Printsipy pitaniya bol'nykh, operirovannykh‌‌ po povodu raka zheludka

Full Text

З локачественные новообразования являются од- ной из важнейших медико-социальных проблем современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от онкологи- ческих заболеваний умирают более 7,5 млн человек, что составляет 13% умерших от всех причин. Частота выявления рака желудка составляет 8,6% всех опухолей, в абсолютных цифрах - это 940 тыс. человек [1, 2]. Дан- ный вид опухоли ассоциирован с высоким уровнем смертности и занимает 2-е место по количеству смер- тей от онкологических заболеваний после рака легких. К факторам, способствующим возникновению рака желудка, относят употребление в пищу очень горячих напитков и блюд, а также частое употребление копче- ных, соленых, маринованных продуктов, продуктов с высоким содержанием нитратов (предшественников нитритов), использование в питании маргаринов, со- держащих трансизомеры жирных кислот. К предрас- полагающим факторам относят также инфицирование желудка бактерией Helicobacter pylori, вирусные инфекции [1, 3, 4]. Как известно, единственным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Про- гноз у таких пациентов неблагоприятный, 5-летняя вы- живаемость после тотальной гастрэктомии составляет 17,8-28%, а в некоторых странах достигает 50% [2]; считается, что она зависит от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и от возраста пациента. По данным ряда авторов, у 80% пациентов с раком желудка развивается белково-энергетическая недоста- точность (БЭН), максимальным проявлением которой является синдром анорексии-кахексии, который мо- жет быть непосредственной причиной смерти у 4 из 20 пациентов [5]. Различают два патогенетических механизма, уча- ствующих в развитии БЭН у онкологических больных. Одним из них является снижение потребления пищи вследствие анорексии, дисфагии, извращения вкуса, наличия стенозов на протяжении желудочно-кишеч- ного тракта. Другой механизм заключается в том, что сама по себе опухоль способна высвобождать эндоген- ные трансмиттеры и/или продукты жизнедеятельно- сти опухоли, которые могут привести к синдрому ка- хексии, характеризующемуся снижением массы тела, отрицательным азотистым балансом и чрезмерной утомляемостью [6]. Изменение регуляции аппетита у пациентов с опухо- лью желудка - это следствие влияния центрального эффекта цитокинов или опухолевых пептидов. При синдроме анорексии-кахексии запускается лептин-ци- токиновый механизм: цитокины активируют анорек- сигенные гормоны с одновременной блокировкой орексигенов. Однако увеличение потребления пищи не всегда яв- ляется достаточным средством для борьбы с кахексией [6]. Исследования последних лет показали, что опухоль выделяет определенные биологически активные веще- ства, которые играют важную роль в развитии синдро- ма анорексии-кахексии (липид-мобилизующий фак- тор). Липид-мобилизующий фактор способствует по- тере жировой ткани, увеличению энергетических по- требностей [7]. Потеря скелетной мышечной массы достаточно четко коррелирует с наличием в плазме он- кологического больного протеин-мобилизующего фактора, который способен индуцировать распад про- теинов и ингибировать синтез протеинов избиратель- но в скелетных мышцах [8]. У многих пациентов, успешно перенесших гастрэк- томию, уже в течение 6-12 мес после операции разви- вается или утяжеляется БЭН в связи с недостаточным потреблением пищи, уменьшением объема каждого приема пищи из-за чувства быстрого насыщения или плохого аппетита, тошноты или рвоты после еды, а также вследствие демпинг-синдрома или ускорения кишечного транзита и мальабсорбции [9]. Одним из важнейших осложнений гастрэктомии яв- ляются недостаточное усвоение и снижение в сыво- ротке крови уровня железа и витамина B12, что приво- дит к развитию анемии. Снижение/отсутствие секре- торной активности желудка приводит к нарушению механизма всасывания железа и витамина B12. Для аб- сорбции в проксимальном отделе тонкого кишечника железу требуется кислая среда для образования раство- римых комплексов. У всех пациентов после гастрэктомии/резекции обя- зательно необходимо контролировать уровень глюко- зы, железа, цианокобаламина (витамин B12) в сыворот- ке крови с целью оценки риска развития алиментарно- зависимых заболеваний. Современные диагностические технологии, позво- ляющие оценить обеспеченность организма разными макро- и микронутриентами, определить показатели компонентного состава тела, исследовать биохимиче- ские маркеры пищевого и метаболического статуса (показатели обмена белков, жиров, углеводов, витами- нов, минеральных веществ и микроэлементов), долж- ны применяться у пациентов после гастрэктомии/ре- зекции желудка с целью адекватной коррекции мета- болических нарушений и оптимизации лечебно-про- филактических мероприятий. Показания к нутритивной поддержке Все больные, оперированные по поводу рака пище- вода, желудка, в послеоперационном периоде нуж- даются в нутритивной поддержке (НП), задачей кото- рой является поддержание статуса питания пациентов с помощью адекватной диетотерапии и специализиро- ванного энтерального питания. Показаниями к НП яв- ляются: прогрессирующая потеря массы тела (10% и более за 1 мес; 20% и более за 3 мес); снижение индекса массы тела до 19 кг/м2 и менее; дефицит массы тела (<90% от нормативных значе- ний); гипопротеинемия и гипоальбуминемия (общий бе- лок <60 г/л; альбумин <30 г/л); проявления гиперкатаболизма (повышение экскре- ции азота с мочой); возрастание потребности в энергии и нутриентах при синдроме гиперметаболизма; осложнения после хирургического вмешательства (сужение пищевода, острый панкреатит и др.); сопутствующие заболевания (эрозивно-язвенные по- ражения пищевода и зоны анастомоза, желчнокаменная болезнь, наличие расстройств опорожнения ки- шечника и др.) Принципы лечебного рациона после гастрэктомии Лечебное питание, построенное на основе совре- менных принципов оптимального питания, должно применяться на всех этапах лечения онкологических больных. Основная его задача - удовлетворение энер- гетических и пластических потребностей организма пациента в условиях повышенного риска развития не- достаточности питания, БЭН и в период применения агрессивных методов противоопухолевой терапии. При построении лечебного рациона для пациентов, перенесших гастрэктомию, требуется длительное со- блюдение диетического режима, всегда следует обес- печивать достаточное поступление белков, жиров, уг- леводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидко- сти. Лечебное питание следует рассматривать с пози- ции синергического действия всех компонентов дие- тического рациона, направленного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма. Развитие БЭН, сопровождающейся высокой скоро- стью обменных процессов, потерей тощей и жировой массы тела, истощением энергетических и пластиче- ских запасов организма, требует увеличения общей калорийности рациона до 3100-3600 ккал в день, при этом потребность в энергии определяется индивиду- ально в соответствии с задачами НП больных. Энерге- тическая ценность рациона питания пациентов после гастрэктомии, течение заболевания которых характе- ризуется нормальной интенсивностью метаболизма и стабильной массой тела, должна соответствовать фи- зиологическим потребностям в энергии с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2200-2400 ккал в день. По мнению ряда авторов, опти- мальным является ежедневное поступление энергии, составляющее 25-35 ккал/кг, с обеспечением адекват- ной сбалансированности диеты по витаминному, мак- ро- и микроэлементному составу. Один из основных принципов лечебного питания больных после гастрэктомии - это обеспечение в дие- те адекватного количества белка, усиленный расход которого наблюдается при прогрессировании явле- ний гиперметаболизма и гиперкатаболизма у больных с той или иной степенью БЭН. Уровень потребления белка определяется индивидуально, с учетом данных, полученных при оценке суточной потери азота с мо- чой. При прогрессирующем похудении и недостаточ- ной калорийности питания всегда происходят уси- ленный расход белка и нарастание симптомов БЭН, в связи с чем содержание белка в диете повышается до 2 г на 1 кг идеальной массы тела и составляет в сред- нем 120-140 г/сут. Введение повышенного количества полноценного белка с обеспечением достаточной энергетической ценности рациона способствует уменьшению белкового дефицита и поддержанию азотистого равновесия в организме. При нормальной интенсивности метаболических процессов и сохра- нении азотистого равновесия в диете обеспечивается содержание белка, составляющее в среднем 15% от энергетической ценности рациона или 80-90 г в день. В диете больных после гастрэктомии в зависимости от интенсивности метаболических процессов, выра- женности БЭН, сопутствующих заболеваний рекомен- дуется ограниченное количество жира за счет умень- шения свободного жира до 80-90 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры - рас- тительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое и др.), содержащие преимущественно полиненасыщен- ные жирные кислоты семейства омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрия, палтус, мойва и др.) обеспечивает обогащение диеты полиненасыщенными жирными кислотами омега-3, играющими важную роль в метаболических процессах и снижении риска развития сопутствующих сердечно-сосудистых забо- леваний. Количество углеводов в рационе питания он- кологических больных должно быть в пределах фи- зиологической нормы (300-450 г в день) с преимуще- ственным содержанием сложных медленно всасываю- щихся углеводов и контролируемым включением бы- стро всасываемых рафинированных сахаров. Наряду с этим в диете необходимо обеспечивать адекватное со- держание растворимых и нерастворимых пищевых во- локон, обладающих многосторонним действием на организм больного. Рекомендации относительно рез- кого ограничения или исключения из диеты источни- ков простых и сложных углеводов с целью уменьшения поступления энергии в виде глюкозы в клетки опухоли являются необоснованными, учитывая, что неадекват- ность углеводного состава диеты приводит к актива- ции процессов глюконеогенеза, усилению катаболиз- ма белков и жиров, прогрессированию БЭН, возникно- вению гипогликемических состояний. У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом количество угле- водов в диете уменьшается главным образом за счет ограничения или исключения быстро всасываемых ра- финированных сахаров (сахар, мед, варенье, сиропы), ухудшающих показатели гликемического контроля. Преимущественными источниками углеводов в дие- те больных после гастрэктомии/резекции желудка яв- ляются растительные продукты - зерновые, крупы, овощи, фрукты. При построении лечебных рационов для пациентов после гастрэктомии необходимо учитывать адекват- ную обеспеченность организма микронутриентами (витамины, макро- и микроэлементы), особенно при развитии БЭН, применении лучевой и химиотерапии и др. Большинству больных нет необходимости ограничи- вать прием жидкости. При отсутствии отеков и сопут- ствующих заболеваний почек с нарушением выдели- тельной функции целесообразно увеличить потребле- ние жидкости до 1,5-2 л в день, преимущественно воды в промежутках между приемами пищи. Необходимо увеличить потребление жидкости (разбавленные водой соки, компоты, чай) во время курсов химиотерапии, осложненных дегидратацией, диарей и рвотой. При отеках, выпотах в плевральную или брюшную полость количество потребляемой жидкости должно быть уменьшено, однако резкое ограничение жидкости мо- жет затруднять выведение из организма продуктов азо- тистого обмена, вызывать слабость и общее ухудшение самочувствия. Важное значение имеют рациональная кулинарная обработка и соблюдение правильного режима пита- ния. Особенностями кулинарной обработки является использование в качестве основных видов тепловой обработки: отваривания, запекания и тушения. У боль- ных, перенесших гастрэктомию, обязательно должны соблюдаться принципы химического щажения, осо- бенно в течение первых лет после операции и прежде всего в случаях, когда у больных выявлены эрозивно- язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и области эзофагоеюноанастомоза. Наиболее важные принципы: дробность приема пищи (6-7 раз в сутки), уменьшение объема каждого приема пищи до 250-300 г и обязательное предварительное механиче- ское измельчение пищи (вся пища рекомендуется в протертом, гомогенизированном виде, особенно в первый год после операции). Основными требованиями к лечебному питанию больных после гастрэктомии/резекции желудка яв- ляются: индивидуализация лечебного питания с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и мета- болического статуса; дифференцированное применение диетического питания на всех этапах лечения (стационарное, са- наторное, амбулаторное) в зависимости от выра- женности нарушений пищевого статуса, степени тя- жести БЭН, проводимой противоопухолевой тера- пии (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развития побочных эффектов и осложнений, нали- чия сопутствующей патологии; обеспечение полноценного и разнообразного пита- ния с введением достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, пищевых волокон и жидкости; оптимизация химического состава и энергетиче- ской ценности диеты за счет включения в рацион диетических, специализированных и функциональ- ных пищевых продуктов; максимальное удовлетворение вкуса больных и улучшение вкусовых качеств пищи; рациональная кулинарная обработка и дробный ре- жим питания. Варианты диетических рационов В зависимости от степени тяжести БЭН, проводимой противоопухолевой терапии, развития побочных эф- фектов и осложнений, наличия сопутствующих забо- леваний выделяется несколько вариантов диетических рационов, применяемых у онкологических больных. Первый вариант: назначается пациентам с нор- мальной массой тела, при отсутствии выраженных на- рушений пищевого и метаболического статуса. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и угле- водов. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал. Этот вариант диеты соответствует основному вари- анту стандартной диеты в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федера- ции №330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенство- ванию лечебного питания в лечебно-профилактиче- ских учреждениях Российской Федерации». Второй вариант: назначается пациентам с БЭН, выраженным дефицитом массы тела, истощением ор- ганизма, после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта с учетом характера осложнений, возникших после операции, лучевой и химиотерапии. Диета с механическим щажением (протертая) высококалорийная и повышенным содер- жанием белка (120-140 г), физиологическим количе- ством жира и сложных углеводов, ограничением лег- коусвояемых сахаров. Энергетическая ценность 3000-3200 ккал. С целью оптимизации рационов оперированных больных и уменьшения нагрузки на систему пищева- рения прежде всего в ранние сроки после операции, когда больные не могут потреблять количество пищи, достаточное для обеспечения энерготрат организма, необходимо включать в питание пациентов специали- зированные стандартные смеси для энтерального пи- тания. Актуальность включения энтерального питания в стандарты оказания медицинской помощи при разных заболеваниях и патологических состояниях обуслов- лена тем, что оно является наиболее физиологичным, наименее инвазивным и более дешевым по сравнению с парентеральным. У больных после гастрэктомии/резекции желудка ре- комендуется использовать изокалорийные (1 ккал/мл) или гиперкалорийные (1,5 ккал/мл) смеси в ранние сроки после операции, которые содержат все необхо- димые макро- и микронутриенты. В первые месяцы после операции целесообразно использовать полуэле- ментные смеси, а после стабилизации состояния и мас- сы тела - стандартные смеси. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 8 При назначении диетотерапии больным после гастрэктомии должна соблюдаться метаболически обоснованная этапность ее проведения. Методика дие- тотерапии с использованием смесей для энтерального питания в зависимости от состояния больных, сроков после операции и данных изучения пищевого статуса пациентов заключалась в следующем: В первые месяцы после операции или при декомпен- сации состояния больных (гипопротеинемия, гипо- альбуминемия, анемия смешанного генеза, электро- литные нарушения, значительная (более 10%) потеря массы тела, снижение аппетита, отеки и др.), когда больные не могут адаптироваться к новому состоя- нию системы пищеварения, съедать рацион в пол- ном объеме из-за диспептических явлений, болей или дискомфорта в животе после еды, отсутствия ап- петита, им назначается смешанное парентерально- энтеральное питание. Пациентам вводятся растворы смесей аминокислот, альбумина, глюкозо-электро- литная смесь. После стабилизации состояния парен- теральное питание заменяется введением в рацион полуэлементных смесей в виде коктейля, заменяю- щих 2-3 приема пищи, в количестве, нормализую- щем состав белковой части рациона и его энергети- ческую ценность в соответствии с данными, полу- ченными при обследовании больных. По мере улучшения состояния пациентов в более от- даленные сроки после операции, при достижении субкомпенсации процессов пищеварения, улучшения аппетита и увеличения потребления блюд основного рациона прием смесей уменьшается до 1-2 раз в день в количестве, обеспечивающем до 500 ккал в сутки на длительный срок. Персонифицированное диетическое питание, моди- фицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических на- рушений и т.п., является мощным фактором стабилиза- ции и даже увеличения массы тела у больных после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода по поводу рака. Лечебное питание следует рассматривать с пози- ции синергического действия всех компонентов дие- тического рациона, направленных на коррекцию на- рушений пищевого статуса и нормализацию биохими- ческих показателей. Пациенты после гастрэктомии/резекции желудка нуждаются в индивидуальном подходе при составле- нии диетотерапии с целью повышения приверженно- сти терапии. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на ис- пользовании современных методов диагностики нару- шений пищевого статуса и оценки риска развития али- ментарно-зависимых заболеваний, позволит оптими- зировать лечебное питание больных, перенесших ра- дикальные операции по поводу рака желудка. Таким образом, следует учитывать, что у значитель- ной части пациентов в результате неадекватности дие- тического питания, нарушений пищевого статуса, свя- занных с алиментарным дисбалансом, влияния опухо- левого процесса на пищевой статус, применения раз- ных методов противоопухолевой терапии может про- грессировать БЭН и оказывать негативное влияние на эффективность лечебных мероприятий. Вынужденное голодание пациентов в условиях стресса после опера- тивных вмешательств - это более медленное выздо- ровление, угроза развития разных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение и реабилитацию, а также более высокая летальность. Результаты клинических иссле- дований и собственный опыт показывают эффектив- ность и необходимость использования НП у больных, перенесших гастрэктомию/резекцию желудка по по- воду рака [10]. НП - это научно обоснованная система диагностических и лечебных мероприятий, которые направлены на выявление и коррекцию нарушений пищевого статуса пациентов с использованием парен- терального и энтерального питания. Целью НП яв- ляются обеспечение организма пластическими веще- ствами (белки) и энергией (углеводы и жиры), сохра- нение активной клеточной массы, восстановление массы тела, коррекция метаболических (катаболиче- ских) расстройств. При проведении НП важно соблю- дать следующие принципы: 1) своевременное начало (при появлении признаков недостаточности питания или риска ее развития); 2) адекватность потребностям больного (наличие суточной нормы всех необходи- мых компонентов); 3) оптимальные сроки проведения (до восстановления метаболических, антропометриче- ских и иммунологических параметров статуса пита- ния) [11]. НП должна стать одним из компонентов ком- плексного лечения пациентов. Степень недостаточно- сти питания должна фигурировать в описании объ- ективного статуса больного и является дополнитель- ным показателем адекватности лечения. Таким образом, на современном уровне развития ме- дицины, имеющей возможности дифференцирован- ной нутритивно-метаболической терапии, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на пищево- де и желудке при онкологических заболеваниях, долж- ны быть обеспечены всеми необходимыми пищевыми веществами с помощью хорошо известных специ- альных методов в соответствии с международными стандартами.

About the authors

A. L Khomichuk

V. I Pilipenko

A. K Shakhovskaya

References

Supplementary files