Osobennosti vybora ingibitora protonnoy‌‌ pompy dlya lecheniya kislotozavisimykh zabolevaniy v praktike klinitsista

Full Text

Введение К кислотозависимым заболеваниям относят функциональные и органические заболевания органов пи- щеварения, в патогенезе которых важнейшую роль иг- рает уровень кислотообразования в желудке. Соответ- ственно, эффективное лечение этих заболеваний воз- можно лишь при значительном и длительном сниже- нии кислотности желудочного сока. При приеме антацидов для необходимого уровня нейтрализации HCL необходим их прием с интерва- лом в 2-3 ч. Быстродействующие антациды при взаи- модействии с соляной кислотой образуют углекисло- ту, что вследствие растяжения желудка и повышения в нем давления увеличивает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого с возмож- ным развитием синдрома острого повреждения лег- ких/острого респираторного дистресс-синдрома, а также может быть причиной вторичного увеличения выделения соляной кислоты. Наряду с этим все анта- циды не имеют антипепсиновой активности, не сни- жают секрецию соляной кислоты, следовательно, не эффективны для профилактики и купирования кро- вотечений из стресс-язв и эрозий. Неприемлем их одновременный пероральный прием с другими пре- паратами из-за нарушения всасывания этих лекарст- венных средств [1]. Блокаторы Н2-рецепторов являются конкурентны- ми антагонистами гистамина. Эти препараты способны значительно блокировать базальную секре- цию, однако их активность в отношении стимулиро- ванной секреции намного ниже, чем у ингибиторов протонной помпы (ИПП) [1]. Кроме того, Н2-блокато- ры связываются с рецептором обратимо, поэтому для обеспечения стойкого эффекта необходимо, чтобы в крови постоянно поддерживалась их значительная концентрация. Препараты блокируют только гиста- миновый путь активации секреции, оставляя альтер- нативно способными к активации холиновые, га- стриновые и другие рецепторы. Однако терапия бло- каторами гистаминовых Н2-рецепторов нередко бы- ла ассоциирована с побочными действиями этих ле- карств, что ограничивало их применение. После применения Н2-блокаторов отмечается «рикошетная вспышка» секреции, что может привести к рецидиву заболевания. При применении данных препаратов развивается феномен «усталости рецепторов» (эф- фект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности и требует увеличения дозы с повышением риска побочных эф- фектов [1, 2]. У 7% госпитализированных больных при назначе- нии Н2-блокаторов отмечаются беспокойство, дезори- ентация, делирий, галлюцинозы [1]. Применение бло- каторов Н2-рецепторов может привести к отрицатель- ному хроно- и инотропному эффекту, нарушениям ритма и проводимости, вызывать лейкопению, тром- боцитопению, агранулоцитоз, панцитопению, гипо- плазию, аплазию костного мозга. Характеристика ИПП Наиболее эффективными и безопасными ингибиторами секреции в настоящее время считаются ИПП, ко- торые обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН>4,0) и длительное сохранение достиг- нутого эффекта и вызывают наименьшее число неже- лательных побочных явлений. Первый ИПП - омепра- зол - был зарегистрирован в 1988 г. в Европе под тор- говым названием Лосек® («АстраЗенека», Швеция). Уже в 1996 г. Лосек® стал самым продаваемым фармацевти- ческим товаром в мире. При этом, несмотря на более чем 20-летнюю историю, он до сегодняшнего дня остается одним из самых востребованных лекарствен- ных средств [1-4]. По своей химической структуре ИПП относятся к классу бензимидазолов, отличающихся друг от друга радикалами в пиридиновом и бензимидазольном коль- цах. Особенностью всех ИПП является то, что активная форма этих соединений - сульфенамид, являясь ка- тионом, не проходит через клеточные мембраны, оста- ется внутри канальцев и не оказывает побочных эф- фектов. Скорость активации и эффективность приме- нения ингибиторов Н+/К+-АТФазы зависят от рН среды и значения константы диссоциации (рК) для каждого препарата. Оптимальным для всех видов ИПП является уровень рН от 1,0 до 2,0. ИПП - самые мощные на сегодняшний день блокато- ры желудочной секреции, причем ввиду необратимо- сти взаимодействия с ферментами эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторное действие ингибиторов Н+/К+-АТФазы определяется количеством ингибитора, накопившегося в канальцах париетальной клетки, и периодом полужизни протонной помпы. Для того чтобы клетка снова начала продуцировать HCl, необходимо вновь синтезировать протонные помпы, свободные от связи с ингибитором. Продолжитель- ность эффекта блокирования обусловлена скоростью обновления протонных помп. Обычно половина помп обновляется у человека за 30-48 ч [1-5]. Таким образом, ИПП обеспечивают активное, мощ- ное и длительное подавление кислотной продукции. Длительность действия разных ИПП при использова- нии равных доз у пациентов с уровнем интрагаст- ральной рН менее 2,0 практически одинакова. Повы- шение дозы ИПП приводит к увеличению его кон- центрации и усилению антисекреторного эффекта. Следует отметить несоответствие временных харак- теристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная активность лекарст- венного вещества отмечается тогда, когда его уже нет в плазме. ИПП присущ феномен функциональной ку- муляции (в силу необратимости ингибирования про- тонной помпы идет накопление эффекта, а не препа- рата). После отмены ИПП восстановление продукции HCl происходит на 4-5-й день в результате ресинтеза помп. Важно отметить отсутствие феномена «рико- шета» после отмены лекарственных средств этой группы [5]. Поскольку для образования действующей формы ИПП необходима кислая среда, оптимальная эффек- тивность достигается при приеме препаратов за 30 мин до еды, чтобы ко времени максимальной акти- визации всех помп в париетальных клетках (после приема пищи) ингибитор уже присутствовал в крови. Метаболизм ИПП происходит в печени при участии двух изоформ цитохрома Р-450 - СYР2С19 и СYРЗА4, которые обеспечивают окисление СН3-группы пири- мидинового цикла, атома серы молекулы омепразола и его аналогов до гидроксисульфонов. Метаболиты вы- водятся из организма главным образом почками и в меньшей степени - кишечником [5]. Кислотосупрессивный эффект ИПП по отношению как к базальной, так и стимулированной секреции длится в течение 24 ч и более. Примерно столько вре- мени требуется париетальной клетке на синтез и ин- теграцию в мембрану новых молекул протонной пом- пы. Показано, что однократный прием ИПП в средней терапевтической дозе приводит к угнетению желудоч- ной кислотопродукции на 80-98%, что существенно больше по сравнению с блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов [2, 4]. Помимо высокой эффективно- сти, ИПП являются препаратами с хорошим профи- лем безопасности. Побочные явления при примене- нии ИПП встречаются редко. Так, по данным литерату- ры, при коротких курсах терапии возможны побоч- ные эффекты со стороны центральной нервной си- стемы, такие как повышенная утомляемость (2%), го- ловная боль (2-3%), головокружение (1%), и со сторо- ны желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (диарея - 2% больных или запоры - 1%). Однако в клинической практике это, как правило, единичные случаи [2-4]. Вместе с тем в ответ на прием большинства данных средств при длительном их применении развивается умеренная гипергастринемия с некоторым увеличени- ем количества энтерохромаффиноподобных (ECL)- клеток, что обусловлено реакцией G-клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в от- вет на повышение рН в антральном отделе желудка. В то же время длительное применение ИПП не оказы- вает клинически значимого влияния на структуру сли- зистой оболочки желудка и, по заключению Комитета по лекарственным препаратам в гастроэнтерологии (Food and Drag Administration - FDA, США), «…нет до- стоверного увеличения риска развития атрофического гастрита, кишечной метаплазии или аденокарциномы желудка при длительном применении ИПП» [5]. Одним из наиболее изученных и широко приме- няемых в мире в настоящее время ИПП является оме- празол. Эффективность лечения омепразолом кисло- тозависимой патологии ЖКТ подтверждена результа- Среднечасовой уровень кислотности, ммоль/л Завтрак Кофе Обед Ужин Легкий ужин Рис. 1. Сравнение суточной антисекреторной активности блокаторов H2-рецепторов (ранитидин) и омепразола [2]. Чай 90 Кислота (контроль) 80 70 60 50 Блокаторы 40 H2-рецепторов 30 20 10 ИПП (омепразол) 0 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 3.00 6.00 8.00 Время, ч тами многочисленных рандомизированных исследо- ваний с участием более 50 тыс. пациентов с разными заболеваниями. Омепразол сменил ранитидин (бло- катор Н2-рецепторов гистамина) в качестве «золотого стандарта» лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ (рис. 1) [2, 5] . При сравнении эффективности их терапии блокато- рами Н2-рецепторов гистамина и омепразолом вы- явлено явное преимущество ИПП в скорости купиро- вания клинических симптомов и явлений воспаления, заживления дефектов слизистой оболочки (даже у больных с гастриномой). Одновременно омепразол значительно усиливал антихеликобактерный эффект антибактериальных средств, входящих в эрадикацион- ные схемы лечения. Биодоступность омепразола со- ставляет 40-60%, связывание с белками плазмы - 95%, максимальная концентрация омепразола в плазме до- стигается через 1-3 ч после приема, а период полужиз- ни равен 0,7 ч. В стандартных схемах лечения язвен- ной болезни двенадцатиперстной кишки омепразол назначают по 40 мг/сут в 2 приема (утро и вечер). При использовании данной дозы препарата в течение 4 нед частота рубцевания язвенного дефекта луковицы две- надцатиперстной кишки составляет около 97%, а язвы желудка - 80-83%. Необходимо отметить, что опыт не- прерывного применения омепразола в течение 10 и более лет у больных гастроэзофагеальной рефлюкс- ной болезнью показал, что никаких значимых измене- ний слизистой оболочки желудка за этот период вре- мени не развивается [5]. Оригинальные препараты и генерики: проблемы выбора Соответственно, к настоящему моменту в России до 90% всех реализованных ИПП составляет омепразол. Омепразол сегодня - молекула №3 по востребованно- сти среди рецептурных препаратов [системные препа- раты для орального применения (IMS Health Russia)]. Это во многом объясняется ценовой доступностью многочисленных генериков омепразола. Стоит отме- тить, что обычно оригинальные препараты стоят до- роже и производятся крупными фармацевтическими компаниями, хотя на российском фармакологическом рынке часто встречаются не только генерики, которые дороже оригинальных препаратов, но и генерики, ко- торые появились на отечественном рынке раньше оригиналов и тоже выпускаются достаточно известны- ми производителями [6]. Для понимания сути проблемы необходимы четкие терминологические понятия. Так, на фармацевтиче- ском рынке присутствуют два вида препаратов - ори- гинальные и воспроизведенные. Согласно статье 4 Фе- дерального закона №61-ФЗ «Об обращении лекарст- венных средств» определены понятия оригинального и воспроизведенного лекарственного препарата [7]: Оригинальное лекарственное средство - лекарствен- ное средство, содержащее впервые полученную фар- мацевтическую субстанцию или новую комбинацию фармацевтических субстанций, эффективность и безопасность которых подтверждены результатами доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов, защищенное патентом на срок до 20 лет. В документах Всемирной организации здравоохра- нения (ВОЗ) применяется термин «innovator pharma- ceutical product» - это продукт, впервые разрешен- ный к применению на основе документа о его каче- стве, безопасности и эффективности. В литературе наиболее часто употребляются термины «оригиналь- ный» препарат или «брендированный» (англ. - inno- vator product, branded product) [6, 8-12]. Воспроизведенное лекарственное средство - ле- карственное средство, содержащее такую же фармацевтическую субстанцию или комбинацию таких же фармацевтических субстанций в такой же лекарст- венной форме, что и оригинальное лекарственное средство, и поступившее в обращение после поступ- ления в обращение оригинального лекарственного средства. В отношении данных препаратов приме- няют термины «генерик» или «дженерик» (англ. - ge- neric product), что в дословном переводе с англий- ского означает «непатентованный». ВОЗ, ввиду раз- ной трактовки термина «генерик» в разных странах, рекомендует использовать термин «мультиисточни- ковые лекарственные препараты» (англ. - multi-so- urce pharmaceutical products) - фармацевтически эк- вивалентные или фармацевтически альтернативные препараты, которые могут быть или не быть терапев- тически эквивалентными. Термин «генерик» возник в 1970-е годы, когда считалось, что препараты-ана- логи надо называть родовым «генерическим» име- нем, в то время как оригинальные препараты имели свое торговое название, для того чтобы отличать оригинальный препарат от препаратов-аналогов. Сейчас это правило не соблюдается, и большинство генериков имеют свое собственное название, что за- трудняет их отличие от оригинальных средств [8, 9, 12]. Генерик может отличаться от оригинального препарата по составу вспомогательных веществ и должен размещаться на рынке после окончания сро- ка действия патентной защиты оригинального пре- парата. Необходимо подчеркнуть, что более низкая стои- мость генериков обусловлена отсутствием необходи- мости проведения трех этапов клинических исследо- ваний, обязательных при регистрации оригинального препарата. В ряде случаев не проводятся рандомизированные клинические исследования; сравнительные клинические исследования с оригиналом; изучение профиля безопасности; многолетние исследования от- даленных последствий терапии. Перед регистрацией генериков проводится только исследование биоэкви- валентности [6]. Соответственно, 80% стоимости оригинального ле- карственного средства составляет стоимость исследо- ваний эффективности и безопасности, а 20% - стои- мость его синтеза. В то же время 50% себестоимости ге- нерика составляет стоимость действующего вещества, 50% - расходы на рекламу и продвижение препарата. Для того чтобы снизить стоимость лекарственных средств, ряд фармацевтических компаний либо изме- няют методы синтеза, либо приобретают наиболее де- шевые действующие вещества. Генерики могут отли- чаться от оригинальных препаратов по технологии производства и степени очистки. Соответственно, ге- нерики далеко не всегда обладают должной биологи- ческой, фармацевтической и терапевтической эквива- лентностью оригинальному препарату в силу исполь- зования некачественных субстанций и вспомогатель- ных веществ, а также малой доступности ряда стран- производителей для контроля в сфере фармацевтиче- ской продукции (Индия, Китай, Пакистан и др.), при- чем поставка субстанций в ряде случаев проходит че- рез большое число посредников, сведения о месте про- изводства не публикуются, и готовый продукт рекла- мируется как произведенный в высокоразвитой стране [2-4, 9]. К сожалению, в нашей стране нет единого реестра, в котором бы сравнивалась эффективность оригиналь- ного препарата и его генериков. В связи с этим в на- стоящее время практикующий врач нередко сталкивается с проблемой недостаточной эффективности гене- рических препаратов. Так, сегодня в стране 1/3 плат- ных рецептов на препараты омепразола выписывает- ся по международному непатентованному названию. Это ведет к тому, что пациент либо полагается на пер- вое предложение аптеки по поводу препарата, либо вы- бирает сам по каким-то одному ему понятным крите- риям из омепразолов разной цены и качества от более чем 20 производителей [2-4, 9]. Данная ситуация является не только медицинской, но и социальной проблемой. В России на долю генери- ков приходится абсолютное большинство препаратов. Так, в Государственном реестре лекарственных средств [13] в 2010 г. было зарегистрировано 19 347 наимено- ваний, из них оригинальные препараты составляли всего 7,5% (1451), генерики - 92,5% (17 896 наименова- ний) [8, 14]. В то же время по результатам общена- ционального исследования потребителей HealthIndex [15], проведенного в IV квартале 2012 г. среди 6605 по- требителей старше 16 лет в 47 городах России установ- лено, что 63% из них не знают, чем отличаются ориги- нальные лекарственные препараты от воспроизведен- ных, 13% считают, что разницы между ними нет, так как у этих препаратов одинаковое действующее веще- ство, 19% отметили, что оригинальные препараты до- роже, 11% - что они чаще являются импортными. Толь- ко каждый 10-й потребитель считал, что оригинальные препараты эффективнее генериков, 27% отдавали предпочтение препаратам отечественного производ- ства, 23% - импортного, 28% считали, что страна про- исхождения не влияет на выбор препарата, а 22% за- труднились с ответом, что может свидетельствовать о несущественном значении для этих лиц этого фактора при покупке препарата [8]. К сожалению, ряд врачей и фармацевтов не имеют четкого представления о различиях между иннова- ционными и генерическими лекарственными препа- ратами. Имеются данные исследований, свидетель- ствующие, что о существовании оригиналов и генери- ков и разнице между ними осведомлены примерно 20% пациентов, более 50% врачей и около 75% фарма- цевтов/провизоров [6]. Примером этой ситуации мо- жет являться социологическое исследование, прове- денное ЦМИ «Фармэксперт» в 2008 г., в котором приня- ли участие 670 врачей (терапевтов и кардиологов) и 150 провизоров в Москве и Иркутске [16]. В результате опроса было установлено, что 83% работников аптек и 78% врачей не смогли объяснить понятие «небренди- рованный генерик», а синонимом термина «иннова- ционный препарат» около 1/3 опрошенных посчитали «новый препарат». Из предложенных вариантов наи- большее предпочтение было отдано такой характери- стике инновационного лекарственного средства: «Это самые современные препараты, которые обеспечи- вают максимальный терапевтический эффект» (80% врачей и 65% провизоров). Большинство врачей (69%) предпочли использовать инновационные препараты в своей практике, объясняя, что это «препараты нового поколения», «они наиболее эффективны и безопасны». В реальной практике 60% кардиологов и 55% терапев- тов выписывают инновационные лекарственные сред- ства, 40 и 45% - генерики из-за высокой стоимости, не- доступности и отсутствия опыта применения иннова- ционных лекарственных средств. Среди провизоров 52% отдали предпочтение инновационным средствам («максимальная эффективность», «безопасность», «факт проведения клинических исследований»), брен- дированные генерики рекомендовали 48% респонден- тов. 57% провизоров считали, что различия между ин- новационными препаратами и генериками суще- ствуют, 32% говорили о цене, а 22% - о быстроте дей- ствия. Врачи и провизоры выписывали и рекомендова- ли брендированные генерики, потому что они «доступны по цене» и «эффективны». Достоинства небренди- рованных генериков врачи в основном связывали с це- новым фактором, считая их при этом низкоэффектив- ными [8]. Соответственно, непосвященному человеку, да и практическому врачу, выбрать лекарственный препа- рат очень сложно: зачастую два препарата с общим на- званием различаются по цене в десятки раз. Причем следует согласиться с мнением, что у пациентов может возникать вопрос: почему врач выписал дорогой, а не дешевый препарат? Крайне неблагоприятными для комплаенса могут являться подозрения о материаль- ной заинтересованности врача и сомнения по поводу его компетенции [6]. Если пациент игнорирует реко- мендации врача и самостоятельно покупает более де- шевый препарат, в частности, омепразол, то в ряде слу- чаев последний не оказывает должного антисекретор- ного эффекта, что приводит к неэффективным эради- кационной терапии, заживлению язвенных дефектов, купированию проявлений гастроэзофагеальной реф- люксной болезни, отсутствию должного эффекта при назначении полиферментных препаратов и т.д. Подоб- ный антирезультат еще больше ухудшает комплаенс или способствует удорожанию стоимости и длитель- ности лечения вследствие назначения резервных схем, увеличения назначаемых доз препаратов и длительно- сти лечения. При этом современные этические нормы и законы требуют адекватного участия пациента и его родствен- ников в выборе способа и метода лечения. Информи- рованное согласие возможно только в том случае, если пациент получает полную информацию о возможных способах лечения в доступной для него форме [17]. Со- ответственно, лечащий врач должен знать и про- информировать пациента о существовании, возможно, более качественного, хотя и, вероятно, более дорогого способа лечения [6]. Характерной иллюстрацией подобной ситуации яв- ляется ретроспективное исследование, проведенное в Неаполе (Италия), в котором оценивались частота и причины замены оригинального ИПП на генерик, а также потенциальная фармакоэкономическая выгода от этого субститута. Результаты данной работы проде- монстрировали, что замена ИПП на генерик повлекла за собой достоверный рост расходов (как прямых, так и косвенных) на лечение в среднем на 61,14 евро в год на человека [18]. Пути решения проблемы Как было показано, существенным доводом в пользу назначения генериков всегда была их меньшая стои- мость по сравнению с оригинальным препаратом. Од- нако, чтобы избежать приема больным малоэффектив- ного, неапробированного, содержащего потенциально токсичные примеси генерика, он должен быть оценен по следующим критериям [9]: Качество генерика вполне удовлетворительно, если лекарственное средство зарегистрировано в странах с развитой контрольно-разрешительной системой, к которым относятся члены PIC-PI C/S - «Конвенции и схемы сотрудничества по фармацевтическим ин- спекциям» (старые члены Евросоюза, США, Япония, Канада, Австралия, Австрия, Швейцария, Норвегия, Венгрия, Чехия, Словакия, Сингапур) [19]. Важно именно место регистрации, а не производства ле- карственного средства. Генерик имеет достойное качество, если компания- производитель доказала терапевтическую эквива- лентность генерика оригинальному препарату в пострегистрационных рандомизированных контро- лируемых исследованиях [10]. По определению ВОЗ, два лекарственных препарата являются терапевтиче- ски эквивалентными, если они фармацевтически эк- Рис. 2. Структура МАПС-таблетки препарата Лосек® МАПС® [2]. Слой энтеросолюбильного покрытия Инертное ядро Слой с активным веществом (омепразол) Таблетки с пленочным Литература Антоненко О.М. Место ингибиторов протонной помпы в профилактике стрессовых повреждений желудочно-кишеч- ного тракта у больных в критических состояниях. Cons. Med. 2009; 1. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Рациональная антисекреторная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Справ. поликлин. врача. 2013; 12: 21-4. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кочетов С.А., Дичева Д.Т. Фармаколо- гические и клинические основы применения ингибиторов протонной помпы. Межведомственная мультидисципли- нарная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию журнала «Медицинский вестник МВД», «Актуаль- ные проблемы гастроэнтерологии», 28 ноября 2012 г., покрытием Покрытые микрогранулы г. Москва. Сборник научных трудов. М., ФКУЗ «ГКГ МВД Рос- сии», 2012; с. 38-45. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибививалентны или являются фармацевтически альтер- нативными и после применения в одной молярной дозе их эффективность и безопасность являются по существу одинаковыми, когда они применяются од- ним путем при условиях, описанных на упаковке (в инструкции) [6, 8, 9]. 3. Должна быть уверенность, что при производстве ге- нерика соблюдаются правила Надлежащей производ- ственной практики (Good Manufacturing Practice - GMP) [20]. Однако, безусловно, существует и другой путь ниве- лирования преимущества генериков за счет более низ- кой цены, по крайней мере, в отношении омепразола. С 2013 г. данное преимущество было нивелировано компанией «АстраЗенека» за счет существенного сни- жения цены на оригинальный препарат омепразола - Лосек®. Таким образом, действительно качественный оригинальный препарат стал намного доступнее паци- ентам. Стоит отметить, что Лосек® выпускается в фор- ме высокотехнологичной таблетки МАПС® (MUPS - multiple unit pellet system). Эта лекарственная форма омепразола запатентована компанией «АстраЗенека» как самостоятельная ввиду ряда структурных особен- ностей. Каждая МАПС-таблетка состоит из множества микрогранул омепразола (~1000), покрытых дополнительной энтеросолюбильной защитной оболочкой (рис. 2). Благодаря данной структуре активно дей- ствующее вещество не подвергается агрессивному воз- действию соляной кислоты, и омепразол высвобожда- ется лишь в щелочной среде двенадцатиперстной киш- ки, что обеспечивает предсказуемый и воспроизводи- мый антисекреторный эффект Лосека. Заключение Таким образом, широкое распространение кислотозависимых заболеваний обусловливает высокую вос- требованность ИПП в ежедневной клинической прак- тике, а также более широкое проведение разных обра- зовательных программ, посвященных данной пробле- ме. Оригинальный препарат омепразола - Лосек® мож- но считать главой семейства омепразолов. Лекарствен- ная форма Лосек® МАПС® обеспечивает надежный ан- тисекреторный эффект в силу содержания множества кислотоустойчивых микрогранул омепразола, опосре- дуя высвобождение активного вещества лишь в щелоч- ной среде двенадцатиперстной кишки. Снижение стои- мости препарата Лосек® МАПС®, безусловно, обеспечи- вает большую доступность оригинального высококаче- ственного препарата для пациентов, что будет способ- ствовать увеличению эффективности лечения, улучше- нию фармакоэкономических показателей, качества жизни, комплаенса у пациентов.

About the authors

A. N Kazyulin

A. A Samsonov

E. E Pavleeva

References

Supplementary files