Modern analgetics. Strive for efficiency and safety

Cover Page

Cite item

Abstract

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), such as metamizole (Analgin), paracetamol (acetaminophen), flupirtine, anticonvulsants, antidepressants and local anesthetics are widely used for the treatment of different pathogenetic types of pain. Means for selecting a pain treatment should take into account the presence of concomitant diseases of the gastrointestinal tract, the cardiovascular system, etc. Currently, the medical practitioner is required to «balance» between gastroenterology and cardiovascular safety of NSAIDs or search for drugs outside of this class. Flupirtine is a proof of informed choice of analgesic depending on the particular clinical situation.

Full Text

Ш ирокая распространенность болевых синдромов, в том числе среди пациентов, имеющих сердечно- сосудистые, гастроэнтерологические заболевания, пато- логию гепатобилиарной системы, диктует необходимость тщательного выбора анальгетика. Многие врачи наверняка могут вспомнить таких пациентов, которые отказались от противоболевой терапии, аргументируя это тем, что анальгетики опасны для их здоровья. Для лечения боли в первую очередь используются несте- роидные противовоспалительные препараты (НПВП), ме- тамизол (Анальгин), парацетамол (Ацетаминофен), флу- пиртин (Катадолон®) [1]. НПВП широко применяются для лечения боли слабой и умеренной интенсивности, вызван- ной не только воспалением, но и другими причинами [2]. При лечении нейропатической боли используют местные анестетики, антиконвульсанты и антидепрессанты. Для лечения хронических болевых синдромов незаменимы антидепрессанты. В ряде клинических ситуаций необхо- димы наркотические анальгетики [1]. Разнообразие механизмов возникновения болевых син- дромов предполагает индивидуальное лечение пациента с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кро- ме того, следует принимать во внимание огромное множе- ство факторов: общее состояние пациента, наличие сопут- ствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сер- дечно-сосудистой системы и т.д. При разработке индивиду- ального подхода к лекарственному лечению, помимо непо- средственного анальгетического эффекта, должны быть уч- тены другие положительные эффекты выбранного препара- та, например, способность уменьшать мышечный спазм, оказывать седативное, антидепрессивное действие, улучшать сон и др. Следует отметить, что последние годы характери- зуются угасанием споров о «самом эффективном анальгети- ке (НПВП)», и все сильнее разгораются дебаты «о самом без- опасном анальгетике (НПВП)». Достижение той и/или дру- гой позиции невозможно, поскольку эффективность и без- опасность являются двумя сторонами одной медали. Добиваясь повышения эффективности аналгезии из- вестными способами, врачи неизбежно сталкиваются с ро- стом побочных эффектов. Не оправдала себя и стратегия поиска самого безопасного анальгетика среди селектив- ных НПВП. Накопленный опыт показал, что достижение гастроэнтерологической безопасности часто сопровожда- ется ростом кардиоваскулярых осложнений. Поэтому в ан- нотациях для любых НПВП список противопоказаний примерно одинаковый. По мнению ряда экспертов, кар- диоваскулярная безопасность НПВП имеет не меньшее значение, чем гастроэнтерологическая. Опасность появле- ния инфаркта миокарда, ишемического инсульта, других тромбоэмболий существенно возрастает при длительном использовании высоких доз НПВП, особенно у лиц с имеющейся сердечно-сосудистой патологией. Сердечно- сосудистые события на фоне применения НПВП связы- ваются с прокоагулянтным действием этих препаратов, которое возникает вследствие нарушения равновесия между синтезом тромбоксана А2 (циклоокигеназа - ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-за- висимый процесс) [2]. По мнению ряда экспертов, разви- тие этой патологии весьма характерно для селективных ЦОГ-2-ингибиторов - особого класса НПВП, специально созданного для снижения риска развития гастроинтести- нальных осложнений [3-6]. Однако выполненные в по- следние годы метаанализы кардиоваскулярной безопасно- сти НПВП свидетельствуют, что любой препарат этого класса способен повышать риски развития кардиоваску- лярных осложнений. При этом указывается, что выражен- ность риска может существенно отличаться при внутриклассовом сравнении НПВП [7-9]. Таким образом, для практикующего врача предлагается два подхода к без- опасному лечению боли. Первый связан с «балансирова- нием» между гастроэнтерологической и кардиоваскуляр- ной безопасностью отдельных препаратов класса НПВП. Второй предполагает поиск препаратов вне класса НПВП. В России наряду с метамизолом, который имеет суще- ственные ограничения применения в странах Европы, ацетаминофен твердо занимает нишу безрецептурного анальгетика, эффективного и относительно безопасного при лечении умеренно выраженного болевого синдрома у пациентов, еще не прошедших тщательного обследования и у которых не оценены в должной степени возможные риски лекарственных осложнений [10]. В рекомендациях европейской (EULAR) и американской (ACR) ассоциаций ревматологов место парацетамола четко определено в ка- честве первого терапевтического шага при лечении остео- артроза крупных суставов и суставов кистей [11-13]. Гепа- тотоксичность в той или другой степени характерна для всех анальгетиков. Вероятность поражения печени опре- деляется не только токсичностью препарата, но и предрас- полагающими факторами в виде сопутствующих острых и хронических заболеваний печени или одновременного использования нескольких анальгетиков [2]. Каждый анальгетик имеет свою нишу в лечении болевых синдромов и должен использоваться в зависимости от своих фармакологических свойств и особенностей клини- ческой ситуации. Ярким подтверждением такой терапев- тической парадигмы является флупиртин. Известно, что препарат подавляет N-метил-D-аспартат- опосредованные механизмы формирования боли на уров- не спинного мозга. Механизм его действия обусловлен се- лективной активацией нейрональных калиевых каналов, что приводит к стабилизации потенциала покоя аффе- рентных нейронов и, таким образом, к угнетению переда- чи болевого сигнала, снижению мышечного напряжения, защите нейронов от чрезмерного возбуждения, что позво- ляет предотвратить хронизацию болевого синдрома. Эффективность препарата доказана в многочисленных сравнительных плацебо-контролируемых исследованиях при лечении послеоперационной боли [14], переломах при остепорозе [15], мигрени [16]. В американском иссле- довании у 1300 пациентов из 26 центров показана высокая эффективность флупиртина в сравнении с кодеином, пен- тазоцином или комбинацией оксикодона с парацетамо- лом при лечении зубной боли и после операционной боли у женщин с эпизиотомией [17]. В дозе 100 мг/сут флупиртин обеспечивал уровень анал- гезии, сходный с применением 60 мг опиоида дигидроко- деина при лечении послеоперационной боли по поводу гистерэктомии [18]. Флупиртин не оказывает влияния на параметры систем- ной гемодинамики, сердечную деятельность и коагуляцион- ные параметры крови [19, 20]. Не отмечено отрицательного действия флупиртина на функцию почек [21-24]. Наблюде- ние за 4820 пациентами показало, что флупиртин по сравне- нию с НПВП не вызывает гастроэнтерологических осложне- ний, что обусловлено отсутствием у него ЦОГ-зависимых механизмов действия [25, 26]. Современный взгляд на такти- ку применения флупиртина предполагает, что он может с ус- пехом использоваться для лечения острых болевых синдро- мов, особенно ассоциированных с болезненным мышечным спазмом, а кардиваскулярная и гастроэнтерологическая без- опасность отличает его от других анальгетиков. Таким образом, современная фармакология предлагает клиницисту достаточный арсенал анальгетиков. Искусство врача в том, чтобы выбрать для пациента именно тот пре- парат, который будет эффективен и максимально безопа- сен для него в данный момент времени. Наличие сопут- ствующих заболеваний во многом определяет выбор пре- парата для обезболивания.
×

About the authors

A. V Amelin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: avamelin@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

References

  1. Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Н.Н.Яхно, М.Л.Кукушки на. М.: Изд - во РАМН, 2011.
  2. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Под ред. Ю.Д.Игнатова, В.Г.Кукеса, В.И.Мазурова. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2010.
  3. Hochman J, Shah N. What Price Pain Relief? Circulation 2006; 113: 2868-70.
  4. Hermann M. Cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti - inflammatory drugs. Curr Rheumatol Rep 2009; 11 (1): 31-5.
  5. Aw T-J, Haas S, Liew D. Meta - analysis of cyclooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure. Arch Intern Med 2005; 165: 490-6.
  6. Wang P, Avorn J, Brookhart M et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on anti - hypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension 2005; 46 (2): 273-9.
  7. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. Cardiovascular safety of non - steroidal anti - inflammatory drugs: a network metaanalysis. BMJ 2011; 342: 7086.
  8. Mc Gettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non - steroidal anti - inflammatory drugs: systematic review of population - based controlled observational studies. PLoS Med 2011; 8: e1001098.
  9. Coxib and traditional NSAID Trialists (CNT) Collaboration, Vascular and upper gastrointestinal effects of non - steroidal anti - inflammatory drugs: meta - analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769-79.
  10. Каратеев А.Е. Применение парацетамола при лечении острой и хронической боли: сравнительная эффективность и безопасность. Рус. мед. журн. 2010; 18 (25): 1477-88.
  11. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  12. Zhang W, Doherty M, Arden N et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64 (4): 655-66.
  13. Jordan K, Arden N, Doherty M et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62 (12): 1145-55.
  14. Mastronardi P et al. Analgesic Activity of Flupirtine Maleate: a Controlled Double - blind Study with Diclofenac Sodium in Orthopaedics. J Intern Med Res 1988; 16: 338-48.
  15. Ringe J.D et al. Analgesic Efficacy of Flupirtine in Primary Care of Patients with Osteoporosis Related Pain. A multivariateanalysis. Arzneim Forsch 2003; 53 (7): 496-502.
  16. Million R et al. Clinical trial of flupirtine maleate in patients with migraine. Curr Med Res Opin 1984; 9: 204-12.
  17. Mc Mahon F.G et al. Clinical experience with flupirtine in the U.S. Postgrad Med J 1987; 63: 81-5.
  18. Moore R.A et al. Comparison of flupirtine maleate and dihydrocodeine in patients following surgery. Br J Anaesth 1983; 55: 429-32.
  19. Sebening H, Schnelle H, Plominski R, Klein G. Einflubvon Flupirtin auf Hamodynamik und Blutgasegesunder Probanden. Kardio 1991; 9: 55-62.
  20. Riethmuller-Winzen H. Evaluation of renal tolerance of flupirtine (Retrospective evaluation). ASTA Medica Report No. D-09998/7500000125
  21. Herrmann W.M. Final report: Investigation of the long - term tolerability of the analgesic flupirtine in patients who require analgesics regularly over long periods of time. Open study over 12 months, single blind subsequent observation period of 14 days (including an «Additional evaluation about a group of very old patients >80 years») Degussa-Report No. D-09998/75 057 C 52
  22. Turner P, Warrington S.J. Comparison of flupirtine and indomethacin effects on furosemide - induced diuresis. Degussa-Report No. D-09998/75 068
  23. Riethmuller-Winzen H. Evaluation of renal tolerance of flupirtine (Retrospective evaluation). ASTA Medica Report No. D-09998/7500000127
  24. Johnston A, Warrington S.J, Turner P, Riethmuller-Winzen H. Comparison of flupirtine and indomethacin on furosemide - induced diuresis. Postgrad Med J 1987; 63 (3): 959-61.
  25. Meyer U, Nowak H. Wirksamkeit und Vertraglichkeiteines Mono-Analgetikums. Z Allg Med 1986; 62: 486-8.
  26. Nowak H. Klinische Untersuchung von Katadolon®. Studiezur Untersuchung der Wirkungubermehrere Tage. Degussa-Report No D 9998 76 043

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies