The role of prostate HistoScanning in detecting prostate cancer

Full Text

Введение Главной целью программ ранней диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является снижение уровня раково-специфической смертности при сохранении качества жизни пациентов. В начале 1990-х годов W.Catalona и соавт. [1] были опубликованы результаты исследования, выявившего взаимосвязь повышенного уровня простат-специфического антигена (ПСА) с высоким риском выявления РПЖ. Дальнейшее массовое определение ПСА в западных странах привело к увеличению количества выявляемых ранних форм рака, снижению числа выявляемых поздних стадий и как следствие - снижению смертности от этого заболевания [2]. Вопросам ранней диагностики РПЖ в Российской Федерации уделяется недостаточное внимание: на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности (-11,3%) от всех злокачественных новообразований у мужского населения по-прежнему идет прогрессирующее нарастание показателя смертности от опухолей органов мочевыделительной системы, которые составляют около 1/5 (18,6%) случаев смерти от рака [3]. Помимо определения уровня ПСА в сыворотке крови и проведения пальцевого ректального исследования в настоящее время пациентам может быть предложено множество неинвазивных методов диагностики РПЖ: определение индекса здоровья простаты (Prostate Health Index - PHI), антигена рака простаты (Prostate cancer antigen 3 - PCA3), проведение магнитно-резонансной томографии, разных «фьюжн-технологий», а также разновидностей ультразвукового исследования предстательной железы - ПЖ (трансректальное ультразвуковое исследование, соноэластография и др.). Прогрессивное развитие медицинских технологий позволило внедрить дополнительный метод диагностики РПЖ - гистосканирование ПЖ при помощи компьютер-ассистированной ультрасонографической системы HistoScanning. Основанный на анализе обратного рассеивания ультразвука метод не только позволяет оценивать наличие и/или отсутствие опухоли, но и способен с высокой степенью достоверности определять ее локализацию и занимаемый объем в ткани ПЖ. Возможность проведения прицельной трансректальной биопсии ПЖ в режиме реального времени под контролем гистосканирования позволяет значительно повысить чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность метода в диагностике РПЖ [4]. Для каждого конкретного пациента проведенное гистосканирование ПЖ позволяет создать персонализированный план лечения, помогая определиться с выбором хирургической тактики (возможность применения фокальных методов лечения), спланировать ход операции (возможность сохранения сосудисто-нервных пучков), создать план дальнейшего наблюдении за пациентами после биопсии ПЖ или оперативного лечения. Технические возможности метода не позволяют диагностировать экстракапсулярный рост опухоли и наличие регионарной лимфаденопатии [5]. Материалы и методы С ноября 2011 г. по настоящее время на кафедре урологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» гистосканирование ПЖ проводится: • всем пациентам с РПЖ перед оперативным лечением в объеме радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии, брахитерапии, криоаблации (в том числе фокальной); • пациентам с верифицированным РПЖ в 1-2 фрагментах из одной доли перед выполнением трансперинеальной сатурационной биопсии; • пациентам с отрицательными биопсиями в анамнезе и/или сохраняющимся подозрением на РПЖ; • пациентам с ранее установленным диагнозом «клинически незначимого» РПЖ. За время применения методики нами проведено более 1 тыс. исследований. Гистосканирование выполняется в положении пациента на левом боку при помощи ультразвукового аппарата Bruel & Kjaer Medical Mileparken 34, DK 2730 Herlev REF TYPE 2202 с использованием ректального датчика с частотой 4-12 МГц - преобразователя B-K Medical REF TYPE 8848, имеющего специальную моторизированную приставку, позволявшую осуществлять сканирование ПЖ в сагиттальной и поперечной плоскостях. Полученный «сырой» эхосигнал обрабатывается на специальном компьютерном модуле, который позволяет представить результаты анализа в графическом виде, окрашивая в разные цвета зоны, подозрительные в отношении РПЖ. В настоящее исследование по оценке эффективности гистосканирования ПЖ нами были включены 3 группы больных (см. таблицу). Первой группе больных (n=420) с локализованным РПЖ гистосканирование ПЖ выполнялось на дооперационном этапе перед выполнением радикальной робот-ассистированной (n=295) или позадилонной простатэктомии (n=125). После оперативного лечения нами была проанализирована зависимость рассчитанного при гистосканировании объема опухоли с данными патоморфологического исследования удаленной ПЖ (использован коэффициент Пирсона), послеоперационной стадией заболевания (pT), суммой баллов по шкале Глисона (индексом Глисона) и ПСА (рис. 1). Вторую группу (n=50) составили пациенты, принимавшие участие в многоцентровом международном протоколе «Диагностическая ценность биопсии под контролем гистосканирования при первичной биопсии простаты». Пациентам данной группы после гистосканирования проведена стандартная трансректальная биопсия ПЖ из 12 точек, а также выполнен забор материала из подозрительных участков (не более 6 дополнительных вколов, согласно протоколу исследования), причем врач, выполнявший стандартную биопсию, не был ознакомлен с результатами гистосканирования (рис. 2). Трансректальная биопсия ПЖ выполнена при помощи специального программного обеспечения True Targeting. Больные, перенесшие криоаблацию ПЖ (n=35), составили 3-ю группу. Всем пациентам данной группы исследование выполнялось спустя 1 год после операции перед проведением стандартной включенной в протокол наблюдения трансректальной биопсии ПЖ. В данную группу больных вошли пациенты, перенесшие тотальную (31 пациент) и фокальную (4 пациента) криоаблации. В 1-м случае суспициозные участки локализовались главным образом в обеих долях ПЖ, тогда как у кандидатов на фокальную криоаблацию ПЖ - преимущественно в 1/2 или 1/4 части ПЖ (подозрительные участки в других частях ПЖ имели объем 0,2 см3 и менее). Результаты и обсуждение Традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) в течение долгого времени оставалось одним из основных методов визуализации ПЖ. Последние технологические достижения позволили усовершенствовать методику «стандартного» УЗИ. Комбинация УЗИ с контрастным усилением, 3D, цветным и допплеровским картированием, эластографией и спектроскопией позволяет значительно повысить чувствительность и специфичность данного метода [6], а также определить вовлеченность в процесс сосудисто-нервных пучков [7]. Внедрение в клиническую практику компьютер-ассистированной ультрасонографической системы HistoScanning позволило оценивать морфологические изменения ПЖ посредством сопоставления полученного ультразвукового сигнала с данными патогистологических исследований. По данным разных авторов, чувствительность и специфичность метода варьируют в зависимости от объема опухоли и составляют 80-87% и 90-93% соответственно [8]. Анализ полученных данных в 1-й группе больных показал наличие достоверной корреляции объема опухоли, полученного при гистосканировании, с объемом опухолевой ткани по результатам патоморфологической оценки (r=0,73; p<0,001): 2,5 см3 против 3 см3 у пациентов с клинической стадией рТ2 и 4,2 см3 против 5,2 см3 при клинической стадии рТ3. Объем опухоли, полученный при гистосканировании, также достоверно различался с патологическим объемом опухоли у пациентов с суммой баллов по шкале Глисона 6 (1,2 см3 против 2,3 см3; р<0,04), 7 (2,8 см3 против 4,2 см3; р<0,02) и 8 (4,6 см3 против 15,1 см3); р<0,001. Чувствительность гистосканирования была выше у пациентов с клинической стадией рТ3 (88%), чем при рТ2 (61%); общая чувствительность составила 72%. Корреляция между общим ПСА и данными гистосканирования не выявила статистической значимости. Частота выявления аденокарциномы ПЖ во 2-й группе больных составила 46% (23/50). Из 23 пациентов с верифицированным диагнозом у 11 мужчин аденокарцинома была выявлена при исследовании фрагментов, полученных при таргетной биопсии. При этом средняя протяженность опухолевой ткани в кусочках, полученных при прицельной биопсии, была больше, чем при стандартной 12-точечной биопсии (42% от общей длины ткани биоптатов против 22%); р<0,01. Кроме того, среднее значение суммы Глисона, оцененной в «таргетных» фрагментах ткани, оказалось достоверно выше, чем в пораженных раком «стандартных» фрагментах (7,4 балла против 6,5 балла соответственно); р=0,025. Средний объем ПЖ в 3-й группе больных спустя год после криоаблации ПЖ составил 33,7 см3, уровень общего ПСА - 0,21 нг/мл. Анализ ультразвуковой картины, полученной при гистосканировании, показал, что у всех пациентов контуры ПЖ были нечеткие, неровные; участки замещения ткани ПЖ фиброзной и соединительной тканью были представлены гиперэхогенными включениями (рис. 3, 4). Средний суммарный объем суспициозных участков составил 0,8 и 0,6 см3 для больных, перенесших тотальную и фокальную криоаблацию ПЖ. Вместе с тем общее число суспициозных участков, не включаемых в подсчет результатов исследования, увеличилось. Данный факт трактовался нами как артефакт, возникший вследствие увеличения количества гиперэхогенных включений в ткани ПЖ. Полученные собственные данные показали, что применение гистосканирования позволяет с высокой достоверностью судить об объеме опухоли и локализации ее в ПЖ. Наилучшая информативность отмечена при выявлении подозрительных участков объемом более 0,5 см3, что подтверждает мнение большинства авторов о специфичности и чувствительности данного метода при определении суспициозных участков данного объема. Также специфичность гистосканирования зависит от степени склеротических изменений, появление которых прямо пропорционально времени после криоаблации. В этой связи применение гистосканирования ПЖ наиболее оправдано в 1-й год наблюдения. Технический прогресс и соответствующая модернизация имеющегося оборудования позволяют выполнять прицельную трансректальную биопсию ПЖ под контролем гистосканирования с меньшим количеством вколов и более высокой диагностической ценностью. Заключене «Золотым стандартом» диагностики РПЖ является гистологическая оценка биоптатов, полученных при трансректальной (трансперинеальной) тонкоигольной мультифокальной биопсии ПЖ. Гистосканирование ПЖ - сравнительно новый неинвазивный метод ранней диагностики РПЖ, позволяющий в значительной степени повысить информативность трансректальной биопсии ПЖ. Результаты гистосканирования ПЖ у российских пациентов аналогичны данным, полученным в странах Западной Европы: применение указанного метода диагностики позволяет с высокой достоверностью судить об объеме опухоли и локализации ее в ПЖ. Получаемые при гистосканировании данные могут быть использованы при выборе метода лечения РПЖ, планировании хода операции или иных видов терапии, а также при последующем наблюдении за пациентами. Полученные собственные результаты гистосканирования ПЖ у больных, перенесших криоаблацию ПЖ, являются предварительными. Оценка необходимости включения гистосканирования в стандартный протокол наблюдения после криоаблации займет дополнительное время и потребует обследования большего числа больных. Изучение корреляции результатов контрольной биопсии ПЖ с данными послеоперационного гистосканирования продолжается в настоящее время. В статью вошли результаты работ, выполненных при поддержке Миобрнауки России: НШ-5428.2014.7; Российского фонда фундаментальных исследований: НК 13-04-12045

About the authors

A. V Govorov

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexgovorov@newmail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. O Vasilyev

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexvasilyev@me.com
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. V Sadchenko

City clinical hospital №50 of the Department of Health of Moscow

Email: doc.sadchenko@yandex.ru
127206, Russian Federation, Moscow, ul. Vucheticha, d. 21

E. A Prilepskaya

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: prilepskayae@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

M. V Kovylina

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dr.kovylina@gmail.com
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

D. Yu Pushkar

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pushkardm@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files