Mother and fetus pyeloectasia during pregnancy

Full Text

Морфологические изменения в мочевыводящих путях во время беременности В норме все системы женского организма адаптируются к беременности, претерпевая разные анатомические и физиологические изменения. Разумеется, наибольшие сдвиги в анатомо-морфологическом отношении претерпевает растущая матка. После половой системы максимальные изменения происходят в мочевыводящих путях, вероятно, из-за их анатомической близости к репродуктивной системе, а также общности эмбрионального происхождения. Существенные изменения, происходящие в урогенитальном тракте, создают предпосылки для ряда клинических проблем: увеличивается риск инфицирования мочевыводящих путей и создается основа для неоднозначности трактования данных лабораторных и дополнительных методов исследования. Почки Данные о взаимосвязи длины почки и роста здоровых небеременных женщин были составлены C.Hodson в 1968 г. [1]. При выполнении внутривенной пиелографии в группе послеродовых пациенток (в течение 5 дней после родов) по сравнению с результатами обследования небеременных было обнаружено, что длина почки была примерно на 1-1,5 см больше в группе недавно родивших пациенток, чем у небеременных женщин того же роста [2]. Когда внутривенная пиелография проводились через 6 мес после родов, отмечалось уменьшение длины почки: она приближалась к таковой в группе небеременных женщин. Эти данные показывают, что почки увеличиваются в размерах во время беременности. Механизм этого расширения, однако, не очень хорошо понятен, но, вероятно, данное увеличение размеров органа отражает усиление почечного кровотока и почечного сосудистого объема при беременности, что связано в определенной степени с гипертрофией почки. Однако появление новых нефронов не было продемонстрировано ни в одном исследовании. Почечные лоханки и мочеточники Самым ранним и выраженным морфологическим изменением в мочевом тракте в течение беременности является дилатация почечных лоханок и мочеточников, так называемый физиологический гидроуретер беременных. Эти данные были впервые описаны при аутопсии еще в середине XIX в., а клинически подтверждены при ретроградной пиелографии в 1925 г. [3]. Расширение лоханки дебютирует в I триместре беременности и сохраняется на всем ее протяжении вплоть до послеродового периода [4-6]. Физиологический гидроуретер беременности также характеризуется значительным увеличением диаметра просвета мочеточника в сочетании с гипотонией и гипокинезией его мышечного слоя [3]. Данные изменения в наибольшей степени связаны с почечной лоханкой и верхней частью мочеточников, в большей степени и с наибольшей частотой выражены справа [3-5]. Объем мочеточников во время беременности может увеличиться в 25 раз и содержать до 300 мл мочи [7]. Кроме того, пассаж мочи в мочеточниках постепенно уменьшается с течением беременности. У 10 беременных на доношенном сроке с преимущественно правосторонним гидроуретером H.Bergstrom и соавт. продемонстрировали посредством радиоактивной изотопной ренографии пятикратную задержку экскреции мочи на пораженной стороне [7]. Наиболее интенсивное изучение функционирования чашечно-лоханочно-мочеточникового комплекса у беременных относится к середине 1980-х годов, что было связано с широким внедрением в акушерскую практику ультра­звукового метода обследования беременных [8-10]. Это позволило более детально изучить особенности функционирования мочевыводящего тракта на протяжении всего периода беременности. При ультразвуковой оценке чашечно-лоханочно-мочеточникового комплекса с I триместра беременности до 2 нед послеродового периода дилатация отмечалась у 41,5% без какой-либо клинической картины. В течение беременности диагностированная дилатация собирательной системы почки подвергалась спонтанному регрессу, оставалась на том же уровне без изменений или прогрессировала [10]. Однако авторы не указывают предрасполагающих факторов к тем или иным изменениям. Было отмечено, что расширение чашечно-лоханочного комплекса, регистрируемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ), не сопровождается какой-либо симптоматикой со стороны мочевыводящих путей. В течение беременности расширение наблюдается со стороны как почечной лоханки, так и чашечек. У 25% беременных отмечалась та или иная степень расширения собирательной системы почек; у первородящих расширение чашечек и лоханок наблюдалось чаще, чем у повторнородящих. У 72% наблюдалась правосторонняя пиелоэктазия (pyelectasis), у 4% - левосторонняя, у 25,7% регистрировался двусторонний процесс. Ни в одном случае не было зафиксировано уменьшение размера паренхимы почки. Расширения чашечно-лоханочной системы исчезли в течение 1 нед после родов почти во всех случаях [8, 9]. Другие исследования отмечали более высокую частоту пиелоэктазии у беременных, зарегистрированную при помощи ультразвука. Расширение собирательной системы почки было зафиксировано у 51,1% женщин, при этом правосторонняя пиелоэктазия была преобладающей (65,9%) [11]. В одном оригинальном исследовании отмечены следующие данные. Выявлена общая закономерность увеличения диаметра почечной лоханки у матерей при неосложненной беременности: дилатация отмечалась у 63% беременных по сравнению с группой контроля небеременных. За верхние границы нормы был принят следующий рубеж переднезаднего размера почечной лоханки: 1,1 см справа и 0,9 см слева. Во II и III триместре беременности максимальная дилатация почечной лоханки, по мнению исследователей не выходящая за физиологическую норму, составила 2,7 см справа и 1,8 см слева (уровень достоверности 97,5%). Не было отмечено никакого существенного различия между первородящими и повторнородящими пациентами, но величина дилатации лоханок существенно отличалась в каждом триместре (р<0,01). Максимальное расширение собирательной системы почек происходило в 24-28 нед беременности. Правая почечная лоханка была увеличена в наибольшей степени у 90% обследуемых пациентов [12]. В большинстве научных публикаций, посвященных изменениям собирательной системы почек у беременных, регистрируемым при ультразвуковом обследовании, отмечается отсутствие какой-либо клинической картины у матери. Необходимо также отметить, что отсутствие стандартизированного подхода и единых критериев дилатации чашечно-лоханочной системы у беременных является причиной большого процентного диапазона частоты пиелоэктазии беременных среди научных публикаций. Получены данные о 89% дилатации собирательной системы почек беременных [12], причем у 10,7% была зарегистрирована тяжелая степень дилатации с дебютом во II триместре беременности. Отмечена также низкая вероятность прогрессирования умеренной или средней дилатации в III триместре, когда расширение собирательного комплекса дебютировало во II триместре с умеренной дилатации. Кроме того, в исследовании не отмечено прогрессирования умеренных дилатаций во II триместре до тяжелой степени в III триместре беременности. Полученные результаты говорят в поддержку механической теории в генезе гидронефроза беременных [12]. В другом оригинальном исследовании продемонстрированы разные индексы резистентности в почечных артериях при обструктивной и необструктивной каликопиелоэктазии. Была показана значительная разница между средним индексом резистентности в случаях обструктивных уропатий (0,77±0,05) и дилатаций собирательной системы почки необструктивного характера (0,63±0,06); р<0,01. Анализ обследованных пациентов с применением дополнительных инвазивных и неинвазивных методик обследования мочевыделительной системы показал средний уровень индекса резистентности, характерный для обструкции - 0,70, (чувствительность 92%, специфичность 88%, точность 90%); при наличии расширения собирательной системы почки отмечено повышение индекса резистентности (0,70 и более). Авторы рекомендуют широкое использование дуплексной допплерографии с целью улучшения специфики и точности сонографии в неинвазивной диагностике обструктивных уропатий [13]. Фетальная пиелоэктазия Патология лоханочно-мочеточникового комплекса плода, диагностируемая при сонографии, в виде пиелоэктазии - увеличение переднезаднего размера почечной лоханки при поперечном сканировании туловища плода на уровне ворот почек - может быть проявлением целого рада патологических состояний как плода, так и матери. Обструктивные уропатии у новорожденных чаще всего имеют бессимптомное течение, диагноз ставится менее чем у 25% детей в течение 1-го года жизни [14], однако дородовое ультразвуковое сканирование имеет чувствительность 90-100% в обнаружении обструктивных уропатий [15, 16]. В зависимости от диагностических критериев, которые применяются при оценке состояния мочевыделительной системы, структурные аномалии определяются у 1% плодов [17]. Умеренная пиелоэктазия является частой находкой при плановых УЗИ и не ассоциирована с тяжелыми осложнениями со стороны плода. Однако в ряде случаев обнаруживается ассоциация пиелоэктазии с анеуплоидией, в частности с трисомией по 21 паре хромосом [18] и почечной патологией, подтверждаемой в постнатальном периоде [19]. Было определено, что при выявлении плодов с трисомией 21, по данным ультразвукового сканирования, наличие изолированной пиелоэктазии обладает 9,09% чувствительностью, 97,6% специфичностью, 0,33% прогностической ценностью и 99,9% негативной прогностической ценностью [20]. Частота обнаружения наличия синдрома Дауна среди плодов с пиелоэктазий составляет всего 3,3%, однако 25% плодов с трисомией 21 имеют пиелоэктазию [18]. В связи с этим ряд авторов считают рациональным включение ультразвуковой оценки диаметра почечной лоханки плода при оценке риска хромосомной патологии [21]. Обобщенные данные свидетельствуют о том, что риск анеуплоидии, связанной с изолированной пиелоэктазией плода, низкий, и это не должно быть показанием для инвазивного пренатального кариотипирования [20, 22]. Риск хромосомных аномалий плода увеличивается, когда пиелоэктазия диагностируется у беременных старше 35 лет или если расширение почечной лоханки диагностируется с другими ультразвуковыми маркерами хромосомных аномалий (кисты сосудистых сплетений головного мозга, кистозные гигромы и т.д.) [22]. Коэффициент вероятности в отношении трисомии 21 в группе плодов с изолированным расширением почечной лоханки - 3,79. Среди плодов с пиелоэктазией в сочетании с другими маркерами хромосомной патологии или какими-либо другими структурными аномалиями коэффициент вероятности для трисомии 21 составляет 19,2 [20], что оправдывает проведение амниоцентеза. Тем не менее и при физиологическом развитии плод может иметь умеренную дилатацию почечной лоханки [23-28], также отмечено увеличение переднезаднего размера почечной лоханки плода с увеличением гестационного срока [24-26]. Не выявлено увеличения размера почечной лоханки плода при возрастании индекса амниотической жидкости, однако при увеличении потребления жидкости матерью отмечено достоверное увеличение переднезаднего размера лоханки у плода [29, 30]. В свою очередь, индекс амниотической жидкости при гидратации матери увеличивается вне зависимости от состояния собирательной системы почек плода [30]. При оценке состояния собирательной системы почек плода придерживаются следующей классификации [14, 15]: • Пиелоэктазия - это увеличение переднезаднего размера почечной лоханки. • Гидронефроз (hydronephrosis) - это сочетание пиелоэктазии и каликоэктазии (caliectasis). • Уретероэктазия (ureterectasis) - расширение мочеточника (любой величины). Фетальная пиелоэктазия может быть классифицирована в соответствии с гестационным возрастом; предложена следующая классификация переднезаднего размера почечной лоханки плода [15]: • Между 15 и 20-й неделями: 4 мм и более. • Между 20 и 30-й неделями: 5 мм и более. • Между 30 и 40-й неделями: 7 мм и более. Необходимо отметить, что единой классификации фетальной пиелоэктазии на данный момент не существует. Анализ исследований, посвященных изучению собирательной системы почек плода, говорит об отсутствии стандартизированных данных о максимально допустимом значении переднезаднего диаметра почечной лоханки плода. При первых измерениях фетальной пиелоэктазии в 1980-х годах было предположено, что пороговое значение 10 мм является оптимальным значением для того, чтобы различать физиологические и патологические растяжения чашечно-лоханочного комплекса [31]. Пороговым значением в III триместре беременности для переднезаднего размера почечной лоханки плода следует считать 7 мм, что является наилучшим ультразвуковым критерием в прогнозировании послеродовых нарушений со стороны мочевыделительной системы новорожденного (положительная прогностическая ценность 69%). Увеличение диаметра почечных лоханок плода во II триместре беременности может быть использовано в качестве настораживающего знака относительно возможных пороков развития мочевых путей; данные изменения со стороны чашечно-лоханочной системы плода не должны быть проигнорированы, даже если нет дальнейшей прогрессии в III триместре беременности, так как раннее выявление пиелоэктазии плода сочетается с урологическими аномалиями новорожденных в 12% случаев [31]. Аномалии мочевых путей обнаруживаются у 5% новорожденных. На их долю приходится 25% всех внутриутробных врожденных дефектов; данные аномалии составляют 4% в структуре перинатальной смертности [32]. Наиболее распространенной патологией, определяемой при антенатальном УЗИ, является пиелоэктазия, чаще двусторонняя (57%) [22] и более выраженная в левой почке плода. У плодов мужского пола пиелоэктазия встречается в 3 раза чаще по сравнению с плодами женского пола [33]. Отдельные исследователи полагают, что изолированная фетальная пиелоэктазия может быть признаком наличия у плода пузырно-мочеточникового рефлюкса [31], ассоциированного с инфекцией мочевыводящих путей; однако дородовое УЗИ имеет низкую чувствительность к обнаружению данного рефлюкса [34]. Есть мнение, что колебание размера почечной лоханки за небольшой отрезок времени более чем на 4 мм в течение пренатального или постнатального сканирования прочно ассоциируется с полноценным пузырно-мочеточниковым рефлюксом [30]. Однако нельзя достоверно судить о наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, опираясь только на расширение почечной лоханки [35]. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, возможно, является наиболее важным фактором в этиологии фетальной пиелоэктазии. Таким образом, пренатальное ультразвуковое сканирование дает возможность диагностировать обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента плода на самом раннем этапе их возникновения [36]. Проведенные исследования продемонстрировали, что фетальная пиелоэктазия 8 мм имеет следующий прогноз: самостоятельно разрешается в течение 1-го года жизни, инвазивных процедур не требуется (91% чувствительность и 72% специфичность). Адекватный мониторинг этих детей позволяет избежать инфекций мочевыводящих путей и их осложнений [37]. Односторонние пренатальные поражения почек встречаются реже, чем двусторонние, но в этих случаях есть существенный риск развития послеродовой патологии в 47 и 26% случаев соответственно. Послеродовое наблюдение этих детей требуется с целью прогнозирования развития последующего гидронефроза [33]. Проведение тестов урологической функциональной диагностики в послеродовом периоде необходимо детям с расширением почечной лоханки больше 10 мм [34]. Оперативное лечение новорожденных рекомендуется при минимальных значениях переднезаднего, поперечного и продольного размеров почечной лоханки в пренатальный период, по крайней мере, 20, 25 и 26 мм соответственно. В хирургической коррекции нет необходимости, когда переднезадний диаметр почечной лоханки менее 20 мм [38]. Также отмечено возрастание частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса у новорожденных с инфекцией мочевыводящих путей [39]. Ряд оригинальных исследований подчеркивает важность ультразвукового обследования мочевыводящих путей матери и плода, отмечена взаимосвязь фетальной пиелоэктазии и расширения чашечно-лоханочной системы матери [29, 35]. Пиелоэктазия у беременных выявлялась с частотой 40%, у плода - в 26%, причем фетальная пиелоэктазия наблюдалась в 5,6 раза чаще при наличии пиелоэктазии у матери [35]. Существует статистически значимая связь между собирательной системой почек матери и плода и их дилатацией во время беременности [31]. Таким образом, обследование чашечно-лоханочной системы матери и плода остается важнейшим этапом как пренатального обследования плода на протяжении всей беременности, так и своевременной диагностики и профилактики патологии мочевыводящих путей матери.

About the authors

V. A Kaptilnyy

I.V.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 1mgmu@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

Yu. B Uspenskaya

I.V.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files