Modern analgetics. Strive for efficiency and safety

Full Text

Ш ирокая распространенность болевых синдромов, в том числе среди пациентов, имеющих сердечно- сосудистые, гастроэнтерологические заболевания, пато- логию гепатобилиарной системы, диктует необходимость тщательного выбора анальгетика. Многие врачи наверняка могут вспомнить таких пациентов, которые отказались от противоболевой терапии, аргументируя это тем, что анальгетики опасны для их здоровья. Для лечения боли в первую очередь используются несте- роидные противовоспалительные препараты (НПВП), ме- тамизол (Анальгин), парацетамол (Ацетаминофен), флу- пиртин (Катадолон®) [1]. НПВП широко применяются для лечения боли слабой и умеренной интенсивности, вызван- ной не только воспалением, но и другими причинами [2]. При лечении нейропатической боли используют местные анестетики, антиконвульсанты и антидепрессанты. Для лечения хронических болевых синдромов незаменимы антидепрессанты. В ряде клинических ситуаций необхо- димы наркотические анальгетики [1]. Разнообразие механизмов возникновения болевых син- дромов предполагает индивидуальное лечение пациента с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кро- ме того, следует принимать во внимание огромное множе- ство факторов: общее состояние пациента, наличие сопут- ствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сер- дечно-сосудистой системы и т.д. При разработке индивиду- ального подхода к лекарственному лечению, помимо непо- средственного анальгетического эффекта, должны быть уч- тены другие положительные эффекты выбранного препара- та, например, способность уменьшать мышечный спазм, оказывать седативное, антидепрессивное действие, улучшать сон и др. Следует отметить, что последние годы характери- зуются угасанием споров о «самом эффективном анальгети- ке (НПВП)», и все сильнее разгораются дебаты «о самом без- опасном анальгетике (НПВП)». Достижение той и/или дру- гой позиции невозможно, поскольку эффективность и без- опасность являются двумя сторонами одной медали. Добиваясь повышения эффективности аналгезии из- вестными способами, врачи неизбежно сталкиваются с ро- стом побочных эффектов. Не оправдала себя и стратегия поиска самого безопасного анальгетика среди селектив- ных НПВП. Накопленный опыт показал, что достижение гастроэнтерологической безопасности часто сопровожда- ется ростом кардиоваскулярых осложнений. Поэтому в ан- нотациях для любых НПВП список противопоказаний примерно одинаковый. По мнению ряда экспертов, кар- диоваскулярная безопасность НПВП имеет не меньшее значение, чем гастроэнтерологическая. Опасность появле- ния инфаркта миокарда, ишемического инсульта, других тромбоэмболий существенно возрастает при длительном использовании высоких доз НПВП, особенно у лиц с имеющейся сердечно-сосудистой патологией. Сердечно- сосудистые события на фоне применения НПВП связы- ваются с прокоагулянтным действием этих препаратов, которое возникает вследствие нарушения равновесия между синтезом тромбоксана А2 (циклоокигеназа - ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-за- висимый процесс) [2]. По мнению ряда экспертов, разви- тие этой патологии весьма характерно для селективных ЦОГ-2-ингибиторов - особого класса НПВП, специально созданного для снижения риска развития гастроинтести- нальных осложнений [3-6]. Однако выполненные в по- следние годы метаанализы кардиоваскулярной безопасно- сти НПВП свидетельствуют, что любой препарат этого класса способен повышать риски развития кардиоваску- лярных осложнений. При этом указывается, что выражен- ность риска может существенно отличаться при внутриклассовом сравнении НПВП [7-9]. Таким образом, для практикующего врача предлагается два подхода к без- опасному лечению боли. Первый связан с «балансирова- нием» между гастроэнтерологической и кардиоваскуляр- ной безопасностью отдельных препаратов класса НПВП. Второй предполагает поиск препаратов вне класса НПВП. В России наряду с метамизолом, который имеет суще- ственные ограничения применения в странах Европы, ацетаминофен твердо занимает нишу безрецептурного анальгетика, эффективного и относительно безопасного при лечении умеренно выраженного болевого синдрома у пациентов, еще не прошедших тщательного обследования и у которых не оценены в должной степени возможные риски лекарственных осложнений [10]. В рекомендациях европейской (EULAR) и американской (ACR) ассоциаций ревматологов место парацетамола четко определено в ка- честве первого терапевтического шага при лечении остео- артроза крупных суставов и суставов кистей [11-13]. Гепа- тотоксичность в той или другой степени характерна для всех анальгетиков. Вероятность поражения печени опре- деляется не только токсичностью препарата, но и предрас- полагающими факторами в виде сопутствующих острых и хронических заболеваний печени или одновременного использования нескольких анальгетиков [2]. Каждый анальгетик имеет свою нишу в лечении болевых синдромов и должен использоваться в зависимости от своих фармакологических свойств и особенностей клини- ческой ситуации. Ярким подтверждением такой терапев- тической парадигмы является флупиртин. Известно, что препарат подавляет N-метил-D-аспартат- опосредованные механизмы формирования боли на уров- не спинного мозга. Механизм его действия обусловлен се- лективной активацией нейрональных калиевых каналов, что приводит к стабилизации потенциала покоя аффе- рентных нейронов и, таким образом, к угнетению переда- чи болевого сигнала, снижению мышечного напряжения, защите нейронов от чрезмерного возбуждения, что позво- ляет предотвратить хронизацию болевого синдрома. Эффективность препарата доказана в многочисленных сравнительных плацебо-контролируемых исследованиях при лечении послеоперационной боли [14], переломах при остепорозе [15], мигрени [16]. В американском иссле- довании у 1300 пациентов из 26 центров показана высокая эффективность флупиртина в сравнении с кодеином, пен- тазоцином или комбинацией оксикодона с парацетамо- лом при лечении зубной боли и после операционной боли у женщин с эпизиотомией [17]. В дозе 100 мг/сут флупиртин обеспечивал уровень анал- гезии, сходный с применением 60 мг опиоида дигидроко- деина при лечении послеоперационной боли по поводу гистерэктомии [18]. Флупиртин не оказывает влияния на параметры систем- ной гемодинамики, сердечную деятельность и коагуляцион- ные параметры крови [19, 20]. Не отмечено отрицательного действия флупиртина на функцию почек [21-24]. Наблюде- ние за 4820 пациентами показало, что флупиртин по сравне- нию с НПВП не вызывает гастроэнтерологических осложне- ний, что обусловлено отсутствием у него ЦОГ-зависимых механизмов действия [25, 26]. Современный взгляд на такти- ку применения флупиртина предполагает, что он может с ус- пехом использоваться для лечения острых болевых синдро- мов, особенно ассоциированных с болезненным мышечным спазмом, а кардиваскулярная и гастроэнтерологическая без- опасность отличает его от других анальгетиков. Таким образом, современная фармакология предлагает клиницисту достаточный арсенал анальгетиков. Искусство врача в том, чтобы выбрать для пациента именно тот пре- парат, который будет эффективен и максимально безопа- сен для него в данный момент времени. Наличие сопут- ствующих заболеваний во многом определяет выбор пре- парата для обезболивания.

About the authors

A. V Amelin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: avamelin@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

References

Supplementary files