Методика скрининг-диагностики больных с афазией

Аннотация

Разработана методика диагностики афазии у больных с поражением головного мозга с использованием тестирования речевого мышления. Отличительной особенностью предлагаемого метода является то, что обследование больного состоит из нескольких независимых модулей, которые сгруппированы в соответствии с формами афазии. В каждом модуле тестируется определенная форма и определяется степень ее выраженности. Методика позволяет установить точный диагноз, так как исключает субъективность оценки специалистом больного.

Полный текст

В неврологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского» разработана методика диаг- ностики афазии. Алгоритм обследования в предлагаемой методике качественно меняет всю систему диагностирова- ния и реабилитации больных, сокращая время определе- ния диагноза, исключая субъективность оценки больного специалистом и ускоряя начало курса восстановления. Продолжительность обследования составляет от 5 до 30 мин и не требует от больного большой психической нагрузки. Результат достигается за счет комплексного подхода к выбору заданий, направленных одновременно на обследо- вание речи и неречевых высших психических функций, входящих в синдром каждой конкретной формы афазии. Такой подход позволяет выявить форму афазии и опреде- лить степень ее выраженности не только с большой степе- нью вероятности, но и за короткий промежуток времени. Изобретение относится к неврологии, логопедии и реа- билитации, восстановительному лечению больных с орга- ническим поражением головного мозга, распадом речево- го мышления, проявляющимся в форме афазии. Патогенез афазии характеризуется системным нарушением функ- ционирования речевого мышления вследствие органиче- ского поражения головного мозга. От синдрома афазии следует дифференцировать мутизм, т.е. произвольный от- каз от речевого общения, не обусловленный органически- ми изменениями в коре головного мозга. В начале обследования фиксируют общие сведения о больном, неврологический диагноз, группу инвалидности, образование, особенности эмоционально-волевой сферы больного, уточняется наличие или отсутствие очагового поражения головного мозга по данным объективных ис- следований (компьютерная/магнитно-резонансная томо- графия). Затем начинается собственно исследование рече- вого мышления больного, которое состоит из нескольких независимых модулей. Смена инструкции (переход к сле- дующему заданию) происходит по событию выбора по- следнего элемента в предлагаемом задании либо по ис- течении отведенного на выполнение задания времени. Скрининг-обследование больного с речевыми наруше- ниями проводит экспериментатор: врач-невролог, лого- пед, клинический психолог. Первоначально регистрируются анамнестические данные каждого больного, затем начинается его обследование по модульной системе. Модуль «Грубая сенсомоторная афазия» Ситуативная беседа. Предлагаются 3 ситуативных во- проса. Адекватными считаются как утвердительный, так и отрицательный ответы. Каждый ответ оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 30 с. Ответьте на вопрос, выбрав один из вариантов ответа: Голова болит? да нет Вы сегодня завтракали? да нет Вам жарко? да нет Автоматизированная речь. Предъявляются 2 автома- тизированных ряда: счет до 10 и дни недели. Правильное выполнение каждой инструкции оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Продолжите ряд цифр: 1 один 2 два 3 три 10 десять 7 семь 4 четыре 5 пять 9 девять 8 восемь 6 шесть Продолжите ряд названий дней недели: поне- дельник втор- ник среда суббота воскре- сенье пятни- ца чет- верг Дописывание стойких речевых конструкций. Предлагаются незавершенные стойкие речевые конструк- ции и варианты их окончания. Правильный выбор оконча- ния оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 30 с. Понимание простейших речевых инструкций. Правильное выполнение любой инструкции оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 30 с: Закройте глаза. Откройте рот. Algorithms of diagnostics and treatment Надуйте щеки. Поднимите руки вверх. Результат обследования: 0-6 баллов - тотальная афазия. Рекомендуется модуль 2. Исключение мутизма; 7-9 баллов - грубая сенсомоторная афазия; 10-12 баллов - грубой сенсомоторной афазии нет. Рекомендовано дальнейшее обследование больного. Модуль «Исключение мутизма» Дописывание в тексте пропущенных слов. Предъ- является текст с пропущенными словами. Задача - вста- вить пропущенные слова в текст, выбрав одно из предло- женных. Правильное выполнение задания (1 балл) допус- кает не более 2 ошибок. Время ожидания ответа - 3 мин. Показ предметных картинок. Предъявляются 6 кар- тинок и вопросы к ним. Задача - показать картинку соглас- но инструкции. Правильное выполнение задания (оценка в 1 балл) допускает не более 1 ошибки. Время ожидания от- вета - 30 с. Дописывание предложений. Предъявляется текст, содержащий незавершенные предложения и отдельные слова. Задача - дописать эти предложения, выбрав одно из предложенных слов. Максимальная оценка - 4 балла. Если пациент совершает 1-2 ошибки, оценка снижается до 3 баллов; 3 ошибки оцениваются в 2 балла; 4 ошибки оце- ниваются в 1 балл. Время ожидания ответа - 3 мин. Логическая задача. Предъявляется логическая задача с 2 вариантами ответов на нее. Задача - выбрать правиль- ный вариант ответа. Оценка - 1 балл. Время ожидания от- вета - 1 мин. Ответьте на вопрос, выбрав ответ в одной из серых ячеек: Аптека находится за домом перед магазином. Дольше всего идти до аптеки или до магазина? (до магазина) до аптеки до магазина Результат обследования: 0-2 балла - мутизма нет. Ставится диагноз: тотальная афазия; 3 балла - проводится дополнительное обследование с целью исключения мутизма. В результате обследова- ния: а) 0 баллов - мутизм исключается, ставится гру- бая сенсомоторная афазия; б) 1 балл - мутизм под- тверждается; 4-6 баллов - мутизм. Модуль «Акустико-гностическая афазия» Показ сюжетных картинок. Предъявляются 4 сюжет- ные картинки. Задача - показать картинку согласно ин- струкции. Каждое правильное указание сюжетной картин- ки оценивается в 1 балл. Время ожидания - 30 с. Показ предметных картинок. Предъявляются 4 пред- метные картинки. Задача - показать картинку согласно инструкции. Каждое правильное указание предметной картинки оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 30 с. Раскладывание подписей к предметным картин- кам. Предъявляются картинки. Задача - «подписать» нуж- ную картинку, выбрав одно из слов, предъявленных в ячей- ках. Каждое правильное нахождение предмета оценивает- ся в 1 балл. Время ожидания ответа - 1 мин. Фонематическое восприятие. Предъявляются 4 се- рии слогов и 2 серии слов. Далее в случайном порядке вос- производятся серии слогов и слов. Задача больного - по- казать те слоги/слова, которые он услышит. Каждая пра- вильно указанная серия оценивается в 1 балл. Время ожи- дания ответа - 30 с. Покажите слоги, которые услышите: ба-ба-па па-па-ба та-та-да да-да-та почка-дочка-точка бочка-точка-дочка Составление слов из букв. Заданы буквы с целью состав- ления из них слова, причем имеются два условия: 1) одна из букв лишняя; 2) первая буква в каждом загаданном слове уже дана. Каждое правильно составленное слово оценива- ется в 1 балл. Время ожидания - 2 мин. Результат обследования: 20-22 балла - акустико-гностической афазии нет; 16-19 баллов - акустико-гностическая афазия легкой степени тяжести; 13-15 баллов - акустико-гностическая афазия сред- ней степени тяжести; 0-12 баллов - акустико-гностическая афазия грубой степени тяжести. Модуль «Акустико-мнестическая афазия» Показ недорисованных предметных картинок. Предъявляются недорисованные картинки. Задача - пока- зать нужную картинку согласно инструкции. Каждое пра- вильное указание картинки оценивается в 1 балл. Время ожидания - 30 с. Объяснение функциональных назначений пред- метов. Предъявляются 5 картинок предметов, 8 названий действий с предметами. Задача - выбрать нужную картин- ку согласно заданной инструкции. Каждое правильное ука- зание картинки оценивается в 1 балл. Время ожидания от- вета - 2 мин. Подбор аналогии. Предъявляются 2 пары слов. За- дача - подобрать к одному из слов пару по аналогии с при- мером. Каждое правильное указание слова оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 1 мин. Имеется пример пары слов, объединенных смысловой связью. Есть контрольное слово, к которому требуется подобрать сло- во, образующее с ним аналогичную пару, выбрав одно из слов в зеленых ячейках: яйцо - скорлупа картофель - (шелуха) огород капуста суп шелуха ложка - суп вилка - (мясо) посуда нож тарелка мясо Слухоречевая память на серию слов. Предлагается про- слушать серию слов, затем выбрать эти слова из ряда предло- женных. Максимальная оценка - 2 балла. Порядок выбора слов не имеет значения. Правильное указание от 3 до 4 слов снижает оценку до 1 балла. Время ожидания ответа - 2 мин. Слухоречевая память на текст. Предлагается прослу- шать рассказ, а затем ответить на 4 вопроса по тексту. Каж- дый правильный ответ оценивается в 1 балл. Время ожида- ния ответа - 2 мин. Результат обследования: 16-17 баллов - акустико-мнестической афазии нет; 13-15 баллов - акустико-мнестическая афазия легкой степени тяжести; 7-12 баллов - акустико-мнестическая афазия средней степени тяжести; 0-6 баллов - акустико-мнестическая афазия грубой степени тяжести. Модуль «Семантическая афазия» Зрительно-пространственное восприятие про- порций. Предъявляется горизонтальная прямая линия. Задача - разделить эту линию пополам, отметив ручкой ее середину. Правильное выполнение задания оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 1 мин. Разделите данную прямую линию пополам, отметив ручкой ее середину. ( ) Зрительно-пространственное восприятие нало- женных изображений. Предъявляются 3 картинки, каж- дая из которых содержит по 3 наложенных друг на друга предмета, 14 названий предметов и инструкцию. Задача - определить, какие предметы изображены на каждой кар- тинке, и подписать их названия, выбрав из предложенных вариантов. Правильный набор ответов к каждой картинке оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 3 мин. Схема тела. Предъявляется картинка с изображением человека. Затем поочередно предлагаются 4 инструкции. Задача - показать у изображенного на картинке человека ту часть тела, название которой он услышит. Правильное выполнение любой инструкции оценивается в 1 балл. Вре- мя ожидания ответа - 30 с. Определение времени на часах. Предъявляются ча- сы и 2 инструкции. Задача - изобразить на часах предла- гаемое в задании время. Правильное выполнение задания оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Счетные операции. Предъявляются 3 арифметиче- ских примера, 10 вариантов ответов. Задача - решить эти примеры, выбрав ответ из ряда предложенных вариантов. Правильное выполнение задания оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Понимание переносного смысла слов. Предъявляют- ся стойкие речевые выражения и ячейки со словами в каче- стве вариантов объяснения этих выражений. Задача - вы- брать правильное объяснение выражения из ряда предло- женных слов. Правильное выполнение задания оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 1 мин. Понимание логико-грамматических оборотов. Предъявляются 2 фразы, содержащие логико-грамматиче- ские обороты и ячейки со словами-ответами. Задача - от- ветить на вопросы, выбрав один из предложенных вариан- тов ответов. Правильное выполнение задания оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Результат обследования: 16-17 баллов - семантической афазии нет; 14-15 баллов - семантическая афазия легкой степени тяжести; 8-13 баллов - семантическая афазия средней степени тяжести; 0-7 баллов - семантическая афазия грубой степени тяжести. Модуль «Динамическая афазия» Динамический праксис. Предъявляются 3 картинки, по- очередно озвучиваются инструкции к ним. Задача больно- го - показать ту картинку, название которой он услышал. Каждое правильное указание картинки оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 30 с. Покажите ту картинку, на которой изображено то, название че- го вы услышите: кулак ребро ладонь Подбор к словам синонимов и антонимов. Предъ- являются 2 группы слов и варианты их: а) синонимов; б) ан- тонимов. Задача - подобрать к словам синонимы и антони- мы. Правильный подбор каждого синонима/антонима оце- нивается в 1 балл. Время выполнения задания - 3 мин. Построение фразы (предложения). Заданы 4, 5 и 3 ячейки со словами. Предлагается составить из этих слов предложение. Порядок слов в предложении непринципиа- лен. Каждое правильно составленное предложение оцени- вается в 1 балл. Время выполнения задания - 3 мин. Решение логических задач. Предъявляются 3 логиче- ские задачи и варианты ответа (по типу «да/нет»). Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Результат обследования: 14-15 баллов - динамической афазии нет; 12-13 баллов - динамическая афазия легкой степени тяжести; 8-11 баллов - динамическая афазия средней степени тяжести; 0-7 баллов - динамическая афазия грубой степени тяжести. Модуль «Эфферентно-моторная афазия» Воспроизведение дезавтоматизированных рядов. Предъявляется 2 дезавтоматизированных ряда: счет от 10 до 1 и дни недели от воскресенья до понедельника. Пра- вильное выполнение любой инструкции оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Графический праксис. Предъявляется рисунок ло- маной линии. Задача - продолжить этот рисунок, вы- брав один из двух предъявленных элементов в зеленых ячейках. Максимальная оценка - 2 балла. Оценка снижает- ся до 1 балла, если пациент сделал ошибку только в 1 эле- менте рисунка, до 0 баллов - за 2 ошибки и более. Время ожидания ответа - 1 мин. Посмотрите на рисунок и продолжите его, выбрав один из эле- ментов в серых ячейках. Составление слов из слогов. Предъявляются слоги для составления из них слов. Каждое правильно составленное слово оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Составление слов из букв с заданной первой бук- вой. Предлагаются буквы. Задача - составить из них слова, всего 4 слова, причем в каждом из них первая буква опре- делена. Каждое правильное выполнение оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Результат обследования: 10-11 баллов - эфферентно-моторной афазии нет; 8-9 баллов - эфферентно-моторная афазия легкой степени тяжести; 5-7 баллов - эфферентно-моторная афазия средней степени тяжести; 0-4 балла - эфферентно-моторная афазия грубой степени тяжести. Модуль «Афферентно-моторная афазия» Автоматизированное чтение. Предъявляются анкет- ные данные (фамилия, имя, отчество), указанные специа- листом при регистрации. Обследуемый должен узнать эти данные и подтвердить их либо опровергнуть клавишей «да»/«нет». Отсутствие ответа квалифицируется как непра- вильный ответ. Правильное выполнение оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 1 мин. Вас зовут... (Фамилия, имя, отчество больного) да нет Дописывание слогов. Предъявляются слова, в кото- рых пропущены: а) первые слоги; б) последние слоги. Ря- дом с этими словами написаны слоги. Задача - восставить слова. Каждое правильно составленное слово оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Составление слов из букв. Предъявляются буквы и предлагается составить из них 4 слова. Каждое правильно составленное слово оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 2 мин. Отгадывание кроссворда. Предъявляется кроссворд. Все слова в нем заданы по горизонтали, а ключевое слово задано по диагонали. Ключевое слово определяется после отгадывания всего кроссворда. Каждое правильно напи- санное слово, включая ключевое, оценивается в 1 балл. Время ожидания ответа - 5 мин. Дезавтоматизированное письмо. Предлагается на- писать свою фамилию, имя, отчество (правильность за- полнения анкетных данных сверяется с анкетными данны- ми, указанными экспериментатором при регистрации). Максимальная оценка - 2 балла. Наличие 1 ошибки снижа- ет оценку до 1 балла. Две и более ошибки оцениваются в 0 баллов. Время ожидания ответа - 3 мин. Результат обследования: 18-19 баллов - афферентно-моторной афазии нет; 14-17 баллов - афферентно-моторная афазия легкой степени тяжести; 7-13 баллов - афферентно-моторная афазия средней степени тяжести; 0-6 баллов - афферентно-моторная афазия грубой степени тяжести. В результате после проведения обследования больного по сумме баллов в каждом модуле подтверждается или от- вергается диагноз той или иной формы афазии с указа- нием степени выраженности речевого нарушения. С по- мощью предлагаемой методики обследования специа- лист может не только архивировать данные каждого об- следования, но и проводить динамическое наблюдение каждого своего пациента в процессе реабилитации. Дан- ная методика позволяет оценить результативность реа- билитации больных с распадом речевого мышления, об- условленным локальным нарушением мозгового крово- обращения. Методика диагностики формы и степени тяжести афазии прошла апробацию в неврологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского» в 2014-2015 гг. на 48 больных и доказала свою эффективность: сокращение времени обследования больных; исключение вмешательства специалиста в ход обсле- дования; четкость и точность в определении диагноза; полнота обследования каждой клинической формы афазии; возможность динамического наблюдения больных, проходящих курс реабилитационных логопедиче- ских занятий. Всем обследуемым больным (48 человек) специалистом был поставлен логопедический диагноз, который был под- твержден в 97,8% случаев. В ряде случаев произошло рас- хождение в определении у больных степени выраженности речевого нарушения специалистом и предлагаемом спосо- бе. Это было обусловлено наличием у больных вторичных когнитивных нарушений, сопутствующих афазии и иска- жающих клиническую картину речевых проявлений. Также проводилось динамическое обследование больных после проведенного курса реабилитации, которое позволило до- казать результативность комплексного лечения (сосуди- стой терапии и логопедического воздействия).