Криохирургия рака предстательной железы
- Авторы: Говоров А.В.1, Васильев А.О.1, Пушкарь Д.Ю.1
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России
- Выпуск: Том 17, № 7 (2015)
- Страницы: 29-32
- Раздел: Статьи
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94318
- ID: 94318
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Введение По данным А.Д.Каприна и соавт. [1], представившим анализ заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями, к концу 2013 г. в Российской Федерации у мужчин впервые в жизни было выявлено 245 180 случаев злокачественных новообразований, из которых диагноз рака предстательной железы (РПЖ) был поставлен 31 659 мужчинам. Данный показатель более чем в 2 раза превышал число мужчин с впервые в жизни установленным диагнозом в 2003 г. (13 881 больной). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России наиболее распространены: 1) опухоли трахеи, бронхов, легкого - 18,4%; 2) предстательной железы (ПЖ) - 12,9%; 3) кожи - 10,0%; 4) желудка - 8,6%; 5) ободочной кишки - 5,9%. Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 22,9% всех новообразований̆, из которых на опухоли почки и мочевого пузыря приходится по 4,7 и 4,5% соответственно. Повсеместное внедрение программ ранней диагностики РПЖ позволило увеличить удельный вес больных с впервые выявленным РПЖ I-II стадии до 49,5%. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом РПЖ составляет 69,9 года. Соматический фон данной возрастной категории мужчин может в значительной степени осложнять течение основного заболевания и повышать риск осложнений при проведении радикальных методов лечения, таких как радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия и брахитерапия. Ряд альтернативных методов лечения (криотерапия, HIFU-терапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.), которые могут быть предложены данным пациентам, способен минимизировать количество периоперационных осложнений и добиться высокой безрецидивной выживаемости (БРВ). Основной этап развития криотерапии связан с открытием эффекта Джоуля-Томпсона (1852-1862 гг.), который заключается в том, что газ, проходя через суженное отверстие в зону низкого давления, изменяет свою температуру. Данный эффект лег в разработку специальных систем для смеси сжатого газа, что впоследствии позволило разработать термос, способный сохранять сжатый воздух [2]. В настоящее время криоаблация ПЖ представляет собой процесс локального замораживания и девитализации тканей, позволяющий прицельно создать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани железы и прилежащих по краю здоровых клеток [3]. В 1996 г. - Американская, а в 2010 г. - Европейская ассоциация урологов признали криоаблацию ПЖ методом терапии локализованного РПЖ и перестали считать данную методику экспериментальной. В связи с высокой вероятностью развития послеоперационной эректильной дисфункции метод чаще применяется у пациентов, не заинтересованных в сохранении эректильной функции. Материалы и методы Впервые криоаблация ПЖ была проведена в 1960-х годах M.Gonder и соавт. [4] с использованием 1 трансуретрального датчика (иглы, 26 Fr) для лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением ПЖ. В качестве хладагента использовался жидкий азот, а процесс замораживания контролировался пальпаторно per rectum. В 1968 г. впервые в России В.И.Фрейдович [5] применил криодеструкцию аденомы ПЖ. При помощи жидкого азота автором осуществлялось замораживание аденомы ПЖ, в последующем проводилось ее бескровное удаление. В связи с отсутствием точного контроля над процессом замораживания частота осложнений (недержание мочи, отхождение струпа слизистой оболочки уретры, ректальные фистулы) была достаточно велика. Данный факт привел к значительному снижению интереса к криохирургии вплоть до конца 1980-х годов. Тем не менее, принимая во внимание потенциальные выгоды от проведения криоаблации, работы по изучению данной методики были продолжены. В 1988 г. G.Onik. и соавт. [6] в своей работе опубликовали данные о введении игл и контроле над формированием «ледяного шара» при помощи ультразвукового исследования. В 1994 г. были разработаны температурные сенсоры, обеспечившие точное достижение требуемой температуры, что привело к значительному повышению эффективности лечения [7]. Внедрение J.Cohen и соавт. в середине 1990-х годов в практику уретрального катетера, согревающего слизистую оболочку уретры, привело к снижению частоты недержания мочи и отхождения струпа мочеиспускательного канала [8]. С целью защиты сосудисто-нервных пучков от воздействия низкой температуры N.Janzen и соавт. [9] в эксперименте на простате собак было предложено использовать активное оттаивание, которое проводилось во время первого или второго цикла замораживания простаты. Данный факт привел к большому интересу в области фокальной нервосберегающей криоаблации. Проведенные исследования показали роль дополнительной терапии цитотоксическими препаратами (циклофосфамид [10], 5-фторурацил [11], фактор некроза опухоли a [12]), разными химическими веществами (витамин D3 [13], антифриз-белки [14]) или облучением [15] в повышении эффективности криотерапии. Технический прогресс в конце XX-начале XXI в. привел к созданию криоаппаратов III поколения, использующих эффект углекислый газ, закись азота или аргон (рис. 1). Значительное уменьшение диаметра криозондов привело к необходимости увеличения количества используемых криозондов, совместная работа которых увеличивает размер зоны криодеструкции и позволяет добиться однородности замораживания пораженной ткани практически во всех отраслях медицины. В России первая криоаблация ПЖ у пациентов с РПЖ с использованием оборудования для криотерапии III поколения была проведена в марте 2010 г. на кафедре урологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». На сегодняшний день нами пролечено 140 больных, основные характеристики которых представлены в табл. 1. В качестве криогена использовался аргон, для размораживания ткани применялся гелий. Давление газов в системе составляло 240 бар для аргона и 150 бар для гелия [16, 17]. Результаты и обсуждение Период клинического наблюдения при использовании оборудования для криотерапии III поколения непродолжителен, в связи с чем общих критериев оценки эффективности криотерапии РПЖ не существует. Усовершенствование аппаратов для трансректальной ультрасонографии, использование криоигл меньшего диаметра, катетера для согревания слизистой оболочки уретры, а также температурных датчиков привело к значительному улучшению результатов криохирургии, а также снижению числа осложнений, которое на сегодняшний день не превышает таковое при других минимально инвазивных методах лечения РПЖ. Оценка биохимической БРВ после криоаблации ПЖ не всегда объективна, так как в качестве индикатора лечения многими авторами используется надир простат-специфического антигена (ПСА) менее 0,1 нг/мл, в то время как другие авторы используют критерии Американского общества терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO), предусматривающие трехкратное последовательное увеличение уровня ПСА [19]. Очевидно, что чем ниже уровень общего ПСА после криоаблации ПЖ, тем меньше вероятность рецидива, однако до какого именно значения должен снизиться уровень ПСА, остается неясным. Результаты наиболее крупных исследований представлены в табл. 2 [20-25]. Собственные данные Тотальная первичная криоаблация простаты выполнена 127 больным (из которых 5 пациентам проведена фокальная криоаблация), сальважная - 13 пациентам [после дистанционной лучевой терапии (7), брахитерапии (4) и первичной криоаблации ПЖ (2)]; рис. 2. В 139 случаях операция выполнена под эпидуральной или спинно-мозговой анестезией, у 1 больного (по решению анестезиолога) - под эндотрахеальным наркозом. В соответствии с техникой операции под контролем трансректальной ультрасонографии в двух проекциях больным проводилось 2 цикла замораживания и оттаивания простаты при помощи игл «IceSeed» и «IceRod»; в ряде случаев (при объеме простаты более 100 см3) проводили 4 цикла замораживания и оттаивания (так называемый «маневр pull-back») [16, 18]. У 1 пациента мочевой пузырь дренирован после операции цистостомической трубкой №14 Fr; в остальных случаях был установлен силиконовый уретральный катетер №14 или 16 Fr. Среднее время операции составило 105 (72-168) мин. Течение послеоперационного периода было гладким во всех случаях. После удаления на 7-е сутки уретрального катетера у 57,4% пациентов восстановлено самостоятельное мочеиспускание (включая 1 пациента, у которого была пережата цистостомическая трубка и заживлен пузырно-кожный свищ). У 42,6% больных в ближайшие часы или вечером в день удаления катетера развилась острая задержка мочи, потребовавшая однократной катетеризации или повторной установки катетера. У 32 пациентов самостоятельное мочеиспускание восстановилось в течение 2 нед и ранее, у 20 больных - в течение 3-6 нед после операции. На 8-е сутки после операции ни у одного пациента объем остаточной мочи не превышал 100 мл. Через 1 год после криоаблации полностью обследованы 65 больных: средний уровень общего ПСА крови у них составил 0,28 (0,001-12,8) нг/мл, сумма баллов по шкале IPSS 12 (2-18), максимальная скорость мочеиспускания 10,4 (4,4-32) мл/с, объем остаточной мочи 84 (0-160) мл. При наблюдении в течение 1 года 61 пациент полностью удерживали мочу, 4 больных отмечали эпизоды ургентного недержания мочи 3-7 раз в неделю (использовали не более 1 прокладки в день), у 1 пациента, перенесшего до криоаблации дистанционную лучевую терапию, отмечалось тотальное недержание мочи. При оценке БРВ по критериям ASTRO у больных, перенесших первичную тотальную криоаблацию ПЖ, данный показатель составил через 12, 24, 36, 48 и 60 мес - 98, 93, 90, 87 и 82% соответственно. При медиане наблюдения 30,5 мес выживаемость без биохимического рецидива составила 90% у больных низкого риска, 77% у пациентов промежуточного риска и 63% - в группе высокого риска по критериям D’Amico. Заключение РПЖ является одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. Несмотря на то что метод криоаблации ПЖ используется в клинической практике достаточно давно, в настоящее время не существует общепризнанных критериев оценки эффективности данной методики. Анализ собственных результатов криоаблации ПЖ показал достаточно высокую онкологическую эффективность данного альтернативного метода лечения РПЖ. Количество осложнений операции невелико и не превышает таковое при радикальных методах лечения. В течение 2 лет после оперативного лечения у большинства пациентов отмечается постепенное уменьшение выраженности симптомов нижних мочевых путей по сравнению с дооперационным уровнем и улучшение показателей качества жизни, связанных со здоровьем.Об авторах
Александр Викторович Говоров
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России
Email: alexgovorov@newmail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Александр Олегович Васильев
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России
Email: alexvasilyev@me.com
канд. мед. наук, ассистент каф. урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Дмитрий Юрьевич Пушкарь
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России
Email: pushkardm@mail.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Список литературы
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2015.
- Dewar J. The Liquefaction of gases. Nature 1985; 51: 365-7.
- Patel B.G, Parsons C.L, Bidair M et al. Cryoablation for carcinoma of the prostate. J Surg Oncology 1996; 63: 256-64.
- Gonder M.J, Soanes Wa, Smith V. Experimental Prostate Cryosurgery. Invest Urol 1964; 14: 610-9. Gonder M.J, Soanes W.A, S. Shulman Cryosurgical treatment of the prostate. Invest Urol 1966; 3 (4): 372-8
- Фрейдович В.И., Фрейдович А.И. Криодеструкция предстательной железы. Мед. техника. 1970; 2: 55-7.
- Onik G.M, Cohen J.K, Reyes G.D et al. Transrectal ultrasound - guided percutaneous radical cryosurgical ablation of the prostate. Cancer 1993; 72: 1291-9.
- Lee F. US-guided percutaneous cryoablation of the prostate cancer. Radiology 1994; 192: 769-6.
- Cohen J.K, Miller R.J, Shuman B.A. Urethral warming catheter for use during cryoablation of the prostate. Urology 1995; 45: 861-4.
- Janzen N.K, Han K.R, Perry K.T et al. Feasibility of nerve - sparing prostate cryosurgery: applications and limitations in a canine model. J Endourol 2005; 19: 520-5.
- Clarke D.M, Baust J.M, Van Buskirk R.G et al. Chemo - cryocombination therapy: an adjunctive model for the treatment of prostate cancer. Cryobiology 2001; 42: 274-85.
- Wang H, Tu H.J, Qin J et al. Effect of cryotherapy and 5-fluorouracil on apoptosis of G422 glioma cells. Ai Zheng 2004; 23: 412-5.
- Jiang J, Goel R, Iftekhar M.A et al. Tumor necrosis factor - alpha - induced accentuation in cryoinjury: mechanisms in vitro and in vivo. Mol Cancer Ther 2008; 7: 2547-5.
- Baust J.M, Klossner D.P, Robilotto A et al. Vitamin D3 cryosensitization increases prostate cancer susceptibility to cryoablation via mitochondrial - mediated apoptosis and necrosis. BJU Int 2012; 109 (6): 949-58.
- Muldrew K, Rewcastle J, Donnelly B.J et al. Flounder antifreeze peptides increase the efficacy of cryosurgery. Cryobiology 2001; 42: 182-9.
- Burton S.A, Paljug W.R, Kalnicki S et al. Hypothermia - enhanced human tumor cell radiosensitivity. Cryobiology 1997; 35: 70-8.
- Говоров А.В., Васильев А.О., Пушкарь Д.Ю. Особенности криодеструкции предстательной железы. Мед. техника. 2015; 1: 40-5.
- Govorov A.V, Vasilyev A.O, Pushkar D.U. Specifics of Prostate Cryoablation. Biomedical Engineering 2015; 49 (1): 54-9.
- Говоров А.В., Васильев А.О., Иванов В.Ю. и др. Лечение рака предстательной железы при помощи криоаблации: проспективное исследование. Урология. 2014; 6: 69-74.
- Mottet N, Bastian P.J, Bellmunt J et al. Prostate cancer: guidelines. Netherlands: European Association of Urology, 2015.
- Koppie T.M, Shinohara K, Grossfeld G.D et al. The efficacy of cryosurgical ablation of the prostate cancer: the University of Carolina, San Francisco experience. J Urol 1999; 162 (2): 427-32.
- Long J.P, Bahn D, Lee F et al. Five - year retrospective, multi - institutional pooled analysis of cancer - related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate. Urology 2001; 57 (3): 518-23.
- Donnelly B.J, Saliken J.C, Ernst D.S et al. Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five - year results. Urology 2002; 60 (4): 645-9.
- Jones J.S, Rewcastle J.C, Donnelly B.J et al. Whole gland primary prostate cryoablation: initial results from the Cryo On - line Data Registry. J Urol 2008; 180: 554-8.
- Cohen J.K, Miller R.J, Ahmed S et al. Ten - year biochemical disease control for patients with prostate cancer treated with cryosurgery as primary therapy. Urology 2008; 71: 515-8.
- Bahn D.K, Lee F, Badalament R et al. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002; 60 (2A): 3-11.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)