Mekhanizmy fibrozoobrazovaniya pri khronicheskikh zabolevaniyakh pecheni i vozmozhnosti antifibroticheskoy terapii

Full Text

В о всем мире среди трудоспособной, социально активной части населения отмечается неуклон- ный рост хронических заболеваний печени (ХЗП), характеризующихся прогрессирующим течени- ем вплоть до развития цирроза печени (ЦП) и быстрой инвалидизацией пациентов. ЦП является конечной стадией ХЗП практически любой этиологии (табл. 1), характеризуется диффуз- ным нарушением нормальной архитектоники печени вследствие некроза гепатоцитов, формированием уз- лов-регенератов из соединительной ткани и сопро- вождается развитием печеночно-клеточной недоста- точности (ПКН), портальной гипертензии и ее осложнений (кровотечения из варикозно-расширен- ных вен пищевода и/или желудка, отечно-асцитиче- ский синдром, спонтанный бактериальный перито- нит, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром и др.). По данным Всемирной организации Таблица 1. Этиологические факторы развития ХЗП Этиологический фактор Заболевание Аутоиммунные нарушения Аутоиммунный гепатит, ПБЦ, синдромы перекреста Вирусы гепатитов В и С Хронический гепатит, ЦП Алкоголь Стеатоз, острый гепатит, хронический гепатит, ЦП Лекарства Острый гепатит, хронический гепатит Нарушения жирового и углеводного обмена НАЖБП: стеатоз, стеатогепатит, ЦП Врожденные и приобретенные болезни накопления Гепатоцеребральная дистрофия, гемохроматоз, амилоидоз Сосудистые нарушения Тромбозы, синдром Бадда-Киари, аномалии развития сосудов Врожденные заболевания Дефицит a1-антитрипсина, врожденный фиброз печени здравоохранения, во всем мире ежегодно от ЦП раз- ной этиологии умирают более 300 тыс. человек. Патогенез фиброзообразования в печени Известно, что субстратом ЦП являются усиленное фиброзообразование с формированием узлов-регенера- тов, некрозы и ангиогенез. Фиброгенез представляет со- бой универсальный патофизиологический процесс в от- вет на повреждение печени в виде избыточного отложе- ния экстрацеллюлярного разрушения его компонентов. Повреждение печени разными токсическими факто- рами активирует звездчатые клетки (ЗК), которые яв- ляются основными фиброгенными клетками печени, образующими внеклеточный матрикс в поврежденной печени [26]. В условиях хронического воздействия по- вреждающих печень факторов (алкоголь, вирусная ин- фекция, лекарства, холестаз) ЗК пролиферируют, из них исчезают капли жира, содержащие ретинолы, уве- личивается шероховатая эндоплазматическая сеть, по- является специфический белок гладких мышц (a-ак- тин). Дифференцировка ЗК в миофибробластоподоб- ные клетки сопровождается приобретением ими со- кратительных, провоспалительных и фиброгенетиче- ских свойств. Кроме этого, увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующим пролифе- рацию и фиброгенез (рис. 1). Активированные ЗК выделяют большое количество нейроэндокринных маркеров, провоспалительные ци- Таблица 2. Факторы, регулирующие процессы фиброгенеза при ХЗП Профиброгенные факторы Антифиброгенныефакторы ТФР ФНО-a ТрФР ИФН-g Фактор роста фибробластов ИЛ-10 Эпидермальный фактор роста Фактор роста гепатоцитов ФНО-a Сосудисто-эндотелиальныйфактор роста Фактор хемотаксиса моноцитов ИЛ-6 ИЛ-1 ИЛ-2 Тромбин Инсулиноподобные факторы роста токины, нейтрофильный и моноцитарный хемоат- трактаны, которые существенно усиливают воспали- тельную реакцию в пораженной печени [38]. Кроме этого, активированные ЗК секретируют и активируют различные цитокины: трансформирующий фактор ро- ста (ТФР), тромбоцитарный фактор роста (ТрФР), фак- тор роста фибробластов, эпидермальный фактор ро- ста, фактор некроза опухоли a (ФНО-a), интерлейкин (ИЛ)-1 [31]. ТрФР, способствующий трансформации ЗК в миофибробластоподобные клетки (которые, с одной Рис. 1. Клетки печени в норме и при повреждении (C.Rockey, S.Friedman, 2006). Механизм возникновения фиброза печени Неизмененная ткань печени Фиброз печени Гепатоциты Измененные гепатоциты (отсутствие микроворсинок) Звездчатые клетки Активированные ЗК Разрастание соединительной (коллагеновой) ткани Рис. 2. Механизмы фиброзообразования в печени. Нормальная печень Повреждение печени Фиброгенез Разрешение Клетки Купфера Гепатоциты Синтез коллагена Деградация коллагена Неактивные ЗК Факторы роста Цитокины Хемокины Вазоактивные вещества Свободные радикалы Активация Активированные ЗК Пролиферация Миграция Апоптоз Клетки эндотелия Клетки воспаления Лейкоцитарная инфильтрация Накопление активированных ЗК Таблица 3. Методы определения фиброза Метод Достоинства Недостатки Пункционная биопсия печени Достоверная оценка степени воспаления, фиброза, выявление жировой инфильтрации, отложений железа Имеются противопоказания к проведению процедуры. Возможность развития осложнений. Зависимость интерпретации от размеров биоптата и квалификации морфолога Транзиентная эластометрия Неинвазивность, доступность, возможность многократного проведения исследования в динамике. Высокая чувствительность для фиброза стадии IV (цирроз) Достоверность снижается при ожирении, узких межреберных промежутках. Низкая чувствительность для стадий фиброза 0-I-II Определения уровней сывороточных маркеров фиброза Неинвазивность, доступность, возможность многократного проведения исследования в динамике Неспецифичность для фиброза в печени. Низкая чувствительность для стадий фиброза 0-I-II Таблица 4. Определение степени фиброза по системам Knodell и Metavir Балл Knodell Metavir 0 Фиброз отсутствует Фиброз отсутствует 1 Фиброзное расширение портальных трактов Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ 2 Расширение портальных трактов + портопортальные септы Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами 3 Мостовидный фиброз - портопортальные или портоцентральные септы Многочисленные портоцентральные септы без цирроза 4 Цирроз Цирроз стороны, стимулируют синтез коллагена, с другой - ингибируют его деградацию), является ключевым ме- диатором в фиброгенезе у человека. В эксперименте разные способы воздействия на синтез ТрФР или сиг- нальные пути, которые реализуются с его участием, су- щественно снижают фиброз [29]. Характерной особенностью фиброгенеза являются разнонаправленность (одна клетка вырабатывает не- сколько цитокинов), полипотентность (различные клетки одновременно влияют на одну и ту же функцию) и многочисленные реакции межклеточного взаимо- действия [3]. Важным этапом этого каскада взаимодей- ствия клеток посредством разных медиаторов является выработка матриксразрушающих протеаз, синтез кото- рых регулируется специфическими ингибиторами и плазменными белками. К антифиброгенным факторам межклеточного взаимодействия относят: ФНО-a, ин- терферон (ИФН)-g, ИЛ-10, фактор роста гепатоцитов. Фиброгенез в печени определяется соотношением профиброгенных и антифиброгенных факторов и представляет собой динамический процесс по типу каскада: повреждение, активация медиаторов воспале- ния, активация печеночных ЗК и купфферовских кле- ток, стимуляция коллагенообразования и формирова- ния экстрацеллюлярного матрикса - ЭЦМ (рис. 2). Прогрессирование фиброза сопровождается накоп- лением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламини- на, фибронектина, гликозамингликанов, протеоглика- нов, эластина и т.д. в пространстве Диссе. Синусоиды превращаются в капилляры, исчезают фенестры эндо- телия, стенозирование синусоидов сопровождается формированием портальной гипертензии [10]. Таким образом, фиброз является конечным звеном предшествующей цепочки событий, вызванных по- вреждением гепатоцитов: разрушения клеточных мембран и клеточных органелл, перекисного окисле- ния липидов, воспаления, активного коллагенообра- зования при активном участии про- и антифиброген- ных факторов (табл. 2). На ранних стадиях фиброза профиброгенные и ан- тифиброгенные факторы активируются последова- тельно, при этом синтез компонентов внеклеточного Рис. 3. Стадии фиброза печени. Таблица 5. Неинвазивные методы определения фиброза Центральная F1 вена F2 печени Фиброз портальных трактов F3 Метод Определяемые параметры Fibroscan Эластичность печени Fibrotest a2-Макроглобулин, гаптоглобин, апопротеин А1, билирубин, g-глобулин Fibrospect Гиалуроновая кислота, ТИМПТ,a2-макроглобулин APRI АСТ/тромбоциты Коэффициент де Ритиса АСТ/АЛТ Допплер-УЗИ Пульсативный индекс селезеночной артерии Мало септ F4 Много септ Цирроз матрикса не превышает их деструкцию. Длительно су- ществующий персистирующий воспалительно-некро- тический процесс приводит к истощению противо- фиброгенной системы факторов. При этом синтез продуктов внеклеточного матрикса преобладает над их разрушением, что сопровождается увеличением продукции коллагена, уменьшением секреции и актив- ности матриксных металлопротеиназ (МПТ), увеличе- нием концентрации тканевых ингибиторов металло- протеиназ (ТИМПТ). Матриксные МПТ и их специфи- ческие ингибиторы (ТИМПТ-1 и YKL-40) регулируют метаболизм ЭЦМ. Очевидно, что чем меньше времени существует фиброз, тем больше возможностей для его коррекции и снижения риска развития ЦП. Отсюда очевидны важность ранней диагностики фиброза и выявление этиологического фактора для устранения его триггерного воздействия. Таким образом, в настоящее время фиброзирование рассматривается как результат повторяющегося во времени процесса повреждения/восстановления пече- ночных клеток, а замещение соединительной тканью представляется как репаративный процесс, развиваю- щийся в ответ на хроническое повреждение печени [6]. Морфологическая характеристика фиброза печени Различают два основных морфологических варианта фиброза печени: септальный и перисинусоидальный. Септальный развивается из незначительных про- слоек соединительной ткани, имеющихся в здоровой печени, поля соединительной ткани распространяют- ся в разных направлениях и формируют ее хорошо васкуляризированные пласты, изменяющие нормаль- ную структуру печени. Перисинусоидальный фиброз - это образование со- единительной ткани в пространствах Диссе с форми- рованием препятствия контакту гепатоцитов с кровью, не попавшей в шунты. Различают следующие морфологические стадии фиброза печени: внутрипортальный, портальный с редкими септами, множественные септы, стадия сфор- мированного ЦП (рис. 3). Фиброзная септа в паренхи- ме дольки, не достигающая другого сосудистого русла, является слепой (неполной) септой. Формируются портопортальные, портоцентральные и центроцент- ральные септы (см. рис. 3). При далеко зашедшем цир- розе большая часть крови проходит именно по шун- там, не контактируя с метаболически активной парен- химой печени [3], что обусловливает развитие пече- ночной энцефалопатии. Методы диагностики В клинической практике применяются разные методы диагностики фиброза печени (табл. 3). «Золотым стандартом» обнаружения и оценки ста- дии фиброза печени по-прежнему признается морфологическое исследование гепатобиоптата. Ограниче- ниями метода являются наличие противопоказаний (коагулопатии, декомпенсация ЦП и т.д.), возможное развитие осложнений (подкапсульная гематома пече- ни, внутрибрюшное кровотечение и т.д.), зависимость от длины образца печеночной ткани и профессио- нальных знаний морфолога. Наиболее распространенными методами интерпре- тации биопсии печени являются методы Метавир (Мetavir) и индекс гистологической активности, широ- ко известный как Кнодель (Knodell); табл. 4. С учетом недостатков пункционной биопсии печени перспективным является поиск неинвазивных методов определения степени выраженности фиброза в пече- ночной ткани (табл. 5). В многочисленных исследованиях показана доста- точно высокая чувствительность метода непрямой фиброэластометрии на аппарате «Fibroscan» на ста- дии сформировавшегося ЦП, однако на начальных ста- диях фиброгенеза, когда эффективность лечения мо- жет быть максимальной, чувствительность метода не- достаточна. Снижают информативность метода ожи- рение, узкие межреберные промежутки, острые воспа- лительные процессы в печени (отек), холестаз. Для оценки выраженности фиброза печени в клини- ческой практике разработаны методы определения ряда сывороточных маркеров: матриксных МПТ, тка- невых ингибиторов МПТ, фактора роста соединитель- ной ткани, гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, N-терминального пептида проколлагена (P-III-NP), образующегося при превращении проколлагена III ти- па в коллаген. Сывороточная концентрация P-III-NP повышается при многих острых и хронических забо- леваниях печени, поэтому некоторые авторы считают ее основным маркером, отражающим активность фиброгенеза. В исследованиях показано, что регулярное определе- ние уровней МПТ-2 и ТИМПТ-1 может быть использо- вано как индикатор прогрессирования фиброза и раз- вития цирроза [28]. Содержание гиалуроновой кисло- ты увеличивается при деградации межклеточного ве- щества, накопление гиалуроната в плазме отражает не- достаточную функцию печени [32] и используется для мониторирования результатов лечения в отношении фиброза при первичном билиарном циррозе (ПБЦ), а также в педиатрической практике [25, 30]. Измерение уровня компонентов ЭЦМ (коллагена IV типа и гиалу- рона) используется для определения фиброза у паци- ентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) [8, 50]. Необходимо отметить, что широкое использование сывороточных маркеров в диагностике фиброза имеет ряд серьезных ограничений, так как все эти маркеры неспецифичны и отражают не избыточное коллагено- образование в печени с отложением протеинов вне- клеточного матрикса, а метаболизм в целом. Таблица 6. Этиологическая терапия при ХЗП и ее влияние на фиброз печени (адаптировано из D.Schuppan, M.Pinzani, 2012 [52]) ЭтиологияХЗП Числобольных Препарат (месяц, год) Стадияфиброза Оцениваемыепоказатели Эффектив-ность Источник Алкоголь 278 Абстиненция (5 лет) ЦП Осл., См. ++ W.Powel, 1968 HBV 80 Ламивудин (1 год), ретро, пл. Ф Инг. + Y.Kweonи соавт., 2001 HBV 651 Ламивудин (2,7 года), про, пл. ЦП Осл., См. +++ Y.Liawи соавт., 2004 HCV (НО, Р) 3010 ИФН-a2a+РБВ (1 год), ретро Ф, ЦП Рег. (только УВО дляповторно леченных) ++ T.Poynardи соавт., 2002 HCV (НО) 1050 ИФН-a в сравнении с пл.(3,5 года), про Ф, ЦП Инг., Рег., Осл., См. Нетэффекта Di A.Bisceglieи соавт,, 2008 АИГ 8 Кортикостероиды, азатиоприн,ретро Ф, ЦП Инг., Рег. ++ J.Dufourи соавт., 1997 АИГ (дети) 20 Кортикостероиды, азатиоприн(4,6 года), ретро Ф Инг. ++ A.Ferreiraи соавт., 2008 Гемохро-матоз 120 Кровопускания (6 лет), ретро ЦП Осл., См. ++ A.Fracanzaniи соавт., 1995 ПБЦ 146 УДХК (2 года), про, пл. Ф, ЦП Инг. Нетэффекта R.Pouponи соавт., 1991 ПБЦ 103 УДХК (4 года), про Ф, ЦП Инг. ++ C.Corpechotи соавт., 2000 Билиарнаяобструкция 11 Хирургическая декомпрессия(2,5 года), ретро Ф Рег. +++ P.Hammelи соавт., 2001 НАСГ 55 Пиоглитазон (6 мес), про Ф Инг. Нетэффекта L.Belfortи соавт., 2006 НАСГ 74 Пиоглитазон (1 год), про, пл. Ф Инг. Возможныйэффект G.Aithalи соавт., 2008 НАСГ 44 Росиглитазон (3 года), про Ф Инг. Нетэффекта V.Ratziuи соавт., 2010 НАСГ 247 (2 года) Пиоглитазон, витамин Е, про,пл. Ф Инг. Нетэффекта A.Sanyalи соавт., 2010 НАСГ(дети) 173 (2 года) Витамин Е, метформин, про,пл. Ф Инг. Нетэффекта J.Lavineи соавт., 2011 НАСГ Метаанализ 21 когортного исследования Бариатрическая хирургия Ф Рег., Инг. Нечеткий эффект N.Chavez-Tapia и соавт., 2010 Примечание. УВО - устойчивый вирусологический ответ, АИГ - аутоиммунный гепатит, НАСГ - неалкогольный стеатогепатит. Здесь и далее в табл. 7: Ф - фиброз печени, не ассоциированный с ЦП, Осл. - осложнения, ассоциированные с ХЗП, См. - смертность, ассоциированная с ХЗП, ретро - ретроспективное исследование, про - проспективное исследование, пл. - плацебо-контролируемое исследование, Инг. - ингибирование фиброза, Рег. - регрессия фиброза, РБВ - рибавирин, НО - неответчики, Р - больные с рецидивом. Для оценки степени фиброза по степени ПКН из- учены многочисленные лабораторные показатели (ак- тивность трансаминаз, количество тромбоцитов, про- тромбиновое время) и их комбинации, составляющие разные шкалы и индексы измерения [21, 34]. Мнения ученых о диагностической ценности коэффициента активности аспартатаминотрансферазы/аланинами- нотрансферазы (АСТ/АЛТ) расходятся. Так, одни ис- следователи считают его надежным маркером фибро- за печени и ЦП при хроническом гепатите С [55]. Дру- гие предлагают использовать маркер совместно с оценкой уровня тромбоцитов, что позволяет диагно- стировать наличие значительного фиброза у пациен- тов с хроническим вирусным гепатитом С [27]. Этот показатель применяют для диагностики фиброза при хроническом гепатите В [43]. Показано, что высокий коэффициент АСТ/АЛТ достоверно ассоциирован с ва- рикозным расширением вен пищевода и асцитом. В то же время некоторые исследования выявляют недоста- точную чувствительность коэффициента АСТ/АЛТ для диагностики фиброза при ПБЦ и хронических вирус- ных гепатитах [35, 41, 43]. Широкое распространение, особенно в Европе и США, получил способ оценки фиброза печени с ис- пользованием определения комбинации показателей острофазной воспалительной реакции печени и пече- ночной недостаточности (Fibrotest, BioPredictive), включающей: уровни АЛТ, общего билирубина, a1-мак- роглобулина, апопротеина А1 и g-глутамилтрансфера- зы. Уровень этих лабораторных показателей в ряде ис- следований достоверно коррелировал с клинической стадией печеночного фиброза [14, 33]. Чувствитель- ность и специфичность метода повышаются по мере прогрессирования фиброза [1], однако метод ограни- чен ложнопозитивными результатами при возрастании уровня билирубина и уменьшении уровня гапто- глобина, не связанными с ПКН (гемолиз, функцио- нальные гипербилирубинемии, холестаз). Другим патентованным тестом, определяющим ком- бинацию воспалительных маркеров и показателей фиброгенеза, является система FIBROSpect II, учиты- вающая уровни гиалуроновой кислоты, ТИМПТ-I и a2-макроглобулина. Показана его высокая эффектив- ность для определения среднетяжелого и тяжелого фиброза и относительно низкая - при начальных ста- диях процесса [37]. Комбинированный тест, созданный Европейской группой по изучению фиброза печени (European Liver Fibrosis study group), включает определение множе- ства матриксных протеинов: коллагена IV и VI типа, аминотерминального полипептида коллагена III типа (P-III-NP) и др. [49]. Обсуждается диагностическая точность индекса АРRI (отношение АСТ к количеству тромбоцитов) для оценки выраженности фиброза [45, 56]. Так, была выявле- на 100% чувствительность индекса в идентификации вы- раженного фиброза (при АРRI>0,4) у пациентов с хрони- ческим вирусным гепатитом С при постоянно нормаль- ных уровнях АЛТ по сравнению с данными биопсии печени [19]. Нашел применение этот коэффициент при сочетании вирусного гепатита С и ВИЧ или хрониче- ской почечной недостаточностью [7, 51]. Немного ви- доизмененная формула (АСТ/верхняя граница нор- мы)/число тромбоцитов [109/л])¥100 предлагается C.Wai. Нижние и верхние пороговые значения для стадий F2-F4 - соответственно 0,5 и менее и 1,5 и более [59]. Прогрессирование фиброза сопровождается ро- стом давления в системе воротной вены и увеличе- нием сопротивления току крови по селезеночной артерии, поэтому косвенным методом измерения Таблица 7. Исследования с использованием потенциально антифибротических лекарственных средств (адаптировано из D.Schuppan, M.Pinzani, 2012 [52]) Этиология ХЗП Число больных Препарат (месяц, год) Стадия фиброза Оцениваемые показатели Эффектив- ность Источник Варикозное расширение вен пищевода и/или желудка Метаанализ 16 исследований Колхицин, про, пл. Ф, ЦП Осл., См., Инг. Нет четкого эффекта A.Rambaldi и соавт., 2005 HCV (НО, Р) 30 ИЛ-10 (1 год), про Ф, ЦП Инг. Нет эффекта D.Nelson и соавт., 2003 HCV (НО, Р) 488 ИФН-g (1 год), про Ф, ЦП Инг. Нет эффекта P.Rockros, 2007 HCV (НО, Р) 265 Фарглитазар(глитазон) (1 год), про, пл. Ф Инг. Нет эффекта J.McHutchison, 2010 HCV (НО, Р) 14 Кортикостероиды,азатиоприн (4,6 года), ретро Ф Инг. Нет эффекта J.Colmenero, 2009 эластичности печени для оценки степени ее фибро- за является определение скорости кровотока в пор- тальной системе, а именно пульсативного индекса селезеночной артерии - при помощи допплерогра- фического исследования [27]. Основные направления антифибротической терапии В клинических исследованиях последних лет доказа- но, что фиброз на ранних стадиях обратим при усло- вии предотвращения усиленной выработки коллагена путем подавления синтеза факторов, стимулирующих коллагенообразование (медиаторы воспаления, энзи- мы, цитокины), воздействия на основные звенья пато- генеза и уменьшение выраженности воспаления [5]. Таким образом, антифибротическая терапия при ХЗП может осуществляться по нескольким направле- ниям: лечение основного заболевания с целью устранения этиологического фактора фиброза; ингибирование активации пролиферирующих ЗК; уменьшение активности воспалительного процесса в печени; активация механизмов фибролиза для разрушения избытка белков ЭЦМ. К лечебным мероприятиям, направленным на устра- нение этиологического фактора, относятся отказ от употребления алкоголя, наркотических и гепатотроп- ных препаратов, этиотропная терапия вирусных пора- жений (ИФН, индукторы ИФН, химиопрепараты), эли- минация избытка железа, меди, декомпрессия при об- струкции желчных протоков и др. (табл. 6). В основе ингибирования активации пролиферирую- щих ЗК лежит блокирование трансформации ЗК в ак- тивные миофибробласты путем устранения триггер- ных факторов (оксидантный стресс, эндотоксикоз, на- рушение липидного обмена и др.). С этой целью могут быть использованы разные препараты с антиоксидант- ным действием (a-токоферол, витамин С и др.) и про- тивовоспалительной активностью (глюкокортикоиды, ИФН, D-пеницилламин и др.). Активация механизмов фибролиза может осуществ- ляться путем усиления деградации белков ЭЦМ.К суб- станциям, обладающим подобным эффектом, относят- ся алкалоиды типа цитохалазина В, колхицин, проста- гландины группы Е- ПГЕ (табл. 7). Однако токсичность этих алкалоидов препятствует их широкому примене- нию в клинической практике, а экзогенные ПГЕ быстро разрушаются в организме, не успев подействовать на соединительную ткань в печени. При фиброзе печени клетки Ито обладают повышенной чувствительностью к ростовым цитокинам (ТФР-bb), чувствительность ко- торых снижается под влиянием факторов, стимулирую- щих регенерацию гепатоцитов, что подтверждает пер- спективность исследований по использованию фактора роста и других цитокинов и антагонистов их рецеп- торов в качестве лекарственных средств для пред- упреждения развития фиброзирования. Из представленных в табл. 6 результатов клиниче- ских исследований видно, что у больных с алкоголь- ной болезнью печени наиболее эффективным являет- ся отказ от приема алкоголя. Применение антиокси- дантов и цитопротекторов сопровождается снижени- ем прогрессии фиброза вследствие снижения выра- женности воспаления. Кортикостероиды способны подавлять усиленное коллагенообразование при ост- ром алкогольном гепатите. У больных аутоиммунным гепатитом иммуносупрессивная терапия не только снижает воспаление, но и опосредованно уменьшает риск развития фиброза. Противовирусная терапия при хронической С-ви- русной инфекции сопровождается уменьшением вы- раженности фиброза в печени. Коррекция основных проявлений сопутствующего метаболического син- дрома у больных с хроническим гепатитом С также способствует снижению прогрессии фиброза. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) улучшает био- химические показатели у больных с первичным скле- розирующим холангитом и ПБЦ, однако ее влияние на фиброз недостоверно. У пациентов с НАЖБП снижение массы тела и кор- рекция нарушений углеводного и жирового обмена могут замедлить прогрессирование и уменьшить вы- раженность уже имеющегося фиброза. В многочис- ленных исследованиях показано, что у больных НАЖБП применение антиоксидантов, цитопротек- торов и активаторов инсулина (например, тиазоли- дон) сопровождается антифибротическим действи- ем [6, 13, 18, 23, 39]. Однако данные других исследо- ваний не подтверждают эффективность такой тера- пии (см. табл. 6). Стандартизированный силимарин (Легалон) яв- ляется одним из наиболее изученных препаратов с ан- тифибротическим эффектом [2]. Силимарин - это комплексный препарат, содержащий смесь алкалоидов биофлавоноидов семян пятнистой расторопши (Sily- bummarianum), наиболее активным компонентом ко- торого является силибинин. Метод совместной преци- питации, запатентованный фирмой Rottapharm/Mada- us, позволил довести биодоступность силибинина в препарате Легалон до 85%. Антифибротический эффект Легалона обусловлен, с одной стороны, предупреждением формирования и прогрессирования фиброза, с другой - воздействием на его обратное развитие путем угнетения образова- ния и/или связывания субстанций, ответственных за трансформацию сателлитных клеток в миофибробла- сты: продуктов пероксидации липидов, свободных ра- дикалов, альдегидов, провоспалительных лейкотрие- нов, NAH-b1 и др. [2, 47]. В ряде экспериментальных работ под воздействием силимарина были зафиксированы апоптоз активиро- ванных ЗК, ответственных за развитие фиброза, сниже- ние воспаления за счет связывания свободных радика- Рис. 4. Силимарин ингибирует коллагенообразование при токсическом фиброзе печени в эксперименте. мг/печень ммоль/л сыворотка лов, супрессия фиброгенеза с одновременной стимуля- 30 цией процессов фибролизиса. Способность силимарина 25 дозозависимо блокировать накопление коллагена, про- коллагена І и факторов, стимулирующих фиброгенез, 20 была продемонстрирована в ряде экспериментальных работ. In vitro под влиянием силибинина (Легалон) на- 15 блюдали достоверно значимое снижение уровней супер- 10 оксида О2 и оксида азота в культуре активированных куп- феровских клеток крыс [17]. В этом же исследовании об- 5 Контроль работка активированных купферовских клеток сопро- вождалась достоверным снижением провоспалительных 0 субстанций: ПГЕ2, лейкотриена В4, а также ФНО-a. Эти Гидроксипролин Проколлаген-III-пептид 20 16 12 8 4 Эксп. холестаз Сили- марин Колхи- цицид D-пе- ниц. Контроль Эксп. холестаз Сили- марин Колхи- цицид D-пе- ниц. 0 данные свидетельствуют о том, что Легалон действует на самых ранних стадиях фиброгенеза, препятствуя запуску каскада процесса коллагенообразования. Кроме этого, in мг/кг в сутки мг/кг в сутки vitro также показано прямое дозозависимое действие си- либинина (Легалон) на продолжающийся процесс фиб- рогенеза: через 2 нед инкубации в культуре наблюдали достоверное снижение пролиферации стеллатных кле- Рис. 5. Удлинение сроков приема силимарина сопровождается выраженным снижением уровня маркеров фиброза при токсическом фиброзе печени в эксперименте. мг/печень ммоль/л сыворотка ток печени и миофибробластов [17]. 20 Антифибротическое действие Легалона in vivo убе- дительно доказано в экспериментальном исследова- 15 нии Z.Schuppan и соавт. [53]. Крысам с экспериментальной моделью фиброза, индуцированной диметилнит- розамином, вводили внутрь Легалон, колхицин и Д-пе- 10 ницилламин в дозе 50 мг/кг в сутки в течение 4-6 нед. Показано, что применение Легалона сопровождается достоверным (p<0,05) в сравнении с контрольной 5 группой снижением уровней таких маркеров фиброза, как гидроксипролин и проколлаген-III-пептид (рис. 4). 0 25 Гидроксипролин Проколлаген-III-пептид 20 15 10 5 Эксп. холестаз Контроль Эксп. холестаз 0 Интересно, что удлинение сроков лечения (Boigk и соавт., 1997) приводит к увеличению эффективности антифибротического действия: уровни гидроксипро- лина и проколлагена-III-пептида через 4-6 нед приема Легалона были достоверно ниже, чем через 1-2 нед Контроль 1-6 нед 4-6 нед Силимарин Рис. 6. Силимарин снижает степень фиброза 1-6 нед 4-6 нед Силимарин (рис. 5). При гистологическом изучении ткани печени подопытных животных, получавших Легалон в сроки (по гистологическим данным) и выраженность асцита при токсическом ЦП в эксперименте. шкала (0-4) % животных от 3 до 6 нед, обнаружено достоверное снижение степени фиброза по шкале Metavir. Кроме этого, примене- ние Легалона сопровождалось достоверным по сравнению с контрольной группой снижением выра- женности асцита, эффект препарата усиливался по ме- ре удлинения сроков лечения (рис. 6). С помощью полимеразной цепной реакции, обес- печивающей высокий уровень доказательности полу- ченных результатов [36], показано, что прием Легалона в дозе 50 мг/кг в сутки в течение 6 нед способствует до- стоверному (p<0,05) уменьшению в печени степени экспрессии ImRNA-гена, ответственного за синтез кол- лагена I типа (рис. 7). В печени крыс, подвергавшихся воздействию CCl4, при использовании силимарина в дозе 50 мг/кг наблюдали достоверное снижение уров- ня коллагена (p<0,001) по сравнению с контрольной 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 Фиброз (гистология) Эксперим. 1-6 нед 4-6 нед холестаз Силимарин 80 70 Асцит 60 50 40 30 20 10 0 Эксперим. 1-6 нед 4-6 нед холестаз Силимарин группой [40]. По результатам международных плацебо-контроли- руемых исследований, включавших 600 пациентов, в группе больных алкогольным ЦП (независимо от его тяжести по шкале Чайд-Пью), леченных Легалоном, 4-летняя выживаемость была достоверно выше, чем в группе плацебо [20]. Антифибротический эффект Легалона был также под- твержден в клиническом исследовании, включаюшем 998 пациентов с ХЗП разной этиологии (стеатоз печени, стеатогепатит и ЦП разной этиологии), которые в тече- ние 12 нед получали Легалон в дозе 140 мг 2-3 раза в день [48]. При исходно повышенном уровне Р-III-NP у 47% пациентов со стеатозом печени, у 41% - со стеатогепатитом и у 26% - с ЦП через 3 мес лечения Легалоном Рис. 7. Силимарин снижает экспрессию гена I mRNA, кодирующего образование коллагена. 3,0 Коллаген I mRNA (условные единицы) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 уровень показателя Р-III-NP нормализовался. Контроль + Силимарин Эксперим. холестаз Эксперим. холестаз + Силимарин Кроме выраженного антифибротического действия, Легалон оказывает также несколько других воздей- ствий (антиоксидантное, цитопротективное, противо- воспалительное), что опосредованно усиливает анти- фибротическое действие препарата, поскольку влияет на основные звенья фиброгенеза. Антиоксидантный эффект. Легалон является мощ- ным атиоксидантом, так как силибинин в его составе снижает формирование активных форм кислорода пу- тем подавления образования лейкотриенов, в том чис- ле лейкотриена B4 в 5-липоксигеназном пути, пред- отвращает разрушение клеточных мембран свободны- ми радикалами и липооксигеназой и одновременно увеличивает количество физиологического антиокси- данта - глутатиона. Срок протеолиза свежих накоплений ЭЦМ состав- ляет не менее 6 нед, продолжительность жизни гепа- тоцита составляет 150-200 дней, в течение 6 мес про- исходит обновление всех печеночных клеток. Поэто- му продолжительность антифибротической терапии Легалоном составляет в среднем 3 мес в случаях, когда удается ликвидировать или блокировать действие этиологического фактора. В случае продолжающегося воздействия повреждающего этиологического факто- ра, а также на стадии ЦП рекомендуется длительный прием препарата (6-12 мес и более) [4]. Минимальная эффективная доза Легалона в терапии фиброза со- ставляет 140 мг 3 раза в день. Исходя из описанных механизмов действия Легало- на, показаниями к назначению этого препарата (как в качестве монотерапии, так и в составе комплексной те- рапии) являются ХЗП практически любой этиологии, поскольку при любом из них развиваются поврежде- ние гепатоцитов, воспаление и активация фиброгене- за: НАЖБП на любой стадии, хроничеcкие вирусные гепатиты (В, С, В+D), аутоиммунный гепатит, алкоголь- ная болезнь печени, ПБЦ, первичный склерозирую- щий холангит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистро- фия), дефицит a1-трипсина, врожденный фиброз, ле- карственные поражения печени. Антиоксидантный, противовоспалительный, анти- фибротический эффекты Легалона при длительном его применении обеспечивают подавление воспали- тельно-некротической реакции в печени, тормозят развитие фиброза и снижают риск злокачественной трансформации гепатоцитов при ЦП.

About the authors

E. V Golovanova

References

Supplementary files