Серонегативные спондилоартропатии: новое в диагностике и лечении

Аннотация

В статье рассматриваются клинические особенности, классификация, симптоматика, клинико-диагностические подходы и возможности терапии серонегативных спондилоартропатий.

Полный текст

С еронегативные спондилоартропатии (ССпА) со- ставляют группу взаимосвязанных клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает идио- патический анкилозирующий спондилоартрит (наи- более типичная форма), реактивный артрит (РеА), псо- риатический артрит (ПА) и энтеропатические артри- ты (ЭА), связанные с воспалительными заболеваниями кишечника. Клинический спектр заболеваний оказался значительно шире, чем первоначально осознавалось, поэтому некоторые менее определенно очерченные формы были отнесены в категорию недифференцированных спондилоартропатий (табл. 1). Дифференцирование среди этих форм, особенно на ранних стадиях, не всегда возможно в связи с неясной вы- раженностью клинических особенностей, однако это, как правило, не влияет на тактику их лечения. ССпА имеют ряд признаков, отличающих их от РеА, и сходные, общие для всех заболеваний, составляющих группу, черты: отсутствие ревматоидного фактора; отсутствие подкожных узелков; асимметричный артрит; рентгенологические признаки сакроилеита и/или анкилозирующего спондилоартрита; наличие клинических перекрестов; тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях; ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27. Наиболее характерная клиническая особенность се- мейства ССпА - боль в спине (БС), имеющая воспали- тельный характер. В основе болевого синдрома в спи- не лежит воспалительный процесс в илеосакральных сочленениях, в местах прикрепления связочного аппа- рата к телам позвонков (энтезиты), а также в телах по- звонков (спондилит) с вовлечением межпозвонкового диска (спондилодисцит) и дугоотростчатых суставах. Согласно оценочным данным Международного обще- ства по спондилоартритам (The Assessment of Spondy- loArthritis international Society - ASAS, 2009), определе- ны следующие критерии воспалительной БС (табл. 2). Таблица 2. Критерии воспалительной БС* *БС считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков. Возраст начала БС<40 лет Постепенное начало БС БС уменьшается после физических упражнений БС не снижается в покое БС присутствует в ночное время (с усилением болевых ощуще- ний после пробуждения) Таблица 1. Классификация ССпА (Берлин, 2002) Анкилозирующий спондилоартрит РеА, включая болезнь Рейтера ПА ЭА, связанные с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом Недифференцированные спондилоартриты 32 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 12 | www.con-med.ru | Таблица 3. Особенности МРТ-диагностики сакроилеита Ранние признаки (острое воспаление; STIR/Т-1-взвешенныйрежим изображения с контрастированием) Поздние признаки (хроническое воспаление; Т-1-взвешенноеизображение, обычный режим) Остеит Эрозии Капсулит Склероз Синовит Отложения жира Энтезит Синдесмофиты/анкилоз Одним из основных диагностически значимых про- явлений ССпА является сакроилеит. Последний возни- кает исподволь, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т.е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в прокси- мальные отделы бедер. На ранней стадии заболевания сакроилеит и спондилоартрит не всегда могут быть ве- рифицированы по данным рентгенографии, поэтому в последнее время рекомендуется прибегать для их вы- явления также к компьютерной или магнитно-резо- нансной томографии (МРТ), учитывая, что корреляция с клиническими проявлениями недостаточна. Особое внимание уделяется МРТ-диагностике сакрои- леита (дорентгенологическая диагностика), позволяю- щей выявить изменения в илеосакральных сочленениях на ранней стадии болезни. Достоверный признак сак- роилеита - субхондральный отек костного мозга/осте- ит в прилежащих к суставу костях. Наличие только си- новита, капсулита или энтезита при МРТ без субхонд- рального отека костного мозга/остеита не является до- статочным для постановки диагноза активного сакрои- леита. Для диагностики ранних признаков (острое вос- паление), таких как капсулит, энтезит, синовит, остеит, предпочтительно использовать STIR/Т-1-взвешенный режим изображения с контрастированием. Хрониче- ские признаки воспалительного процесса: эрозии, скле- роз, отложения жира, синдесмофиты/анкилоз диагно- стируются в обычном режиме с использованием Т-1-взвешенного изображения (табл. 3). Другая отличительная черта ССпА - энтезит - воспа- ление в местах прикрепления связок, сухожилий или капсулы сустава к кости (табл. 4). Считается, что энтезит является патогенетически главным, первичным поражением при спондилоарт- ропатиях. Часто триггерами энтезитов становятся травма энтезисов или перегрузки сухожилий. Энтези- ты проявляются болью при движении, в котором уча- Таблица 4. Наиболее частая локализация энтезитов при ССпА Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости Место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости Место прикрепления сухожилия надколенника к бугру больше- берцовой кости Верхняя и нижняя поверхности надколенника Головки плюсневых костей Основание пятой плюсневой кости Места прикрепления длинных связок позвоночника к телам позвонков ствует соответствующая мышца. Более отчетливо боль возникает при напряжении заинтересованной мышцы. Определяются отечность окружающих тканей и паль- паторная болезненность в области вовлеченного энте- зиса. Исход энтезопатии - это, как правило, оссифика- ция энтезиса с развитием энтезофитов. В типичных случаях, когда имеется хорошо очерченная клиниче- ская симптоматика, отнести заболевание к группе ССпА не является сложной проблемой. Последнее десятилетие привнесло фундаменталь- ные изменения в диагностику и лечение ССпА. Клини- ческие проявления ССпА классифицированы на внеак- сиальные - поражение скелета, кроме позвоночника (артрит, энтезит, дактилит), и внескелетные (пораже- ние глаз - увеит; поражение кожи - псориаз; пораже- ние кишечника - неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; поражение сердца - аортит, наруше- ния проводимости, аортальная регургитация, митраль- ная регургитация - результат субаортального фиброза передней створки митрального клапана - «субаорталь- ный гребень»; поражение почек - IgA-нефропатия). Предложены диагностические критерии аксиаль- ного спондилоартрита, основанные на двух основ- ных диагностических составляющих: наличие гене- тического маркера - HLA-B27 или сакроилеита, под- твержденного с помощью МРТ или рентгенографии (табл. 5). Разработка критериев аксиального спондилоартри- та основывалась на анализе данных 649 пациентов с хронической БС в анамнезе (не менее 3 мес), которая дебютировала до 45 лет с периферическими симпто- мами или без них. Другой составляющей пересмотра диагностических подходов ССпА явился процесс разработки новых критериев для периферического спондилоартрита на основании анализа данных 226 пациентов без БС с пе- риферическими проявлениями заболевания (артри- ты, энтезиты), возникшими в возрасте до 45 лет (ASAS, 2012). В основу критериев положены артрит (преиму- щественно асимметричный, нижних конечностей), и/или энтезит, и/или дактилит, сочетающиеся с одним и более из следующих признаков: псориаз, воспали- тельные заболевания кишечника, предшествующая инфекция, HLA-B27, увеит и сакроилеит (по данным МРТ или рентгенографии). Кроме того, для постанов- ки диагноза периферического спондилоартрита воз- можна комбинация основных симптомов и признаков с двумя и более сохраняющимися признаками: артрит, энтезит, дактилит, воспалительная БС в прошлом, Таблица 5. ASAS-критерии (The Assessment of SpondyloArthritis international Sosiety) аксиального спондилоартрита (у пациентов с БС>3 мес и возрастом начала БС до 45 лет; 2009 г.; чувствительность - 82,9%, специфичность - 84,4%) Сакроилеит, подтвержденный инструментальными методами +≥1 признак и более спондилоартрита или HLA-B27 +≥2 признака и более спондилоартрита Признак спондилоартрита Сакроилеит, подтвержденный инструментальными методами Воспалительная БС Артрит Энтезит (талалгия) Увеит Дактилит Псориаз Болезнь Крона/неспецифический язвенный колит Положительный эффект от НПВП Семейный анамнез спондилоартрита HLA-B27 ↑С-реактивный белок Острое воспаление в илеосакральных сочленениях при МРТ, ассо- циированное со спондилоартритом Рентгенологические признаки сакроилеита: двусторонний (≥2-й ст.) односторонний (3-4-й ст.) Таблица 6. ASAS-критерии (The Assessment of SpondyloArthritis international Sosiety) периферического спондилоартрита (у пациентов без БС, с дебютом симптомов до 45 лет; 2012 г.; чувствительность - 77,8%, специфичность - 82,9%) Артрит, и/или энтезит, и/или дактилит + 1 признак и более Или + 2 сохраняющихся признака и более Псориаз Воспалительные заболевания кишечника Предшествующая инфекция HLA-B27 Увеит Сакроилеит (по данным МРТ или рентгенографии) Артрит Энтезит Дактилит Воспалительная БС в анамнезе Семейный анамнез спондилоартрита семейный анамнез ССпА. Окончательный набор кри- териев показал хороший баланс чувствительности (77,8%) и специфичности (82,9%); табл. 6. Одним из преимуществ новых критериев перифери- ческого спондилоартрита является включение моно- артрита и полиартрита в дополнение к олигоартриту, ведущих к увеличению чувствительности критериев. Отличиями новых критериев спондилоартрита являет- ся то, что энтезит и дактилит наравне с артритом отне- сены к основным критериям периферического спонди- лоартрита и могут учитываться как в сочетании с артри- том, так и без последнего. В перечень диагностических признаков также внесен генетический маркер HLA-B27. Потенциальным недостатком новых критериев пери- ферического спондилоартрита является исключение больных с дебютом заболевания после 45 лет. Также остаются неясными степень участия поражения осевого скелета у пациентов с периферическим спондилоартри- том и, наоборот, объем периферических маркеров спондилоартрита при аксиальной форме заболеваний. Известно, что основное препятствие эффективного лечения спондилоартрита - поздняя диагностика за- болевания. Новые ASAS - критерии спондилоартрита, по мнению экспертов, являются значимым шагом к со- вершенствованию и оптимизации диагностических и терапевтических подходов этой группы заболеваний. Введением понятия «осевой» спондилоартрит подчер- кивается роль нерентгенологической диагностики сакроилеита - одного из основных маркеров аксиаль- ного спондилоартрита при наличии воспалительной БС у пациентов младше 45 лет. В диагностике перифе- рического спондилоартрита (у пациентов младше 45 лет без БС) повышенное внимание отводится энте- зитам, дактилитам, а также носительству генетического маркера спондилоартрита - HLA-B27. В ближайшие го- ды работа экспертов ASAS, скорее всего, будет сосредо- точена на проверке этих критериев в условиях клини- ческих испытаний и реальной клинической практики. Терапевтические возможности В лечении отдельных форм ССпА (РеА) должна присутствовать этиотропная терапия. В случае, когда при недавнем дебюте заболевания удается установить при- сутствие этиологического фактора (Chlamуdia tracho- matis), возможно этиотропное лечение соответствую- щими антибиотиками, дополняемое другими видами терапии. В случае постэнтероколитического артрита антибиотикотерапия неэффективна. В остальных слу- чаях можно говорить только о патогенетической тера- пии, которая включает применение медленно дей- ствующих («базисных») препаратов, таких как сульфа- салазин, метотрексат, лефлуномид. В лечении аксиальной формы анкилозирующего спондилита базисные препараты (метотрексат, суль- фасалазин, лефлуномид) неэффективны. Сульфасала- зин назначается в дозе до 3 г/сут при стойком перифе- рическом артрите, рефрактерном к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). В тера- пии аксиальной формы показано использование ген- ноинженерных препаратов (инфликсимаб, адалиму- маб, этанерцепт, голимумаб). Препараты более эффек- тивны на ранней стадии заболевания, но часто дают положительный эффект даже у пациентов с анкилозом позвоночника. При аксиальном варианте анкилози- рующего спондилита необязательно назначение ба- зисного лечения перед назначением биологической терапии и одновременно с ней. Показания к назначению генноинженерной терапии при анкилозирующем спондилите Высокая активность болезни (BASDAI>4 или ASDAS>2,1) при резистентности (или непереносимо- сти) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4 нед. Резистентность к терапии сульфасалазином (или не- переносимость) в дозе не менее 2 г/сут в течение не менее чем 3 мес и глюкокортикостероидами (ГКС) внутрисуставно (не менее 2 попыток) у пациентов с периферическим артритом. Наличие рецидивирующего увеита без учета актив- ности болезни (или резистентного к стандартной те- рапии) у пациента с достоверным диагнозом АС. Наличие у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита без учета актив- ности болезни. Несмотря на то что лечение может отличаться в за- висимости от нозологической формы, в комплекс ме- дикаментозной терапии обязательно входят симпто- матические препараты, непосредственно влияющие на воспаление и боль. Среди последних центральное ме- сто занимают НПВП. АС - единственное ревматиче- ское заболевание, при котором длительный или посто- янный прием НПВП патогенетически обоснован, вы- сокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лече- ния ингибиторами фактора некроза опухоли a. Непре- рывный прием НПВП замедляет развитие структурных изменений (нерегулярный - не влияет). Системное использование низких и средних ГКС при аксиальном анкилозирующем спондилите и при пери- ферическом артрите неэффективно и необоснованно, а применение высоких доз таблетированных ГКС имеет высокий риск развития нежелательных явлений. Перо- ральное назначение ГКС показано при наличии внеске- летных проявлений (аортита, кардита, нефрита). Ло- кальная терапия ГКС используется при энтезитах, пери- ферическом артрите, сакроилеите, увеите. Таким образом, в настоящее время разработаны со- временные критерии воспалительной БС, внедрены новые инструментальные методы диагностики сак- роилеита, разработан дифференцированный подход к диагностике и лечению ССпА.