение печени в виде избыточного отложения экстрацеллюлярного разрушения его компонентов. Фиброз является конечным звеном предшествующей цепочки событий, вызванных повреждением гепатоцитов: разрушения клеточных мембран и клеточных органелл, перекисного окисления липидов, воспаления, активного коллагенообразования при активном участии про - и антифиброгенных факторов. Повреждение печени разными токсическими факторами активирует звездчатые клетки (ЗК), которые являются основными фиброгенными клетками печени, образующими внеклеточный матрикс в поврежденной печени. В настоящее время фиброзирование рассматривается как результат повторяющегося во времени процесса повреждения/восстановления печеночных клеток, а замещение соединительной тканью представляется как репаративный процесс, развивающийся в ответ на хроническое повреждение печени. В клинических исследованиях последних лет доказано, что фиброз на ранних стадиях обратим при условии предотвращения усиленной выработки коллагена путем подавления синтеза факторов, стимулирующих коллагенообразование (медиаторы воспаления, энзимы, цитокины), воздействия на основные звенья патогенеза и уменьшение выраженности воспаления. Стандартизированный силимарин (Легалон) является одним из наиболее изученных препаратов с антифибротическим эффектом В ряде экспериментальных работ под воздействием силимарина были зафиксированы апоптоз активированных ЗК, ответственных за развитие фиброза, снижение воспаления за счет связывания свободных радикалов, супрессия фиброгенеза с одновременной стимуляцией процессов фибролизиса.

Согласно мнению большинства ученых, активно занимающихся исследованием данной патологии, основными составляющими метаболического синдрома МС являются: ожирение по абдоминальному типу, нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет- СД типа 2), артериальная гипертензия, дислипидемия. На основании многочисленных исследований отмечено, что наличие МС повышает риск раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний не только у взрослых, но и у детей. В связи с этим необходимо раннее выявление групп риска детей по развитию ожирения и МС, поскольку профилактические мероприятия могут снизить смертность от сердечно-сосудистой патологии Основой терапии МС у детей и взрослых является коррекция дисбаланса между потреблением и расходом энергии. Комплексный подход терапии МС включает два основных направления:коррекцию рациона питания;снижение инсулинорезистентности (коррекция физической активности и медикаментозное лечение).

В настоящее время большое внимание в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) уделяется связи с избыточной массой тела и ожирением, гиперлипидемией, инсулинорезистентностью (ИР), метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД) типа 2.При этом печень является не только причиной метаболических расстройств, но и мишенью, одним из основных поражений которой является избыточное отложение жира в гепатоцитах. В последующем происходят изменение функциональной активности клеток печени и перестройка метаболических процессов, способствующая развитию морфологических изменений по типу дистрофии и накопления жира клетками, а в дальнейшем - воспалению и фиброзу. НАЖБП принимает все большее значение в структуе патологии, причем не только гастроэнтерологической, но и кардиологической, и общетерапевтической в целом. Возникновение НАЖБП ассоциировано с риском развития сердечно-сосудистой патологии и уменьшением продолжительности жизни пациентов. НАЖБП и МС представляют для врачей трудности в лечении, поскольку данная проблема является междисциплинарной и зачастую требует привлечения нескольких специалистов. На практике врачи встречают сложности в дифференциальной диагностике заболеваний печени, поскольку в ряде случаев нет достоверных и специфических признаков, позволяющих идентифицировать поражения печени, такие как алкогольная ЖБП и НАЖБП или лекарственный гепатит. Важно проведение скрининга НАЖБП в группах риска, к которым относятся большинство кардиологических больных, а именно пациенты с МС, ожирением, СД, гиперлипидемией, получающие гормональную заместительную терапию или пероральные контрацептивы. С тактической точки зрения важны обеспечение высокой комплаентности пациентов, формирование у них понимания необходимости борьбы с факторами риска и преимуществ здорового образа жизни. Одним из главных звеньев развития жировых поражений печени является поражение гепатоцитов, именно поэтому основным компонентом патогенетического лечения должна быть гепатопротекторная терапия. Российские стандарты лечения заболеваний печени, утвержденные приказами Минздравсоцразвития России, также предусматривают назначение гепатопротекторов, к которым относятся препараты эссенциальных фосфолипидов ЭФЛ, препараты расторопши (Силимарин), адеметионин, урсодезоксихолевая кислота.

Для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) необходимо скоординированное взаимодействие между разными клетками, составляющими его ткани и органы. С помощью межклеточных взаимодействий осуществляется согласованная регуляция метаболизма, дифференцировки, пролиферации и физиологических функций данной системы. Основная роль в обеспечении взаимодействия клеток принадлежит гормонам (так называемым молекулам сигнальной системы, или первичным мессенджерам). Основным источником этих соединений в ЖКТ являются эндокринные клетки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, ПЖ и тощей кишки В настоящее время открыто более 30 гормонов и множество биологически активных веществ, что делает ЖКТ крупнейшим эндокринным органом. Необходимо отметить многообразие функций и тесные межорганные взаимосвязи ПЖ, тонкой кишки и центральной нервной системы. Секреция ПЖ контролируется комплексом нервных, паракринных и эндокринных путей, поэтому важно понять, как контролируются и интегрируются эти сигналы в здоровом организме и при патологии, что может быть использовано при разработке новых лекарственных препаратов для лечения таких заболеваний, как панкреатит, диабет, ожирение и их осложнений.

Как известно, единственным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Прогноз у таких пациентов неблагоприятный, 5-летняя выживаемость после тотальной гастрэктомии составляет 17,8-28%, а в некоторых странах достигает 50%; считается, что она зависит от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и от возраста пациента.По данным ряда авторов, у 80% пациентов с раком желудка развивается белково-энергетическая недостаточность (БЭН), максимальным проявлением которой является синдром анорексии-кахексии, который может быть непосредственной причиной смерти у 4 из 20 пациентов Современные диагностические технологии, позволяющие оценить обеспеченность организма разными макро - и микронутриентами, определить показатели компонентного состава тела, исследовать биохимические маркеры пищевого и метаболического статуса (показатели обмена белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов), должны применяться у пациентов после гастрэктомии/резекции желудка с целью адекватной коррекции метаболических нарушений и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.