Синдром умеренных когнитивных расстройств

Полный текст

«Умеренные когнитивные расстройства» (УКР) - не так давно вошедший в клиническую практику термин, кото- рый все чаще встречается в современной неврологиче- ской и гериатрической литературе. Под УКР принято понимать нарушения памяти и других высших мозговых функций, как правило, у пожилого чело- века, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к социальной дезадаптации, т.е. не вызывают де- менцию [1]. УКР в Международной классификации болезней 10-го пересмотра Термин «умеренные когнитивные расстройства» (англ. - mild cognitive impairment) был включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как самостоятельная диагностическая позиция. Согласно ре- комендациям МКБ-10 данный диагноз может быть постав- лен при наличии следующих условий [2]: снижение памяти, внимания или способности к обуче- нию; жалобы пациента на повышенную утомляемость при вы- полнении умственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием; указанные расстройства имеют органическую природу. Термин «умеренные когнитивные расстройства» не может быть применен в случае психогенных когнитивных наруше- ний (КН) в рамках депрессии или других психических рас- стройств, не имеющих известной органической природы. Варианты умеренных КН Синдром УКР характеризуется клинической поли- морфностью, которая отражает патогенетическую раз- нородность данного состояния. Чаще всего на первый план выходит прогрессирующее ухудшение памяти. Дан- ный тип нарушений обычно является предвестником развернутой картины болезни Альцгеймера (БА). Другая распространенная форма нейродегенеративного про- цесса - деменция с тельцами Леви - обычно дебютирует с нарушений зрительно-пространственного восприятия [3]. Для сосудистой мозговой недостаточности и заболе- ваний с преимущественным поражением базальных ганг- лиев более характерны интеллектуальная инертность, брадифрения и снижение концентрации внимания [4]. В клинической картине фронто-темпоральной дегенера- ции обычно преобладают поведенческие расстройства, связанные со снижением критики. В редких случаях кли- ническая картина синдрома УКР характеризуется пре- обладанием речевых или диспрактических нарушений. Такие расстройства отличают начальные стадии первич- ной прогрессирующей афазии и кортико-базальной де- генерации соответственно. КН при синдроме УКР, как правило, сочетаются с другими психическими расстрой- ствами (эмоциональными, поведенческими) и невроло- гическими симптомами, характер которых также зависит от нозологической формы УКР. В зависимости от характера КН выделяют четыре вари- анта синдрома умеренных КН (УКН) [5, 6]: Монофункциональный амнестический вариант: страда- ет только память, другие когнитивные функции интакт- ны. По общему признанию, данный клинический вари- ант является продромальной фазой БА. Монофункциональный неамнестический вариант УКН: страдает какая-либо другая (кроме памяти) когнитивная функция. В данном случае нозологическую принадлеж- ность можно попытаться определить исходя из того, какая когнитивная функция пострадала. Так, при монофункцио- нальных дисрегуляторных расстройствах следует думать о сосудистой мозговой недостаточности или дебюте лобно- височной дегенерации. При изолированном страдании зрительно-пространственных функций речь может идти о дегенеративном процессе с тельцами Леви. Изолирован- ные дисфазические расстройства характерны для некото- рых вариантов лобно-височной дегенерации (так назы- ваемая первичная прогрессирующая афазия). Полифункциональный тип УКН с наличием нарушений памяти: страдает несколько когнитивных функций, одной из которых является память. Этот вариант также может Нарушение когнитивных функций впоследствии трансформироваться в деменцию альцгей- меровского типа. Полифункциональный тип УКН без нарушений памяти: страдает несколько когнитивных функций, при этом па- мять остается интактной. Данный тип для прогноза более благоприятен, чем предыдущий. Может служить продро- мом различных заболеваний центральной нервной си- стемы, но деменция альцгеймеровского типа развивается редко. Этиология УКР УКР являются полиэтиологическим синдромом, который может развиваться в рамках широкого спектра неврологи- ческих заболеваний. Однако клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют, что чаще всего клиниче- скому диагнозу синдрома УКР соответствуют патологоана- томические маркеры нейродегенеративного процесса и со- судистой мозговой недостаточности. Как клинические на- блюдения, так и фундаментальные исследования последних лет неоспоримо свидетельствуют, что эти два патологиче- ских процесса тесно взаимосвязаны на патогенетическом уровне. Существуют веские доказательства того, что хрони- ческая церебральная ишемия способствует более раннему началу и более быстрому прогрессированию нейродегене- ративного процесса. С другой стороны, при наиболее рас- пространенных нейродегенеративных заболеваниях, таких как БА и деменция с тельцами Леви, развитие хронической ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга является закономерным. Среди патогенетических ме- ханизмов последней обсуждаются амилоидная ангиопатия и эпизоды падения артериального давления (АД), связанные с вегетативной недостаточностью. Таким образом, в боль- шинстве случаев КН в пожилом возрасте, вероятно, носят смешанный сосудисто-дегенеративный характер [7]. Ортостатическая гипотензия как один из патогенетических механизмов развития УКР Многочисленные компенсаторные механизмы срабаты- вают для того, чтобы поддерживать АД при переходе в вер- тикальное положение из положения лежа. В этом процессе ответ каротидных барорецепторов играет важную роль, увеличивая активность симпатической нервной системы и тормозя парасимпатическую активность, что, в свою оче- редь, приводит к выбросу катехоламинов, сужению сосу- дов и увеличению сердечного ритма [8]. При артериальной гипертензии с ортостатической ги- потензией (ОГ), что нередко случается у людей пожилого возраста, предложены патофизиологические механизмы развития ОГ, включающие нарушение реагирования баро- рецепторов, повышение жесткости сосудистой стенки, связанное с атеросклерозом, наличие гипертрофии левого желудочка и использование лекарств с неблагоприятными ортостатическими эффектами [9]. Если говорить о связи ОГ и КН, то результаты, получен- ные в нескольких исследованиях, достаточно противо- речивые. В большом исследовании Atherosclerosis Risk in Commu- nities Study (ARIC) сообщается об отсутствии связи между нарушениями когнитивных функций и OГ, скорректиро- ванной по сердечно-сосудистым факторам риска после 6-летнего периода наблюдения, аналогичного клиниче- ским исследованиям гипотензивных синдромов в гериат- рической практике [10, 11]. Напротив, об увеличении распространенности OГ со- общили в клиническом исследовании с участием пациен- тов, страдающих деменцией [12], и пожилых людей, обра- щающихся в клиники памяти. Была показана связь между нарушением когнитивных функций и OГ, при этом авторы подчеркивают необходимость продольных исследований для изучения природы этой ассоциации [13]. Пятилетнее лонгитудинальное исследование, проведен- ное среди здоровых пожилых женщин, показало низкую -активность на электроэнцефалографии спустя 5 лет среди женщин с ОГ и деменцией в отличие от женщин без ОГ, у которых не развилась деменция [14]. В недавнем обзоре L.Perlmuter и соавт. было указано, что в нескольких исследованиях специально изучали эффекты субклинический OГ [15]. Так, клиническая и субклиниче- ская ОГ была связана с нарушением когнитивных функ- ций, снижением активности, мотиваций и повышением риска развития слабоумия, сахарного диабета и болезни Паркинсона. Кроме того, недостаточно эффективное регу- лирование кровяного давления в ответ на ортостаз было связано с увеличением риска развития депрессии и трево- ги, а также осложнениями отношений между поколения- ми. Авторы обзора отмечают, что на противоречивые вы- воды связи ОГ и когнитивных нарушений могут влиять не- которые факторы. Клинически значимая ОГ определяется как снижение пе- риферического систолического АД на 20 или 10 мм рт. ст. диастолического АД после принятия вертикального поло- жения из положения лежа. Субклиническая ОГ или орто- статическая интолерантность [15] определяется как паде- ние систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолическо- го - на 10 мм рт. ст. с разными ортостатическими симпто- мами, включая головокружение и усталость в результате ухудшения мозговой ауторегуляции [16]. Таким образом, изменение в церебральный ауторегуля- ции на уровнях ниже представленных дефиниций ОГ пе- риферического падения АД может вызвать ортостатиче- скую интоллерантность, которая не была принята во вни- мание в исследованиях с использованием общепринятого определения ОГ. Факторы риска трансформации УКР в деменцию При УКР очень важно оценить прогноз для каждого кон- кретного пациента. Так, в метаанализе 76 статей потенци- ально курабельные факторы риска развития УКР, диабет и предиабет были определены как факторы риска, повы- шающие риск перехода амнестического типа УКР в БА. В этом же исследовании было показано, что диабет, мета- болический синдром, предиабет, нейропсихиатрические симптомы и низкий уровень в сыворотке крови фолиевой кислоты также ассоциируются с повышенным риском пе- рехода любого типа УКР в деменцию любого типа. Нали- чие депрессивных симптомов также увеличивало риск преобразования любого типа УКР в деменцию в эпидемио- логических, но не в клинических исследованиях. При этом использование средиземноморской диеты снижало риск трансформации УКР в БА [17]. Диагностика УКР Для оценки общей выраженности когнитивного дефекта наиболее широко применяют шкалу краткого исследова- ния психического статуса. Тем не менее данная шкала не является идеальным скрининговым инструментом, по- скольку на ее результаты в значительной степени влияют преморбидный уровень пациента, тип деменции (шкала менее чувствительна к дисфункции лобной коры и поэто- му лучше выявляет ранние стадии БА, нежели ранние ста- дии сосудистой деменции). Кроме того, ее проведение тре- бует более 10-12 мин, которыми врач на амбулаторном приеме не всегда располагает. Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Men- tal State Examination - MMSE) используется во всем мире для оценки состояния когнитивных функций. Она являет- ся достаточно надежным инструментом для первичного скрининга КН, в том числе деменций (см. таблицу). О.С.Левин и соавт. [18] рекомендуют для скринингово- го исследования комплекс трех простых нейропсихоло- Краткая шкала оценки психического статуса Ориентация Ответ Верно (0) Неверно (1) Какое сегодня число? � � Какой сейчас месяц? � � Какой сейчас год? � � Какой сегодня день недели? � � Какое сейчас время года? � � В каком городе мы находимся? � � В какой области мы находимся? � � Назовите учреждение, в котором вы находитесь � � На каком этаже мы находимся? � � В какой стране мы находимся? � � Восприятие. Слушайте внимательно. Я произнесу три слова. Вы должны повторить эти слова после меня. Запомните эти слова, я попрошу их повторить через некоторое время. Затем медленно и четко произнесите: «Мяч, флаг, дверь». Когда вы произнесете все три слова, попросите пациента повторить их. Повторяйте тест до тех пор, пока пациент не воспроизведет все три слова (но не более 5 попыток). Оценивается в баллах только первое воспроизведение Ответил «мяч»? � � Ответил «флаг»? � � Ответил «дверь»? � � Внимание и счет. Попросите пациента от 100 последовательно вычитать каждый раз по 7. Остановите паци- ента после того, как он произведет 5 операций вычитания (93, 86, 79, 65). Запишите 1 балл за каждое верно на- званное число Или, если пациент не может или не хочет выполнить этот тест, попросите его произнести слово «земля» по бук- вам в обратном порядке (я-л-м-е-з). Запишите 1 балл за каждую верно названную букву, например, я-л-м-е-з = 5, я-м-л-е-з = 3 Ответил «93» или А � � Ответил «86» или К � � Ответил «79» или Ч � � Ответил «72» или Е � � Ответил «65» или Р � � Память. Попросите пациента повторить те три слова, которые перед тем вы попросили его запомнить (в раз- деле «Восприятие»). За каждое правильное слово дается 1 балл Ответил «мяч»? � � Ответил «флаг»? � � Ответил «дверь»? � � Речь. Способность называть предметы: покажите пациенту наручные часы и спросите, что это. Повторите то же самое с карандашом. За каждый верный ответ дается 1 балл Ответил «часы»? � � Ответил «карандаш»? � � Попросите пациента повторить: «Не, если, и, или, нет». За правильный ответ - 1 балл � � Ответил «Не, если, и, или, нет»? � � Выполнение операции из трех действий. Дайте пациенту чистый лист бумаги и скажите: «Возьмите бумагу в правую руку, сложите пополам и положите на колено». За каждое правильно выполненное действие дается 1 балл Пациент взял лист бумаги в правую руку? � � Пациент сложил лист пополам? � � Пациент положил бумагу на колено? � � Чтение. Предъявляется лист бумаги, на котором печатными буквами достаточно крупно, чтобы пациенту было хорошо видно, написано: «Закройте глаза». Попросите пациента прочитать надпись и сделать то, что написано. Поставьте 1 балл только в том случае, если пациент действительно закрыл глаза Пациент закрыл глаза? � � Письмо. Дайте пациенту чистый лист бумаги и попросите написать предложение. Предложение должно быть написано спонтанно, должно содержать существительное и глагол, быть осмысленным. Не требуется соблюде- ние грамматических правил, пунктуации и орфографии Пациент написал предложение? � � Копирование. Предъявляется лист бумаги, на котором нарисованы два пересекающихся пятиугольника. Попросите пациента как можно точнее скопировать их. Один балл дается в том случае, если присутствуют все 10 углов и если пятиугольники пересекаются именно так, как нарисовано Пациент нарисовал два пересекающихся пятиугольника? � � Примечание. Результат теста получается путем суммации баллов по каждому из пунктов. Максимальный показатель в этом тесте - 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов - преддементные КН; 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция. гических тестов, выполнение которых требует около 5-6 мин: Тест рисования часов. Испытуемым предлагается нари- совать часы, стрелки которых указывают на определен- ное время. В норме испытуемый рисует круг, расставляет внутри него цифры от 1 до 12 в правильном порядке с равными интервалами, изображает 2 стрелки (часовая короче, минутная длиннее), начинающиеся в центре и показывающие заданное время. Любое отклонение от правильного выполнения теста - признак достаточно выраженной когнитивной дисфункции. Тест на речевую активность. Испытуемым предлагается за 1 мин назвать как можно больше растений или живот- ных (семантически опосредуемые ассоциации) и слов, начинающихся на определенную букву, например «л» (фонетически опосредуемые ассоциации). В норме за 1 мин большинство пожилых лиц со средним и высшим образованием называют от 15 до 22 растений и от 12 до 16 слов, начинающихся на «л». Называние менее 12 се- мантически опосредуемых ассоциаций и менее 10 фоне- тически опосредуемых ассоциаций обычно свидетель- ствует о выраженной когнитивной дисфункции. Тест на зрительную память. Больным предлагают запом- нить 10-12 изображений простых, легко распознавае- мых предметов, предъявляемых на одном листе; в после- дующем оценивается: немедленное воспроизведение; отсроченное воспроизведение после интерференции (в качестве интерферирующего воздействия можно ис- пользовать тест на вербальные ассоциации); узнавание (больному предлагается распознать предъ- явленные ему ранее предметы среди других изображе- ний). Неспособность вспомнить более 1/2 предъявлен- ных ранее изображений может рассматриваться как признак выраженной когнитивной дисфункции. Лечение УКР Без сомнения, приоритетным направлением в лечении, учитывая патогенетические механизмы УКР, является на- значение препаратов, обладающих нейропротективным, нейромедиаторным и вазоактивным действием. Хотя, как уже говорилось ранее, УКН в пожилом возрасте по определению связаны не только со старением, нельзя недооценивать вклад собственно возрастных изменений головного мозга в когнитивную дисфункцию у пожилого человека. Известно, что с возрастом уменьшается общая масса головного мозга, меняются морфофункциональные свойства церебральных сосудов, снижается активность нейротрансмиттерных систем головного мозга. В частно- сти, отмечается значительное уменьшение дофаминерги- ческой медиации, что, возможно, лежит в основе некоторых существенных симптомов возрастной когнитивной дисфункции [19]. Накоплен значительный опыт применения дофаминер- гических и норадренергических препаратов при УКР. Эф- фективность Пронорана (пирибедила), который сочетает дофаминергические и норадренергические свойства, из- учалась более чем в 15 клинических исследованиях, в ко- торых принимали участие в общей сложности более 7 тыс. пациентов из разных стран мира. У пациентов с возраст- ными нарушениями памяти, внимания и УКР эффектив- ность препарата доказана [20]. При этом эффективность пирибедила превосходила эффективность монотерапии сосудистыми препаратами [21]. В клиническом испытании (по методу двойного слепого исследования) оценивалась эффективность применения пирибедила у пациентов с синдромом УКР. Показано, что применение пирибедила сопровождается достоверно большим улучшением когнитивных функций по сравне- нию с плацебо [22]. Одно из наиболее масштабных исследований эффектив- ности пирибедила состоялось в 2005-2007 гг. в России в рамках программы ПРОМЕТЕЙ, целью его было изучение распространенности КН в неврологической практике и оценка эффективности дофаминергической и норадрен- ергической терапии при легких и УКН (недементных) воз- растного и/или сосудистого характера. Программа ПРОМЕТЕЙ состояла из двух основных ча- стей: в I части в качестве основного метода исследования использовали нейропсихологические тесты, во II части эффективность проводимой терапии оценивали с помо- щью шкалы общего клинического впечатления. В I части исследования (ПРОМЕТЕЙ-I) участвовали 3210 пациентов пожилого возраста. Им проводилось ко- роткое нейропсихологическое исследование, включавшее краткую шкалу оценки психического статуса и тест рисо- вания часов. Во II части исследования (ПРОМЕТЕЙ-II) участвовали 2058 пациентов старше 50 лет (средний возраст - 64,9± 8,3 года) с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия I или II стадии и с легкими или УКН». Все пациенты прини- мали пирибедил в дозе 50 мг/сут в один прием в течение 3 мес. Монотерапию данным препаратом проводили 1181 пациенту, 875 больных получали пирибедил в сочета- нии с другими сосудистыми и метаболическими препара- тами. Различий по возрасту, полу и выраженности КН меж- ду пациентами, получавшими монотерапию пирибедилом и комбинированное лечение, не отмечалось. Эффектив- ность терапии оценивали на 6 и 12-й неделях лечения с помощью шкалы общего клинического впечатления. Из исследованных в рамках ПРОМЕТЕЙ-I пациентов жа- лобы на снижение памяти или умственной работоспособ- ности предъявляли 2677 (83,4%) человек. Из них у 2190 (68,2% от общей выборки) КН были подтверждены с помо- щью объективных нейропсихологических методов иссле- дования. При этом у 810 (25,2% от общей выборки) резуль- тат по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) составил 24 или менее баллов, что свидетель- ствует о наличии выраженных КН. У остальных 1380 (43,0% от общей выборки) пациентов результат КШОПС составил от 25 до 27 баллов или были заметные ошибки в тесте рисования часов при нормальном показателе КШОПС. Данные пациенты расценивались как больные с легкими или УКН (недементными); рис. 1 [23]. На фоне терапии пирибедилом, которую в рамках про- граммы ПРОМЕТЕЙ-I получали 574 человека с легкими УКН, отмечалось достоверное улучшение выполнения нейропсихологических тестов. Средний результат по КШОПС изменился с 26,0±1,0 до 27,9±3,5 балла на 12-й не- деле лечения; p<0,05 (рис. 2). Также на фоне проводимой терапии достоверно уменьшилась доля пациентов, допу- стивших ошибки в тесте рисования часов: до лечения та- кие ошибки имели место у 48,6% пациентов, а после лече- ния - лишь у 14,3% (р<0,0001) [23]. Проноран следует назначать после еды, запивая таблетку 1/2 стакана воды, не разжевывая. Обычные дозировки при УКР: 50 мг (1 таблетка) 1 раз в день, в более тяжелых слу- чаях допустимо увеличивать дозировку до 50 мг 2 раза в день. Нельзя забывать и о немедикаментозных путях коррек- ции проявлений УКР, которые включают: правильную организацию труда и отдыха, отказ от ноч- ных смен и длительных командировок; умеренные физические нагрузки, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу; диетотерапию: ограничение общей калорийности пищи и потребления соли (до 2-4 г в день), животных жиров, копченостей; введение в пищевой рацион свежих ово- щей и фруктов, кисломолочных и рыбных продуктов; климатолечение на местных и морских курортах, в усло- виях мелкогорья; бальнеолечение, положительно воздей- ствующее на центральную гемодинамику, сократитель- ную функцию сердца, состояние вегетативной нервной системы; средствами выбора являются радоновые, угле- кислые, сульфидные, йодобромные ванны [24]. В целом комплексный подход к терапии УКР и повтор- ное патогенетически обоснованное курсовое лечение могут способствовать лучшей адаптации больного в об- ществе и продлить период его активной жизни без де- менции [25].

Об авторах

Ольга Владимировна Котова

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Email: ol_kotova@mail.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр., врач-невролог НИО неврологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы