Bronkhoobstruktivnyy sindrom u bol'nykh‌‌s gastroezofageal'noy reflyuksnoy bolezn'yu: vnepishchevodnoe proyavlenie zabolevaniya ili bronkhial'naya astma?

Full Text

Г астроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) развивается при повторяющемся забросе в пище- вод желудочного и/или дуоденального содержи- мого, что сопровождается воспалительными измене- ниями слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и появлением типичных клинических симп- томов. Факторами, предрасполагающими к появлению патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), являются: нарушения барьерной функции нижнего пищевод- ного сфинктера (НПС), в том числе при наличии гры- жи пищеводного отверстия диафрагмы; снижение давления в НПС или учащение его спон- танных расслаблений (в норме преходящие расслаб- ления НПС способствуют освобождению желудка от воздуха, проглоченного во время еды). Классификация, предложенная Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Бангкоке (2002 г.), разде- лила понятия «эрозивная ГЭРБ», при которой реф- люкс-эзофагит сопровождается эрозивно-язвенным поражением СО пищевода, и «неэрозивная рефлюкс- ная болезнь» (НЭРБ), при которой имеют место толь- ко катаральные изменения либо эндоскопические проявления полностью отсутствуют. Одним из реше- ний Всемирного конгресса в Монреале (2005 г.) было уточнение обсуждавшегося ранее вопроса о разделе- нии проявлений заболевания на пищеводные и внепи- щеводные синдромы. К первым относят типичные рефлюксные симптомы (изжога, регургитация, от- рыжка, дисфагия, одинофагия и др.), рефлюксную боль в грудной клетке и состояния с органическим по- ражением пищевода (рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарци- нома пищевода). Внепищеводные проявления подраз- деляются на синдромы, связь которых с ГЭРБ досто- верно установлена (кашель, ларингит, бронхиальная астма - БА, эрозии зубной эмали), и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит) [48]. Именно внепищеводная симптоматика все больше привлекает внимание врачей в последние годы, по- скольку она нередко доминирует в клинической карти- не ГЭРБ, затрудняет ее диагностику, приводит к ошиб- кам в терапии и, следовательно, негативно сказывается на качестве жизни пациентов и прогнозе заболевания. Респираторная симптоматика на фоне ГЭРБ часто встречается в клинической практике, при этом наи- большее значение имеют кашель и бронхоспастиче- ский синдром [2, 4, 24, 37, 49]. С другой стороны, уста- новлена высокая распространенность ГЭР среди боль- ных БА, а также приводятся убедительные данные о взаимном влиянии этих патологических состояний друг на друга [1, 2, 4]. Клиническая взаимосвязь ГЭРБ и БА Серьезное изучение взаимосвязи между патологией верхнего отдела пищеварительного тракта и наруше- ниями со стороны бронхолегочной системы началось в последние 30-35 лет. Это стало возможным после широкого внедрения в клиническую практику метода 24-часовой рН-метрии, позволяющей достоверно ре- гистрировать и количественно описывать кислые ГЭР и щелочные дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы. Было установлено, что заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, приводящий к снижению в его просвете рН, может служить причиной разных вне- пищеводных симптомов, в том числе связанных с по- ражением органов дыхания. C.Ruhl и J.Everhart выпол- нили крупное когортное популяционное исследова- ние, наблюдая за больными с ГЭРБ (более 8500 чело- век) в течение 20 лет. Было показано, что даже у тех па- циентов, у которых в начале исследования не была ди- агностирована бронхолегочная патология, к концу пе- риода наблюдения значительно увеличился риск гос- питализации из-за разного рода заболеваний органов дыхания [38]. В исследовании H.El-Serag и соавт. на большом клиническом материале (1366 больных) бы- ло установлено, что у пациентов с эрозивным эзофаги- том и стриктурой пищевода риск развития БА и хрони- ческой обструктивной болезни легких почти в 2 раза выше, чем у лиц без поражения пищевода [16]. Эпидемиологические исследования определили, что частота встречаемости классических симптомов ГЭРБ (изжога, кислая отрыжка, регургитация, боль в эпига- стрии и дисфагия) значительно выше среди больных БА, чем в общей популяции [8, 18, 24, 37, 49]. По раз- ным оценкам, распространенность симптомов ГЭР среди больных БА составляет от 33 до 87,3% [2, 24, 37]. В частности, S.Harding и соавт. выявили клинические симптомы ГЭР у 164 (82%) из 199 больных БА [22]. По- мимо этого, была отмечена высокая частота сочета- ния ГЭР с кашлем (90,5%) и другими респираторными симптомами (78,8%), которые считали совпадающими с рефлюксом, если значение рН в пищеводе ниже 4 от- мечалось одновременно с респираторным событием или за 5 мин до его начала. G.Gatto и соавт. выявили зависимость тяжести тече- ния БА от выраженности рефлюксов: частые симптомы ГЭР наблюдались у 70, 46 и 30% больных БА соответ- ственно тяжелого, среднетяжелого и легкого течения [19]. Горизонтальное положение тела и прием пищи бы- ли ассоциированы с учащением и утяжелением симп- томов астмы. В течение 6 мес перед исследованием 27% пациентов принимали антисекреторные препараты, а при тяжелом течении БА таких больных было 68%. При анализе данных рН-метрии у больных БА было выявлено более длительное воздействие кислого со- держимого желудка на СО пищевода, в том числе и в ночное время, по сравнению с группой контроля [43]. Приведенные данные позволяют рассматривать ГЭР в качестве дополнительного негативного фактора, влияющего на тяжесть течения БА. С другой стороны, лечение ГЭРБ может приводить к улучшению контроля над астмой, сопоставимому с усилением базисной те- рапии (увеличением дозы ингаляционных глюкокор- тикостероидов) [6, 25]. Было также установлено, что па- тологические ГЭР и рефлюкс-эзофагит у больных БА чаще выявляются в фазу обострения заболевания. С.И.Эрдес и А.В.Новикова, обследуя страдающих БА де- тей, выявили признаки эзофагита в фазу ремиссии, во время приступа и в периоде после приступа соответ- ственно в 24, 35,6 и 33,3% случаев [9]. Кроме того, было установлено, что частота выявляемых эпизодов ГЭР на- прямую зависит от длительности течения астмы [1]. Есть данные, что у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ имеется взаимное отягощение этих патологических состояний [1, 7], в том числе ГЭР способствуют разви- тию плохо контролируемой БА [11, 25]. Однако при этом важно отметить, что почти в 1/3 случаев у боль- ных БА имеют место «немые рефлюксы», которые ре- гистрируются с помощью инструментальных методов, но при этом никак не ощущаются пациентами субъек- тивно [39]. Это создает дополнительные трудности в диагностике ГЭРБ у больных БА и свидетельствует о не- обходимости тщательного обследования у данной ка- тегории пациентов верхних отделов пищеваритель- ной системы. Патогенетические аспекты сопряженности ГЭРБ и БА имеют две стороны: механизмы, предрасполагаю- щие к развитию БА на фоне ГЭРБ, и механизмы, спо- собствующие развитию ГЭРБ у больных БА. Патогенетические механизмы развития БА на фоне ГЭРБ Выделяют два основных патогенетических аспекта влияния ГЭРБ на симптомы и течение БА: рефлектор- ный механизм, опосредуемый ветвями блуждающего нерва, и микроаспирация рефлюксата в дыхательные пути - ДП (рис. 1). Рефлекторный механизм Пищевод и бронхиальное дерево развиваются из одного зародышевого листа (энтодермы), имеют сход- ную иннервацию разными ветвями блуждающего нер- ва и, соответственно, для них характерна определен- ная согласованность функций. Поэтому раздражение СО пищевода кислым желудочным содержимым при ГЭР способно вызывать спазм гладкой мускулатуры ДП, опосредованный через n. vagus. При воздействии кис- лоты на дистальные отделы пищевода афферентные нервные импульсы по ветвям блуждающего нерва на- правляются в центральную нервную систему (в область ствола мозга), а оттуда по эфферентным путям возвра- Рис. 1. Схема патогенеза респираторных проявлений при ГЭРБ. ГЭР щаются не только к пищеводу, но могут поступать и в другие органы, имеющие парасимпатическую иннер- вацию, в том числе в бронхи. Рефлекторная теория бронхоспазма была подтвер- ждена во многих клинических исследованиях. L.Mans- field и соавт. проводили перфузию пищевода соляной кислотой (HCl) пациентам, страдавшим БА и реф- люкс-эзофагитом, что вызывало возрастание легоч- ного сопротивления и быстрое его снижение после стихания симптомов рефлюкса [31]. Во многих дру- гих исследованиях были продемонстрированы уве- личение бронхиального сопротивления, повышение степени реактивности бронхов (по результатам инга- ляционного теста с метахолином) [49] и развитие бронхоконстрикции после воздействия кислоты на СО пищевода. Значительно реже выявлялось наруше- ние спирометрических показателей: объема форси- рованного выдоха за 1-ю секунду, пиковой скорости выдоха (ПСВ), жизненной емкости легких, форсиро- ванной жизненной емкости легких, максимальных объемных скоростей (МОС) на уровнях 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких - МОС25, МОС50, МОС75 и др. [39]. В значительно меньшем числе работ при выполнении кислотной перфузии пищевода [17] либо при рН- метрической регистрации спонтанных кислотных рефлюксов [14] у больных БА не было выявлено дина- мики респираторных симптомов, показателей пик- флоуметрии (ПФМ) или потребности в бронхолитиках. По мнению Р.И.Плешко и соавт., ведущей причиной обструктивных нарушений у больных с патологиче- скими ГЭР могут быть обтурирующие слизистые проб- ки, образующиеся за счет гиперпродукции бокаловид- ными клетками бронхиального эпителия вязкого сек- рета [7]. Поскольку процесс образования слизи в брон- хах стимулируется парасимпатическим отделом веге- тативной нервной системы, то данный феномен (как и повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, о ко- тором шла речь ранее) может быть следствием опосре- дуемой вагусом рефлекторной реакции, запускаемой раздражением СО пищевода желудочным рефлюкса- том. Поскольку частота ГЭР возрастает в ночное время, а образующаяся бронхиальная слизь воздействует на ирритантные рецепторы ДП, то это способно объ- яснить преобладание ночных приступов кашля и диспноэ у больных ГЭРБ-индуцированной БА. Таким образом, триггерная роль ГЭР в развитии приступов удушья заключается в том, что при раздра- жении окончаний блуждающего нерва в нижней тре- ти пищевода желудочным соком индуцируется брон- хоконстрикция и/или гиперсекреция слизи. Этот рефлекторный механизм рассматривается как один из основных патогенетических аспектов сопряжен- ности ГЭРБ и БА. Механизм микроаспирации Впервые случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого в бронхи, был описан C.Mendelsohn в 1946 г. [33]. В дальнейшем в опытах на кошках было продемонстрировано, что поступление HCl в трахею вызывает увеличение легочного сопро- тивления в 4,65 раза, тогда как орошение ею пищевода Дистальные рефлюксы Рефлекторная реакция (через n. vagus) Респираторные симптомы Проксимальные рефлюксы Микроаспирация повышает данный показатель только в 1,5 раза. Это свидетельствует о том, что микроаспирация HCl яв- ляется более сильным фактором бронхоспазма, ассо- циированного с ГЭРБ, чем просто кислотное раздра- жение пищевода [47]. При одновременном выполне- нии рН-метрии трахеи и пищевода с параллельным проведением ПФМ у больных БА, ассоциированной с ГЭРБ, было показано, что снижение рН в трахее с 7,1 до 4,1 сопровождается одновременным снижением ПСВ более чем на 20% (84±16 л/мин). В случаях ГЭР без при- знаков аспирации уровень падения ПСВ отличается на порядок (8±4 л/мин) [26]. Таким образом, связь микро- аспирации HCl со стимуляцией рефлексогенных зон СО бронхов также вполне определенно доказана. В реальной жизни, по-видимому, действуют и тот и другой указанные механизмы, обусловливающие взаи- мосвязь ГЭРБ и БА. Патогенетические механизмы развития ГЭРБ на фоне БА Распространенность БА в общей популяции в зави- симости от географической зоны и возраста обследуе- мых пациентов составляет от 4 до 10% [5, 6]. Больные БА обладают рядом клинических особенностей, кото- рые способны вызывать развитие ГЭР (рис. 2), в том числе: Парасимпатикотония. Повышенный тонус блуж- дающего нерва определяет гиперхолинергический ответ на неспецифические стимулы многих систем организма, в том числе стимулирует секрецию HCl [30]. Кашель может запускать рефлекторный механизм расслабления НПС (не только ГЭР являются причи- ной рефлекторного кашля, но и, наоборот, кашель вызывает рефлекторный рефлюкс) [40]. Любое изменение градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью влияет на тонус НПС [34]. С одной стороны, на фоне экспи- раторного диспноэ имеет место увеличение внутри- грудного давления (ВГД). С другой стороны, кашель, помимо упомянутого ранее рефлекторного влияния, повышая давление в брюшной полости, механиче- ским путем усиливает относительную недостаточ- ность НПС. Поэтому обструкция ДП является тригге- ром преходящих расслаблений НПС с возрастанием количества и длительности эпизодов ГЭР [30, 41, 50]. Смещение ножек диафрагмы, участвующих в формировании пищеводно-желудочного барьера, обусловлено легочной гиперинфляцией - ЛГИ (син- дромом гипервоздушности легких) и повышением ВГД, которые характерны для бронхообструктивных заболеваний [34]. Дисфункция ножек диафрагмы наиболее выражена при значительном напряжении дыхательной мускулатуры во время приступа удушья [41] и является одной из важнейших причин триггер- ного воздействия обструкции ДП в отношении пре- ходящих расслаблений НПС. Принимая во внимание указанные механизмы, пред- ставляется закономерным, что провоцируемый ингаляцией метахолина бронхоспазм усиливает расслабле- ние НПС и количество эпизодов ГЭР [50]. Нарушение бронхиальной проходимости у больных БА значитель- но увеличивает число преходящих расслаблений НПС и связанных с ними эпизодов ГЭР, при этом купирова- ние обструктивных нарушений ингаляционным введе- нием сальбутамола снижает количество преходящих расслаблений НПС до уровня, близкого к исходному, и препятствует дальнейшему возникновению ГЭР [41]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), являясь еще одним важным фактором риска ГЭР, встречается у больных БА значительно чаще, чем в общей популяции. Вероятно, это обусловлено по- вышением внутрибрюшного давления (ВБД) во вре- мя упорного кашля и экспираторного диспноэ при астматических приступах. В частности, E.Mays и со- авт. выявили наличие ГПОД у 64% больных БА и 19% пациентов в группе контроля [32]. S.Sontag и соавт. диагностировали ГПОД у 58% лиц, страдающих БА [45]. В работе R.Carmona-Sanchez и соавт. наличие ГПОД было установлено у 62% астматиков и 34% па- циентов без БА (р=0,02) [10]. В других исследованиях было показано, что при наличии ГПОД у пациентов с БА после преходящего расслабления НПС развивают- ся эпизоды ГЭР [34, 41]. При изучении факторов образа жизни, предрас- полагающих к развитию ГЭРБ, S.Sontag и соавт. было отмечено, что у 60% астматиков и 44% пациентов группы контроля, принимавших пищу непосред- ственно перед отходом ко сну, имели место ночные пробуждения вследствие развития симптомов ГЭР [44]. Известно также, что ожирение с индексом массы тела более 30 способствует развитию как ГПОД, так и патологических ГЭР [3], однако каких-либо попыток оценить значимость этого фактора именно в отно- шении больных БА не предпринималось. Среди причин развития ГЭР у больных БА необходи- мо учитывать и возможную роль лекарственных средств, используемых в терапии этого заболевания. Есть данные, что все три класса бронходилататоров (b2-агонисты, антихолинергические препараты и производные теофиллина) способны усиливать ГЭР за счет их нежелательного расслабляющего воздей- ствия на НПС [12, 13, 15]. В проспективном рандоми- зированном двойном слепом плацебо-контролируе- мом перекрестном исследовании M.Crowell и соавт. оценивалось влияние ингаляционного b2-агониста альбутерола на показатели пищеводной манометрии, Рис. 2. Механизмы ГЭР при кашле и БА. Кашель Бронхоконстрикция БА ЛГИ, ВГД и утомление дыхательной мускулатуры Смещение и дисфункция ножек ВБД градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью Бронхолитики: b-агонисты М-холинолитики теофиллины Парасимпатикотония диафрагмы ГПОД тонуса и относительная недостаточность НПС секреции HCl ГЭР и было показано дозозависимое снижение давления НПС, приводящее к развитию симптомов ГЭР [12]. S.Harding и соавт. продемонстрировали, что теофил- лин способствует развитию ГЭР, не только снижая давление НПС, но и усиливая желудочную секрецию HCl [21]. В то же время другие исследователи не уста- новили взаимосвязи ГЭР с использованием бронхо- литиков [18, 24, 43]. Таким образом, существующие в настоящее время данные клинических и экспериментальных исследова- ний, бесспорно, указывают на наличие патогенетиче- ской взаимосвязи между расстройствами пищевари- тельной и бронхолегочной систем и на взаимно отяго- щающий эффект БА и ГЭРБ. Особенности диагностики ГЭРБ у больных БА В диагностике ГЭРБ у больных БА используют обще- принятые методы. Уже на стадии расспроса жалоб и анамнеза можно выявить факторы, повышающие веро- ятность участия ГЭР в развитии или отягощении симптомов астмы [8]: начало БА во второй половине жизни; совпадение по времени респираторных симптомов (затрудненного дыхания, кашля или хрипов в лег- ких) с изжогой, кислой отрыжкой и другими про- явлениями рефлюкса; усиление респираторных симптомов: по ночам и в положении лежа; после еды (особенно жирной, сладкой, острой, кис- лой, пряной пищи, газированных напитков, алко- голя, крепкого чая или кофе); во время или после подъема тяжестей, физической нагрузки, особенно при работе с наклоном тела вперед; при ношении тесной одежды, корсетов, бандажей. «Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ являются эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и 24-часовая рН- метрия (или более современная рН-импедансометрия). Однако возможности использования этих высоко- информативных методик часто могут быть ограниче- ны у больных БА в силу целого ряда причин: наличие бронхиальной обструкции, особенно при высокой степени дыхательной недостаточности, об- условливает плохую переносимость инвазивных ис- следовательских процедур; аллергические реакции на местные анестетики; сопутствующая патология ЛОР-органов (аллергиче- ский ринит, полипозная риносинусопатия и др.). Следует также учитывать, что обнаружение эрозивного эзофагита по данным ЭГДС или патологических ГЭР при выполнении 24-часовой рН-метрии пищевода еще не доказывает их причинную роль в развитии рес- пираторной симптоматики, но свидетельствует лишь об ассоциации этих клинических проявлений. Кроме того, положительные данные рН-метрии не всегда яв- ляются предикторами хорошего ответа на антисекре- торную терапию внепищеводных проявлений заболе- вания [35]. Вместе с тем уменьшение выраженности кашля, диспноэ и других проявлений заболевания в от- вет на мощную антирефлюксную и антисекреторную терапию с высокой долей вероятности может служить указанием на патогенетическую роль ГЭРБ в возникно- вении бронхообструктивного синдрома у таких боль- ных и помогает определиться с выбором оптимальной тактики лечения. Поэтому пробный курс терапии ин- гибиторами протонной помпы (ИПП) является про- стым, доступным, относительно недорогим и при этом весьма эффективным инструментом диагностики ex juvantibus ГЭРБ и обусловленных этим заболевани- ем поражений органов дыхания. В соответствии с международными рекомендациями пробное лечение ИПП выполняется с использованием высоких суточных дозировок препаратов (омепразол 60-80 мг/сут, или лансопразол 60-90 мг/сут, или пан- топразол 40-60 мг/сут, или рабепразол 40 мг/сут, или эзомепразол 40 мг/сут). Длительность пробного лечеб- ного курса при респираторных проявлениях ГЭРБ должна быть не менее 2-3 мес. Если симптоматика ку- пируется, то дозировку препарата постепенно сни- жают до определения минимальной поддерживающей дозы, на фоне которой сохраняется ремиссия. Влияние терапии ГЭРБ на течение БА Выявление высокой распространенности ГЭР среди больных БА, установление возможных механизмов взаимосвязи между БА и ГЭРБ определяют научный ин- терес к анализу влияния терапии ГЭРБ на течение аст- мы, в том числе на выраженность клинических симп- томов, потребность в бронхорасширяющей терапии, объективные показатели функции легких. Во многих работах было отмечено положительное влияние консервативной терапии ГЭРБ на симптомы БА (хрипы в легких, затруднение дыхания, кашель, выделе- ние мокроты, потребность в симптоматической бронхо- расширяющей терапии и др.), в том числе при ночных проявлениях заболевания [23, 24, 28], а также на результа- ты ПФМ [28]. Вместе с тем улучшение спирометрических показателей, как правило, регистрируется у ограничен- ного числа пациентов [27, 29] либо не выявляется вовсе [23, 28, 46]. На сегодняшний день существует несколько объяснений этого парадокса. В их числе: использование относительно низких дозировок ИПП, недостаточных для подавления кислотообра- зования [36]; малые сроки терапевтического воздействия на па- циентов: от 7 дней до 8 нед, максимум до 6 мес [29]; предположение, что кислотная перфузия пищевода (а в реальной жизни - ГЭР) приводит к появлению дыхательных расстройств, включая усиление одыш- ки (оценивалась по шкале Борга), за счет изменения глубины, частоты и, соответственно, минутного объема дыхания, но не влияет при этом на объектив- ные показатели функции легких [49]. Возможно, именно по этим причинам результаты хи- рургического лечения ГЭРБ (фундопликация по Нис- сену) демонстрируют более высокую эффективность по сравнению с медикаментозной терапией в отноше- нии влияния на течение БА [29, 42]. Является ли синдром бронхиальной обструк- ции у больных с ГЭРБ только лишь внепищевод- ным проявлением заболевания или признаком отдельной нозологии - БА, ассоциированной с ГЭРБ? Данный вопрос имеет практическое значение, поскольку в первом случае основной упор в лечении больного должен быть сделан на антисекреторную и антирефлюксную терапию с добавлением коротко- действующих бронхолитиков в качестве симптомати- ческих средств, тогда как во втором случае в дополне- ние к этому будет обязательно показана базисная про- тивоастматическая терапия (как правило, ингаля- ционные глюкокортикостероиды, возможно, в сочета- нии с длительно действующими ингаляционными b-агонистами). Для того чтобы разграничить две упомянутые ранее клинические ситуации, необходимо обратиться к определению БА, представленному в международных клинических рекомендациях GINA (The Global Initiati- ve for Asthma - Глобальная инициатива по астме) [20]. Из него следует, что БА представляет собой хрониче- ское воспалительное заболевание ДП, в развитии ко- торого важную роль играет взаимодействие многих клеток и клеточных элементов. Хроническое воспале- ние вызывает гиперреактивность ДП, что приводит к повторяющимся эпизодам свистящего дыхания, одышки, чувства стеснения грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранним утром. Такие эпизоды обычно обусловлены распространенной, но ва- риабельной бронхиальной обструкцией, которая, как правило, является обратимой спонтанно или под влиянием лечения. В тех случаях, когда одышка, кашель или другие симптомы со стороны органов дыхания связаны ис- ключительно с ГЭР, т.е. являются частью рефлекторно- го ответа организма на раздражение СО пищевода или следствием микроаспирации химически активных ве- ществ в ДП, реакцию бронхолегочной системы следу- ет расценивать в качестве внепищеводного проявле- ния ГЭРБ. Дополнительным подтверждением при этом может быть выявление временнóй взаимосвязи клинических проявлений рефлюкса (изжога, кислая отрыжка, боль в грудной клетке, дисфагия и т.д.) или инструментальных признаков ГЭР (по данным рН- метрии/рН-импедансометрии) с респираторными расстройствами. Регулярно повторяющиеся в течение длительного времени рефлекторная бронхоконстрикция и гипер- секреция слизи, а тем более продолжительное непо- средственное воздействие рефлюксата на СО ДП, спо- собны закономерно приводить к развитию хрониче- ского бронхиального воспаления, следствием которо- го может стать появление гиперреактивности ДП. Кли- нически это будет проявляться чрезмерным ответом органов дыхания на небольшие по силе неспецифиче- ские раздражители. Например, могут возникать кашель или бронхоспастическая реакция при вдыхании хо- лодного воздуха, при контакте с дымом, резкими запа- хами, химическими аэрозолями и т.п. Эти симптомы способны постепенно проходить самостоятельно при прекращении контакта с причинными факторами ли- бо могут быть купированы или предотвращены инга- ляциями бронхорасширяющих препаратов. Обостре- ния заболевания также провоцируются острыми рес- пираторными вирусными инфекциями. Важно под- черкнуть, что в подобных случаях респираторная симптоматика совсем необязательно должна быть свя- зана с эпизодами ГЭР, но часто является следствием воздействия на органы дыхания широкого круга не- специфических факторов. В сочетании с ночными проявлениями болезни, а также приступообразным ха- рактером и обратимостью развивающихся при этом дыхательных нарушений описанная картина является типичной для БА и соответствует представленному ра- нее определению этой нозологии. В подобных случаях, формулируя клинический диагноз, следует указать на- личие у больного эндогенной БА с возможным упоми- нанием о рефлюксассоциированном характере пато- логии. При этом характерно также появление у паци- ента симптомов ГЭРБ еще до начала БА и, помимо не- специфической гиперреактивности бронхов, у боль- ного периодически прослеживается также и связь рес- пираторной симптоматики с проявлениями ГЭР. Заключение Таким образом, на сегодняшний день доказана высокая распространенность ГЭР (в том числе клинически «немых» рефлюксов) среди пациентов, страдающих БА, и установлены патогенетические механизмы вза- имного влияния БА и ГЭРБ. Имеются свидетельства о необходимости более тщательного обследования верхних отделов пищеварительного тракта у больных БА, особенно при ее резистентности к стандартным методам лечения. Возможности применения таких вы- сокоинформативных методов диагностики ГЭРБ, как 24-часовая рН-метрия (или рН-импедансометрия) и ЭГДС, ограничены у пациентов с персистенцией об- структивных нарушений, и к тому же выявление пато- логических ГЭР и/или эрозивного поражения СО пи- щевода еще не доказывает причинную роль рефлюк- сов в возникновении респираторных симптомов. Вследствие этого большое значение в диагностике рефлюксассоциированной респираторной патологии принадлежит пробному лечению ИПП в высоких дози- ровках на протяжении 2-3 мес. На сегодняшний день не до конца решены вопросы о влиянии антисекреторной терапии на объективные спирометрические показатели при сочетании ГЭРБ и БА, а также о возможном негативном воздействии на тонус НПС бронхорасширяющих препаратов. Сам же бронхообструктивный синдром может быть следстви- ем рефлекторной реакции ДП на раздражение реф- люксатом СО пищевода или на микроаспирацию ча- стиц кислоты в ДП. Однако в других случаях на фоне вторичной воспалительной реакции бронхиального дерева развивается его гиперреактивность. Это опре- деляет возможность бронхоконстрикции не только на фоне ГЭР, но и при контакте органов дыхания с разны- ми физическими факторами, химическими раздражи- телями и респираторными инфекциями. Такого рода пациенты нуждаются в проведении не только полно- ценного антирефлюксного и антисекреторного лече- ния (с назначением ИПП, при необходимости в соче- тании с прокинетиками и антацидами), но и в базис- ной противоастматической терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды, при необходимости в сочета- нии с длительно действующими b-агонистами или бронхолитиками других фармакологических групп).

About the authors

G. L Yurenev

A. A Samsonov

T. V Yureneva-Tkhorzhevskaya

I. V Maev

References

Supplementary files