К вопросу о диагностике хронической обструктивной болезни легких

Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) во всем мире является важнейшей причиной болезненности и смертности, приводящим к существенному экономическому и социальному ущербу. Статья посвящена проблеме диагностики ХОБЛ. Детально рассмотрены аспекты этиопатогенеза, клинических проявлений болезни. Описан алгоритм обследования больного на амбулаторном этапе.

Полный текст

Х роническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) во всем мире является важнейшей при- чиной болезненности и смертности, приводящим к существенному экономическому и социальному ущербу [1]. К 2020 г. ХОБЛ войдет в первую тройку забо- леваний по показателям смертности, достигнув 4,7 млн смертей в год [2]. Одновременно ХОБЛ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ХОБЛ среди мужчин со- ставляет 9,34:1000, а среди женщин - 7,33:1000 [3]. Пре- обладают лица старше 40 лет. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости: только за период с 1990 по 1999 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и 69% у женщин. Одновременно увеличивается и распространенность ХОБЛ, особенно среди женщин и молодежи. Так, на 45% увеличилась распространен- ность бронхиальной обструкции у лиц в возрасте 25-44 лет в период 1988-1994 гг. по сравнению с 1971-1975 гг. [4-6]. По данным, полученным с помощью опросников Российского респираторного общества и результатам эпидемиологических исследований, на сегодняшний день около 7% населения России, что может превы- шать 11 млн человек, страдают ХОБЛ [7], и в ближай- шие годы прогнозируется дальнейший рост числа та- ких больных в Российской Федерации. Все изложен- ное свидетельствует о недостаточной диагностике этого заболевания на этапе амбулаторного обследова- ния пациента. Так, число зарегистрированных больных ХОБЛ в амбулаторной сети нашей страны не пре- вышает 1,5-2% взрослой популяции [8], что суще- ственно ниже истинной картины распространенно- сти ХОБЛ. Гиподиагностика ХОБЛ отмечается не только в Рос- сии. По данным Европейского респираторного обще- ства, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно [9, 10]. Можно согласиться с мнением о том, что понятие «своевременная диагностика» услов- но [11]. Корректнее говорить о ранней диагностике за- болевания, так как еще не получено убедительных дан- ных о том, что существует такой период в развитии ХОБЛ, своевременная диагностика которого могла бы повлиять на ход болезни, т.е. приостановить ее про- грессирование. Во всем мире самым распространенным фактором риска ХОБЛ является курение сигарет, хотя во многих странах фактором риска служит также загрязнение воздуха при сжигании дерева или другого органиче- ского топлива [1, 12]. Для правильной постановки диагноза ХОБЛ необхо- димо в первую очередь опираться на ключевые (основ- ные) положения, вытекающие из определения заболе- вания. ХОБЛ: хроническое воспалительное заболевание, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и суще- ствующее вне зависимости от степени тяжести забо- левания; возникает у предрасположенных лиц под воздей- ствием разных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является таба- кокурение; протекает с преимущественным поражением дис- тальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы; характеризуется частично обратимым (на ранних стадиях заболевания) или необратимым ограниче- нием скорости воздушного потока; имеет неуклонно прогрессирующий характер с ис- ходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце; клинически характеризуется проявлением таких не- специфических симптомов, как кашель, продукция мокроты и нарастающая одышка. Несмотря на то что благодаря интенсивным и углуб- ленным исследованиям последних лет появились су- щественные дополнения в определении заболевания, включающие следующие положения: «ХОБЛ - это за- болевание, которое в настоящее время можно пред- отвратить и лечить, характеризующееся существенны- ми внелегочными проявлениями, способными допол- нительно отягощать течение болезни у отдельных па- циентов…» [1], - существенной подвижки в диагностике ХОБЛ не произошло. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мок- роты или одышки и обнаружении факторов рис- ка развития ХОБЛ [13]. Приведенные клинические признаки не являются диагностически значимыми по отдельности, но нали- чие нескольких из них повышает вероятность разви- тия ХОБЛ. Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что болезнь долгое время протекает без выражен- ных клинических проявлений, и это может затруднять своевременную постановку диагноза. Вместе с тем ги- подиагностика связана и с иными причинами, в том числе с недостаточной осведомленностью врачей-те- рапевтов о данном заболевании. Показано, что I стадия ХОБЛ может диагностироваться только врачами пер- вичного звена. Это же относится и к 25% больных II стадии заболевания, что делает необходимым шире знакомить врачей-терапевтов с особенностями диаг- ностики ХОБЛ [14]. Проблема гиподиагностики связана также с тем, что многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания и не попадают в поле зре- ния врача. Отсюда следует, что в подавляющем боль- шинстве случаев диагностика ХОБЛ осуществляется на инвалидизирующих стадиях болезни. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным ХОБЛ, так как оценивает кашель как нормальное состояние, если тру- довая деятельность его еще не нарушена. Даже появле- ние одышки, возникающей при физической нагрузке, расценивается им как результат пожилого возраста или детренированности. Будучи уже больным ХОБЛ, курильщик на ранних стадиях болезни и вне обострения обращается к вра- чам-специалистам по поводу других заболеваний, так- же являющихся результатом курения. Так, например, если у курильщика «стынут» или «зябнут» ноги - он об- ращается к хирургу, а если беспокоит одышка и по- является чувство нехватки воздуха - пациент направ- ляется к кардиологу. Из этого нужно сделать вывод, что и специалисты должны знать и помнить о развитии ХОБЛ у курящего и направлять его на исследование функции внешнего дыхания (ФВД) или на консульта- цию к пульмонологу. Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать ре- зультатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе: а) курение или контакт с поллютантами окружаю- щей среды или профессиональными вредностями; б) респираторные болезни у родственников; в) наличие кашля, продукции мокроты и/или одышки. Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что ос- новные направления диагностики ХОБЛ должны вклю- чать следующие направления: выявление факторов риска; объективизацию симптомов обструкции; мониторирование респираторной функции легких. Таким образом, диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов: сведений, почерпнутых из беседы с больным (анализ словесного портрета пациента); данных объективного (физического) обследования; результатов лабораторно-инструментальных исследований. Вместе с тем диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии: постбронходи- латационные значения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1/форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)<70% на всех стадиях заболевания, а показатель ОФВ1<80% от должного - как проявление не полностью обратимо- го ограничения скорости воздушного потока [1, 15], ха- рактерного для пациентов с ХОБЛ, и отражает степень нарушения бронхиальной проходимости, а не стадию заболевания, как считалось ранее. Опрос больного Жалобы. При беседе с больным следует помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. По крайней мере, па- циенты активных жалоб могут долго не предъявлять. Тем не менее при активном расспросе курящего чело- века, не предъявляющего жалоб, можно выявить при- знаки, характерные для развития хронического воспа- ления в бронхиальном дереве: кашель, преимуще- ственно по утрам, часто - продуктивный (на ранних Таблица 1. Модифицированный вопросник MRC для оценки степени тяжести одышки Степень Тяжесть Описание 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение 2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании стадиях заболевания других симптомов, как правило, не отмечается), хотя кашель при ХОБЛ может быть и непродуктивным. Со временем кашель становится ежедневным, чаще наблюдается уже в течение всего дня, ночью - редко (в разговоре следует установить его интенсивность, влия- ние на другие органы и системы). К этому же периоду в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респи- раторной инфекции, сопровождающиеся увеличением или появлением мокроты (при беседе с больным не- обходимо выяснить ее характер и количество). Мокро- та, как правило, выделяется больными ХОБЛ в неболь- шом количестве, характер ее обычно слизистый, кон- систенция - вязкая. Появление гнойного характера мокроты отражает усиление воспалительного ответа, может указывать на развитие обострения [16]. Отделе- ние большого количества мокроты может быть резуль- татом развития бронхоэктазов. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причи- ну кашля (рак легких, туберкулез и др.). В процессе формирования необратимых изменений в бронхиальном дереве и паренхиме легких у больного появляются жалобы на одышку (в беседе с пациентом необходимо оценить ее выраженность, связь с физиче- ской нагрузкой и т.п.). Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, воз- никает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). Вначале одышка ограничивает интенсивную нагрузку, потом - повседневную и, наконец, появляется при ма- лейшей физической нагрузке и в покое. Одышка по ме- ре прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воз- духа при привычных физических нагрузках до тяже- лой дыхательной недостаточности. Временной интер- вал от момента появления одышки до тяжелой дыха- тельной недостаточности, обездвиживающей пациен- та, может варьировать в широких пределах. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется следующими чертами: прогрессированием (постоянное нараста- ние), постоянством (каждый день), усилением при фи- зической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях. Одышка может описываться пациентами по-разному: «нарастание усилий при дыхании», «тя- жесть в груди», «воздушное голодание», «затрудненное дыхание». Простым способом, позволяющим оценить тяжесть одышки и ее влияние на состояние здоровья, является вопросник Британского медицинского исследователь- ского совета (MRC) [17], представленный в табл. 1. Другие жалобы, которые могут предъявлять пациен- ты с ХОБЛ, как правило, связаны либо с сопутствующей патологией (свистящее дыхание и стеснение в грудной клетке - более характерны для бронхиальной астмы - БА), либо с осложнениями основного заболевания (отеки голеней - декомпенсация легочного сердца) или лекарственной терапией (например, при лечении глюкокортикостероидами - гипергликемия и др.). Выраженность жалоб пациента зависит, естественно, от того, на какой стадии заболевания впервые устанав- ливается диагноз. Как правило, чем на более поздней стадии развития ХОБЛ устанавливается впервые диаг- ноз, тем больше жалоб может услышать врач от боль- ного [18]. Вместе с тем, беседуя с пациентом, в оценке его состояния здоровья врач должен очень критично относиться к мнению самих пациентов о состоянии своего здоровья. Анамнез. Беседуя с больным, изучая анамнез, врачу следует уделить внимание вопросам и, соответственно, ответам на них, позволяющим оценить стиль жизни пациента, характер его профессии, привычек, перене- сенных заболеваний, сопутствующей патологии, набор применяемых им лекарственных средств и реакцию на них, частоту респираторных инфекций и их переноси- мость и т.п. Для установления диагноза важную роль играют анамнестические сведения о перенесенных в детстве тяжелых и/или повторных респираторных инфек- циях. Подобные заболевания при наличии патологиче- ского ингаляционного воздействия увеличивают риск развития ХОБЛ. Респираторные инфекции в детстве нередко поражают дистальные отделы респираторно- го тракта, бронхиолы, оставляя после себя морфологи- ческие изменения, которые приводят с течением вре- мени к более быстрому падению ОФВ1 и развитию кли- нической картины ХОБЛ у курильщиков (или подвер- гающихся другим ингаляционным воздействиям) по сравнению с не болевшими в детстве. Детские респира- торные инфекции также могут вызывать образование бронхоэктазов, в результате чего возникает рецидиви- рующее микробное воспаление, также предраспола- гающее к развитию ХОБЛ. Сбор анамнеза может обнаружить некоторые на- следственные особенности, в частности, наследствен- ный дефицит a1-антитрипсина. Если кровные род- ственники больного страдали от эмфиземы, то это мо- жет указывать на наследование нарушения, что добав- ляет аргументов в пользу диагноза ХОБЛ. Анамнестические сведения о социальном статусе и образовании пациента также играют роль в установле- нии диагноза ХОБЛ. Чаще врач встретится (хотя, воз- можно, это с трудом можно назвать правилом) с чело- веком рабочей профессии и низким уровнем образо- вания, причем способность больного к обучению, вос- приятию необходимой медицинской информации бу- дет значительно ниже, чем, например, у лиц с БА. Анамнез может помочь в проведении дифференци- ального диагноза. Наличие признаков атопии (аллер- гический ринит, кожные аллергические заболевания, положительные аллергологические тесты в прошлом, аллергическая патология у кровных родственников, начало заболевания в молодом возрасте), значитель- ный и быстрый эффект от предыдущей терапии глю- кокортикостероидами заставляют врача вести поиск в направлении БА. Признаки респираторной гнойной инфекции с детства, обращение к врачу в молодом воз- расте, перенесенная в раннем детском возрасте острая бронхолегочная патология, обычно при отсутствии ингаляционного патогенного воздействия, поведут Опросник по оценке респираторных симптомов Заболевания органов грудной клетки Вопрос Ответ 1. За последние 3 года отмечались ли у вас заболевания органов грудной клетки, которые отрывали вас от привычного рабочего графика более чем на 1 нед? Да Нет 2. Если вы ответили «Да» на этот вопрос, то: Да Нет 3. Если вы ответили «Да» на этот вопрос, то: Да Нет Ответы на эти вопросы помогут врачу выявить наличие хронического заболевания органов дыхания у пациента. Отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение этих заболеваний? Возникало ли у вас данное заболевание более чем 1 раз за последние 3 года? ОдышкаПожалуйста, сделайте отметку только в одной ячейке напротив высказывания, которое в наибольшей степени относится к вам. У меня наблюдается затруднение дыхания только при физической нагрузке (0 по шкале MRC) У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или при ходьбе в гору с небольшим уклоном (1-я степень по шкале MRC) Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности из-за одышки, или я должен остановиться при моем привычном темпе ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться (2-я степень по шкале MRC) Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через несколько минут ходьбы по ровной местности (3-я степень по шкале MRC) Я не выхожу из дома из-за выраженной одышки, или у меня возникает одышка, когда я одеваюсь или раздеваюсь (4-я степень по шкале MRC) Данный опросник помогает врачу оценить степень тяжести одышки по шкале MRC. Хрипы Вопрос Ответ 1. Возникало ли у вас когда-либо ощущение «наличия хрипов или свиста» в грудной клетке? Да Нет 2. Если вы ответили «Да» на этот вопрос, то: Да Нет 3. У вас когда-либо возникал приступ одышки с ощущением «наличия хрипов»? Да Нет 4. Если вы ответили «Да» на этот вопрос, то: Да Нет Данный опросник позволяет предположить наличие и выраженность бронхиальной обструкции. Данное ощущение возникает у вас практически каждый день или каждую ночь? Было/является ли ваше дыхание нормальным в межприступный период? дифференциальный диагноз в сторону бронхиолита, легочной дисплазии, бронхоэктатической болезни. В то же время не следует забывать, что больной может иметь сочетание разных заболеваний. Например, если пациент с БА курит, то у него могут соседствовать две болезни - БА и ХОБЛ, так называемый синдром пере- креста. Ниже приводятся обстоятельства, которые необхо- димо выяснить при опросе больного [19]: индивидуальные факторы риска у конкретного па- циента: болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у человека сочетаются не- сколько факторов риска: курение табака, контакт с промышленными поллютантами, инфекционные заболевания дыхательных путей, другие негативные факторы внешней среды, генетическая предраспо- ложенность; перенесенные заболевания (БА, аллергические забо- левания, синуситы и полипоз носа, респираторные инфекции в детстве, другие заболевания дыхатель- ных путей); отягощенный по ХОБЛ семейный анамнез. Если диагноз ХОБЛ становится вероятным, то в про- должающейся беседе с больным необходимо уточнить следующее: динамику развития симптомов; обострения и госпитализации по поводу ХОБЛ; наличие сопутствующих заболеваний, ограничиваю- щих активность (сердца, суставов и др.); принимаемые лекарственные препараты; влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, включая ограничение физической активности, потерю рабо- ты и экономические проблемы, влияние на семейное окружение, тревогу, депрессию; обстановка в семье, возможность социальной под- держки; возможность избегать действия факторов риска, осо- бенно курения. Таким образом, ключевым анамнестическим фактором, помогающим установить диагноз ХОБЛ, является ингаляционное воздействие па- тогенных агентов, в первую очередь - табачного дыма. С учетом того что, согласно современному пониманию ХОБЛ, эта патология развивается благодаря дли- тельному ингаляционному патогенному воздействию дымов, пылей и газов, при сборе анамнеза чрезвычай- но важно выявление таких факторов. Чаще всего по- добным воздействием является курение табака, что особенно характерно для РФ [20]. При этом индекс ку- рящего человека (ИКЧ) более 10 пачко-лет является до- стоверным фактором риска развития ХОБЛ. В то же время даже кратковременный период курения в тече- ние нескольких лет может быть значимым и расцени- ваться как фактор, предрасполагающий к болезни. Помимо активного курения при сборе анамнеза сле- дует уделять большое внимание выявлению эпизодов пассивного курения. Это касается всех возрастных групп, включая воздействие табачного дыма во внутри- утробном периоде в результате курения самой бере- менной или окружающих ее людей. Профессиональные ингаляционные воздействия также рассматриваются в качестве обстоятельств, при- водящих к возникновению ХОБЛ. Это касается разных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, вклю- чая газы и аэрозоли. Длительность воздействия, не- обходимая для возникновения заболевания, может быть различной и зависит от других предрасполагающих факторов. В то же время следует подчеркнуть, что и в области профессиональной деятельности, связан- ной с производственными вредностями, курение все равно остается важнейшим провоцирующим факто- ром, по крайней мере, в нашей стране [20, 21]. Бытовое загрязнение окружающей среды касается выхлопных газов, автомобилей и выбросов промыш- ленных предприятий. Несмотря на очевидную вред- ность указанных факторов, сложно установить их вклад в развитие болезни, так как трудно отделить их действие от множества других обстоятельств окружаю- щей среды, влияющих на организм человека. Кроме этого, описываются атмосферные вредности внутри жилищ в результате сжигания биоорганического топ- лива (кизяка). Более актуальным для России является использование дров и угля при плохом функциониро- вании печей и недостаточном проветривании поме- щений. В тех случаях, когда пациент недооценивает свое со- стояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники [19, 21, 22]. Физикальное (физическое) обследование Осмотр. На ранних стадиях заболевания (если по каким-то причинам больной в это время все же попадает в поле зрения врача) осмотр не выявляет каких- либо характерных для ХОБЛ отклонений [23, 24]. Од- нако отсутствие клинических симптомов не исключа- ет наличия ХОБЛ. Результаты, полученные при объективном обследо- вании больного (оценка физического статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и легочная гипертензия, сопутствующие заболевания и степень их выраженно- сти. С течением времени при нарастании эмфиземы и необратимого компонента бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ выдох может происходить через плотно сомкнутые губы или губы, сложенные трубоч- кой, что свидетельствует о выраженном экспиратор- ном коллапсе мелких бронхов, но такой способ выдоха может служить замедлению скорости потока выдыхае- мого воздуха и облегчать состояние пациентов [25]. Появляется серо-пепельный центральный цианоз; он, как правило, теплый и свидетельствует о тяжелой ды- хательной недостаточности и выраженной гипоксе- мии [26]. Выявляемые при осмотре больного нервно-психиче- ские нарушения - депрессия, нарушение памяти, сна - могут быть объяснены проявлениями тканевой гипо- ксии и малоподвижным образом жизни, а также си- стемными эффектами, развивающимися при ХОБЛ в качестве результата системного воспаления. Появле- ние крупноразмашистого тремора - признак гипер- капнии. При тяжелых формах болезни наблюдается потеря мышечной массы, что часто ведет к дефициту массы Рис. 1. Признак Hoover: легочная гиперинфляция меняет геометрию диафрагмы, в результате чего зона аппозиции уменьшается и нижние отделы грудной клетки во время вдоха начинают двигаться не кнаружи, а вовнутрь. тела, а у пациентов с ожирением, несмотря на повы- шенную массу тела, можно заметить снижение непо- средственно мышечной массы. Впрочем на терминаль- ных стадиях заболевания больные с ожирением также теряют массу тела, в том числе вследствие резкого сни- жения аппетита и затруднений при приеме пищи из-за тяжелой одышки. Утомление дыхательной мускулатуры нередко воз- никает при длительной напряженной работе респира- торной группы мышц, что усугубляется нарушением питания. У пациентов с ХОБЛ часто наблюдается рабо- та дыхательных мышц в положении лежа. Включение в акт дыхания мышц Scalenаe и Sternocleidomastoideus является индикатором дальнейшего усугубления нару- шения механики дыхания и повышения нагрузки на аппарат дыхания. Длительное присутствие одышки с включением дополнительной дыхательной мускулату- ры заставляет предположить синдром ее утомления. Еще одним признаком может служить парадоксальное движение передней стенки брюшной полости - ее втя- жение во время вдоха, что свидетельствует об утомле- нии диафрагмы [27]. Уплощение диафрагмы приводит к втяжению нижних ребер при вдохе (признак Hoover) и расширению кифостернального угла (рис. 1). При утомлении дыхательной мускулатуры нередко возникает гиперкапния, что требует соответствующей оценки. Интенсивный отечный синдром как следствие право- желудочковой недостаточности в результате декомпен- сации легочного сердца редко встречается при ХОБЛ. Даже при тяжелой легочной гипертензии сократитель- ная способность правого желудочка остается сохран- ной. Именно поэтому при выраженном отечном син- дроме у больных ХОБЛ следует искать причину, ком- прометирующую левый желудочек и приводящую к за- стойной сердечной недостаточности. Тем не менее во- прос о возникновении отеков у больных ХОБЛ остается спорным. Считается, что отеки голеностопных суста- вов и нижней трети голеней у этих пациентов, возмож- но, связаны с гипоксемическим ренальным вазоспаз- мом и как следствие - нарушением клубочковой фильт- рации. Задержка жидкости может быть связана и с приемом системных глюкокортикостероидов. При осмотре грудной клетки можно отметить обыч- ные для этой категории больных особенности, свой- ственные гиперинфляции: горизонтальное направле- ние ребер, бочкообразную форму грудной клетки, вы- дающийся вперед живот. У лиц с ХОБЛ можно выявить укорочение внутри- грудного отдела трахеи (в норме расстояние между нижней границей щитовидного хряща и верхней гра- ницей рукоятки грудины в конце фазы выдоха состав- ляет не менее 4 см) - признак Campbell (рис. 2). Пальпация, перкуссия при ХОБЛ имеют относи- тельную значимость. Коробочный перкуторный звук и опущение нижних границ легких - признак эмфизе- Рис. 2. Признак Campbell: укорочение внегрудного отдела трахеи (в норме расстояние между нижней границей щитовидного хряща и верхней границей рукоятки грудины в конце фазы выдоха составляет не менее 4 см). мы. Гиперинфляция также приводит к смещению пече- ни вниз и увеличению возможности ее пальпации, хо- тя размеры печени могут быть нормальными. При пальпации области сердца, как правило, не удается определить верхушку, а при перкуссии - сердечную ту- пость. Аускультация. У больных ХОБЛ часто наблюдается ослабление дыхательных шумов, однако этот признак не является достаточным для того, чтобы установить диагноз [28]. Наличие сухих хрипов во время спокой- ного дыхания является хорошим маркером ограниче- ния скорости воздушного потока. Однако наличие су- хих хрипов только при форсированном выдохе не мо- жет рассматриваться в качестве диагностического при- знака при ХОБЛ. У некоторых пациентов могут выслу- шиваться мелкопузырчатые трескучие хрипы (или кре- питация), однако диагностической значимости они не имеют. При аускультации сердца можно выслушать ак- цент II тона над легочной артерией, однако часто при выраженной эмфиземе аускультация сердца затрудне- на. Сердечные тоны лучше всего выслушиваются над грудиной. Данные осмотра и объективного обследования недо- статочны для установления диагноза ХОБЛ, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диаг- ностического поиска с применением инструменталь- ных и лабораторных методов. Лабораторная и инструментальная диагностика Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет иссле- дование функции внешнего дыхания (ФВД). Эксперты ВОЗ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disea- se - GOLD) подчеркивают, что: диагноз ХОБЛ базируется на данных о воздействии факторов риска и выявлении не полностью обрати- мого ограничения воздушного потока при наличии или отсутствии симптомов; пациенты с продуктивным хроническим кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушного потока, даже при отсутствии у них одышки. Всем пациентам, у которых заподозрена ХОБЛ, сле- дует проводить спирометрию [29, 30]. Это необходимо для подтверждения диагноза ХОБЛ и исключения дру- гих заболеваний со сходными симптомами. Несмотря на то что спирометрия не отражает пол- ностью влияние ХОБЛ на здоровье пациента, она оста- ется «золотым стандартом» для диагностики заболева- ния и мониторирования ее прогрессирования (GOLD). Спирометрия имеет ряд достоинств: она лучше всего стандартизована, хорошо воспроизводима и является среди имеющихся на сегодняшний день наиболее объ- ективным методом оценки ограничения скорости воз- душного потока [30]. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная ем- кость легких, ФЖЕЛ, ОФВ1 и значение ОФВ1/ФЖЕЛ. Из- учение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ. По возможности значения ОФВ1/ФЖЕЛ следует сравнить с возрастными нормами, чтобы избежать гиподиагностики у молодых и гипердиагностики ХОБЛ у пожилых людей (рис. 3). В старческом возрасте, если отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7, но отсутствуют основные симпто- мы ХОБЛ, необходимо подумать о другом диагнозе. В молодом возрасте с симптомами ХОБЛ, но с высо- ким отношением ОФВ1/ФЖЕЛ 0,7 рассмотреть воз- можность дополнительных исследований для диаг- ностики ХОБЛ. Что касается изучения значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) в качестве диагностического теста Рис. 3. Гипо- и гипердиагностика ХОБЛ. ХОБЛ, следует придерживаться точки зрения, выска- занной после исследования, проведенного в США (Na- tional Health and Nutrition Examination Survey), о том, что ПСВ обладает хорошей чувствительностью и вы- являет свыше 90% случаев ХОБЛ, которые могут быть диагностированы с помощью спирометрии, но из-за более слабой специфичности ПСВ не может служить единственным диагностическим тестом [31, 32]. Условно все остальные диагностические методы можно разделить на обязательные, проводимые всем больным, и дополнительные, выполняемые по специ- альным показателям. Рентгенография органов грудной клетки долж- на быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствитель- ным инструментом для постановки диагноза, но поз- воляет исключить другие заболевания, сопровождаю- щиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симпто- мами (опухоль, туберкулез, застойная сердечная недо- статочность и т.п.), а в период обострения - выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмо- торакс и т.д. В типичных случаях обструктивные изменения рент- генографически характеризуются увеличением объе- ма легких за счет гипервоздушности респираторных отделов (на ранних стадиях заболевания данные про- явления, как правило, отсутствуют). И.Е.Тюрин [33] приводит следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции (рис. 4): уплощение купола диафрагмы; ограничение подвижности диафрагмы при дыха- тельных движениях; изменение переднезаднего размера грудной поло- сти; расширение ретростернального пространства; «саблевидная трахея»; вертикальное расположение сердца. Обширные участки легочных полей, лишенные легоч- ного рисунка, обычно в сочетании с оттеснением или обрывом легочных сосудов, - так рентгенологически может выглядеть проявление эмфиземы. Рентгенография может выявить тонкостенные воз- душные полости - результат развития буллезной эм- физемы, однако внутридольковая, парасептальная и другие формы эмфиземы могут быть выявлены с помо- щью компьютерной томографии (КТ) высоких разре- шений. КТ помогает не только уточнить природу эм- физемы, но и обнаружить бронхоэктазы. Электрокардиография (ЭКГ) относится к обязатель- ным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут из- Рис. 4. Рентгенография органов грудной клетки при ХОБЛ: а - обеднение легочного рисунка, гиперинфляция, уплощение диафрагмы; б - обеднение легочного рисунка, расширение ретростернального пространства. меняться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиаль- ный генез респираторной симптоматики. Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. При обострении заболевания наиболее часто встре- чаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Наличие лейкоцитоза - дополнительный аргумент в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изме- нений содержания лейкоцитов в периферической кро- ви не происходит. При исследовании клинического анализа крови мо- гут быть выявлены как анемия (результат общего вос- палительного синдрома), так и полицитемия. Полици- темический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина - более 16 г/дл у жен- щин и более 18 г/дл у мужчин - и повышение гематок- рита более 47% у женщин и более 52% - у мужчин) мо- жет говорить о существовании выраженной и длитель- ной гипоксемии. Его существование свойственно, как правило, тяжелому течению ХОБЛ и, если болезнь ди- агностируется на таком этапе, то это свидетельствует об очень поздней постановке диагноза. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обсле- дования. Культуральное микробиологическое исследо- вание мокроты целесообразно проводить при некон- тролируемом прогрессировании инфекционного про- цесса и использовать для подбора рациональной анти- биотикотерапии [34], с этой же целью проводится бак- териологическое исследование бронхиального содер- жимого, полученного при бронхоскопии. Бронхоскопическое исследование является до- полнительным при диагностике ХОБЛ. Оно проводит- ся для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболева- ниями органов дыхания, которые могут быть причи- ной хронической бронхиальной обструкции. Исследование может включать: осмотр слизистой оболочки бронхов; культуральное исследование бронхиального содер- жимого; бронхиальный лаваж с определением клеточного со- става; биопсию стенки бронхов. У относительно молодых больных (младше 45 лет) или у пациентов с явным семейным анамнезом ХОБЛ имеет смысл исследовать уровень a1-антитрипсина. Ес- ли его сывороточная концентрация составляет менее 15-20% от нормального уровня, то очень высока веро- ятность, что у больного гомозиготный тип дефицита a1-антитрипсина, который может быть причиной раз- вития ХОБЛ. У пациентов при диагностике ХОБЛ на поздних ста- диях развития заболевания (ОФВ1<50% от должного или при наличии признаков тяжелой дыхательной не- достаточности, или правожелудочковой сердечной не- достаточности) следует провести исследование га- зового состава артериальной крови (РаО2, РаСО2, рH и уровень бикарбонатов НСО3 артериальной крови; рекомендуется серийное исследование этих показате- лей). При отсутствии возможности определить РаО2 арте- риальной крови ориентировочную информацию о степени гипоксемии позволяет получить исследование уровня насыщения артериальной крови О2 (сатурация с полимеризацией) с помощью пульсоксиметра. Для дифференциальной диагностики БА и эмфизе- мы дополнительно изучается диффузионная способ- ность легких по окиси углерода (DLCO). Так, при эмфи- земе этот параметр значительно снижен вследствие редукции капиллярного русла. Таблица 2. Вопросник по предполагаемому диагнозу ХОБЛ Вопрос Варианты ответа Баллы 1. Ваш возраст 40-49 лет 0 50-59 лет 4 60-69 лет 8 70 лет и старше 10 2. Сколько сигарет вы обычно выкуриваете ежедневно (если вы бросили курить, то сколько вы курили каждый день)?Сколько всего лет вы курите сигареты?Пачко-день = количество сигарет, выкуриваемых в день/20 Пачко-лет = пачко-день ¥ стаж курения 0-14 пачко-лет 0 15-24 пачко-лет 2 25-49 пачко-лет 3 50 пачко-лет и более 7 3. Ваша масса тела в килограммах? Ваш рост в метрах?ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2) ИМТ<25,4 5 ИМТ 25,4-29,7 1 ИМТ>29,7 0 4. Провоцирует ли плохая погода у вас кашель? Да 3 Нет 0 У меня нет кашля 0 5. Беспокоит ли вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний? Да 3 Нет 0 6. Беспокоит ли вас кашель с мокротой по утрам? Да 0 Нет 3 7. Как часто у вас возникает одышка? Никогда 0 Иногда или чаще 4 8. У вас есть или отмечалась раньше аллергия? Да 0 Нет 3 Chronic Airways Diseases. A Guide for Primary Care Physicians 2005. Таблица 3. Вопросник для дифференциальной диагностики ХОБЛ Вопрос Варианты ответа Баллы 1. Ваш возраст 40-49 лет 0 50-59 лет 5 60-69 лет 9 70 лет и старше 11 2. Сколько сигарет вы обычно выкуриваете ежедневно (если вы бросили курить, то сколько вы курили каждый день)?Сколько всего лет вы курите сигареты?Пачко-день = количество сигарет, выкуриваемых в день/20 Пачко-лет = пачко-день ¥ стаж курения 0-14 пачко-лет 0 15-24 пачко-лет 3 25-49 пачко-лет 7 50 и более 9 3. Беспокоил ли вас сильный кашель в течение последних нескольких лет? Да 0 Нет 1 4. Возникали ли в течение последних 3 лет проблемы с дыханием, из-за которых вы вынуждены были пропустить работу, остаться дома или в кровати? Да 0 Нет 3 5. Вы когда нибудь госпитализировались в связи с проблемами с дыханием? Да 6 Нет 0 6. Беспокоила ли вас часто одышка в течение последних нескольких лет? Да 1 Нет 0 7. Сколько в среднем вы откашливаете мокроты в течение большинства дней? Не было или менее 15 мл в день 0 15 мл в день или более 4 8. Если вы простужались, возникали ли у вас заболевания легких? Да 4 Нет 0 9. Вы принимали терапию для улучшения дыхания? Да 5 Нет 0 Chronic Airways Diseases. A Guide for Primary Care Physicians, 2005. Эхокардиография. Врач дополнительно может на- править пациента на ультразвуковое исследование сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выра- женности. Для объективизации степени ограничения физиче- ских возможностей рекомендуется провести пробу с физической нагрузкой [35]. Предпочтение отдается тесту с 6-минутной ходьбой, который выполняется по стандартному протоколу. Тест с 6-минутной ходьбой используется в тех случаях, когда выраженность одыш- ки не соответствует снижению ОФВ1, а также приме- няется для отбора больных на реабилитационные про- граммы. С учетом того, что постановка диагноза ХОБЛ - пре- рогатива врача первичного звена, для улучшения диаг- ностики ХОБЛ предлагаем следующий алгоритм дей- Таблица 4. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА Признаки ХОБЛ БА Возраст начала болезни Как правило, старше 40 лет Чаще детский и молодой Курение в анамнезе Характерно Нехарактерно Внелегочные проявления аллергии Нехарактерны Характерны Симптомы (кашель и одышка) Постоянны, прогрессируют медленно Изменчивы, появляются приступообразно, сезонность Отягощенная наследственность по астме Нехарактерна Характерна Бронхиальная обструкция Малообратима или необратима Обратима Суточная вариабельность ПСВ <10% >20% Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Нехарактерно Тип воспаления Преобладают нейтрофилы Преобладают эозинофилы Эффективность глюкокортикостероидной терапии Низкая Высокая Таблица 5. Дифференциальная диагностика ХОБЛ с другими заболеваниями Диагноз Основные критерии ХОБЛ Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез курильщика. Одышка при нагрузке. В основном малообратимое или необратимое ограничение воздушного потока Сердечная недостаточность Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме расширение контуров сердца, застойные явления вплоть до отека легких. При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока Бронхоэктазы Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок Туберкулез Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез легких: томография и/или КТ легких, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ), в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту Облитерирующий бронхиолит Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Ревматоидный артрит. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе Диффузный панбронхиолит Большинство пациентов - некурящие мужчины, почти все больны хроническим пансинуситом. На рентгенограмме или КТ высокого разрешения - диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляция ствий врача-терапевта, который должен включать сле- дующее: Выявление факторов риска и определение ИКЧ: количество выкуриваемых сигарет в день ¥ стаж курения (годы)/20; ИКЧ>10 пачко-лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ. Анкетирование каждого курящего и/или имеющего контакт с пылью. Ниже приводится вопросник (табл. 2), позволяющий перевести ответы на предлагаемые врачом больному вопросы в количественные характеристики и соотнес- ти их с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Оценка результатов: 17 баллов и более: см. «Руководство по диагности- ке ХОБЛ». 16 баллов или менее: рассмотрите другие заболева- ния, включая БА или направьте к специалисту. Выявление объективных признаков бронхиаль- ной обструкции и/или эмфиземы (необходимо знать, что клинические признаки ограничения воздушного потока обычно не выражены до разви- тия существенного нарушения функции легких и имеют относительно невысокую чувствитель- ность). Проведение пикфлоуметрии и теста с бронхолити- ками. Постановка вероятного диагноза ХОБЛ и назначе- ние ингаляционных бронхорасширяющих средств. Проведение лабораторно-инструментального об- следования (согласно принятым стандартам: клинический анализ крови, мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ). Спирометрия. Направление к специалисту-пульмонологу. На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным, может возникнуть не- обходимость дифференцировать ХОБЛ с заболевания- ми, имеющими сходную симптоматику [36], в первую очередь - с БА. Для этого можно воспользоваться ниже приведенным вопросником (табл. 3). Оценка результатов: 18 баллов и менее: см. «Руководство по диагностике БА у взрослых». 19 баллов и более: см. «Руководство по диагностике ХОБЛ». БА и ХОБЛ могут сочетаться у некоторых больных. Эти пациенты, возможно, могут набрать 19 баллов и, соответственно, см. также «Asthma COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)». Основные отличительные черты этих заболеваний приведены в табл. 4. Помимо БА врачу приходится дифференцировать ХОБЛ и с другими заболеваниями, сопровождающими- ся синдромом бронхиальной обструкции (табл. 5) [1]. Все указанные признаки обычно характерны для со- ответствующих заболеваний, но необязательно при- сутствуют при любом клиническом случае. Например, у человека, никогда не курившего, может развиться ХОБЛ, особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет [37]. Резюмируя изложенное, считаем необходимым под- черкнуть, что диагностика ХОБЛ базируется на сумми- ровании следующих данных: наличие факторов риска, в том числе табакокурения; клинические признаки, главными из которых яв- ляются кашель и экспираторная одышка, сухие сви- стящие хрипы; неуклонно прогрессирующие нарушения бронхи- альной проходимости, оцениваемые по данным ФВД; наличие частично (слабо) обратимой обструкции; исключение других заболеваний, которые могут при- вести к появлению указанных симптомов.