Cryosurgery for prostate cancer

Full Text

Введение По данным А.Д.Каприна и соавт. [1], представившим анализ заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями, к концу 2013 г. в Российской Федерации у мужчин впервые в жизни было выявлено 245 180 случаев злокачественных новообразований, из которых диагноз рака предстательной железы (РПЖ) был поставлен 31 659 мужчинам. Данный показатель более чем в 2 раза превышал число мужчин с впервые в жизни установленным диагнозом в 2003 г. (13 881 больной). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России наиболее распространены: 1) опухоли трахеи, бронхов, легкого - 18,4%; 2) предстательной железы (ПЖ) - 12,9%; 3) кожи - 10,0%; 4) желудка - 8,6%; 5) ободочной кишки - 5,9%. Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 22,9% всех новообразований̆, из которых на опухоли почки и мочевого пузыря приходится по 4,7 и 4,5% соответственно. Повсеместное внедрение программ ранней диагностики РПЖ позволило увеличить удельный вес больных с впервые выявленным РПЖ I-II стадии до 49,5%. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом РПЖ составляет 69,9 года. Соматический фон данной возрастной категории мужчин может в значительной степени осложнять течение основного заболевания и повышать риск осложнений при проведении радикальных методов лечения, таких как радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия и брахитерапия. Ряд альтернативных методов лечения (криотерапия, HIFU-терапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.), которые могут быть предложены данным пациентам, способен минимизировать количество периоперационных осложнений и добиться высокой безрецидивной выживаемости (БРВ). Основной этап развития криотерапии связан с открытием эффекта Джоуля-Томпсона (1852-1862 гг.), который заключается в том, что газ, проходя через суженное отверстие в зону низкого давления, изменяет свою температуру. Данный эффект лег в разработку специальных систем для смеси сжатого газа, что впоследствии позволило разработать термос, способный сохранять сжатый воздух [2]. В настоящее время криоаблация ПЖ представляет собой процесс локального замораживания и девитализации тканей, позволяющий прицельно создать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани железы и прилежащих по краю здоровых клеток [3]. В 1996 г. - Американская, а в 2010 г. - Европейская ассоциация урологов признали криоаблацию ПЖ методом терапии локализованного РПЖ и перестали считать данную методику экспериментальной. В связи с высокой вероятностью развития послеоперационной эректильной дисфункции метод чаще применяется у пациентов, не заинтересованных в сохранении эректильной функции. Материалы и методы Впервые криоаблация ПЖ была проведена в 1960-х годах M.Gonder и соавт. [4] с использованием 1 трансуретрального датчика (иглы, 26 Fr) для лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением ПЖ. В качестве хладагента использовался жидкий азот, а процесс замораживания контролировался пальпаторно per rectum. В 1968 г. впервые в России В.И.Фрейдович [5] применил криодеструкцию аденомы ПЖ. При помощи жидкого азота автором осуществлялось замораживание аденомы ПЖ, в последующем проводилось ее бескровное удаление. В связи с отсутствием точного контроля над процессом замораживания частота осложнений (недержание мочи, отхождение струпа слизистой оболочки уретры, ректальные фистулы) была достаточно велика. Данный факт привел к значительному снижению интереса к криохирургии вплоть до конца 1980-х годов. Тем не менее, принимая во внимание потенциальные выгоды от проведения криоаблации, работы по изучению данной методики были продолжены. В 1988 г. G.Onik. и соавт. [6] в своей работе опубликовали данные о введении игл и контроле над формированием «ледяного шара» при помощи ультразвукового исследования. В 1994 г. были разработаны температурные сенсоры, обеспечившие точное достижение требуемой температуры, что привело к значительному повышению эффективности лечения [7]. Внедрение J.Cohen и соавт. в середине 1990-х годов в практику уретрального катетера, согревающего слизистую оболочку уретры, привело к снижению частоты недержания мочи и отхождения струпа мочеиспускательного канала [8]. С целью защиты сосудисто-нервных пучков от воздействия низкой температуры N.Janzen и соавт. [9] в эксперименте на простате собак было предложено использовать активное оттаивание, которое проводилось во время первого или второго цикла замораживания простаты. Данный факт привел к большому интересу в области фокальной нервосберегающей криоаблации. Проведенные исследования показали роль дополнительной терапии цитотоксическими препаратами (циклофосфамид [10], 5-фторурацил [11], фактор некроза опухоли a [12]), разными химическими веществами (витамин D3 [13], антифриз-белки [14]) или облучением [15] в повышении эффективности криотерапии. Технический прогресс в конце XX-начале XXI в. привел к созданию криоаппаратов III поколения, использующих эффект углекислый газ, закись азота или аргон (рис. 1). Значительное уменьшение диаметра криозондов привело к необходимости увеличения количества используемых криозондов, совместная работа которых увеличивает размер зоны криодеструкции и позволяет добиться однородности замораживания пораженной ткани практически во всех отраслях медицины. В России первая криоаблация ПЖ у пациентов с РПЖ с использованием оборудования для криотерапии III поколения была проведена в марте 2010 г. на кафедре урологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». На сегодняшний день нами пролечено 140 больных, основные характеристики которых представлены в табл. 1. В качестве криогена использовался аргон, для размораживания ткани применялся гелий. Давление газов в системе составляло 240 бар для аргона и 150 бар для гелия [16, 17]. Результаты и обсуждение Период клинического наблюдения при использовании оборудования для криотерапии III поколения непродолжителен, в связи с чем общих критериев оценки эффективности криотерапии РПЖ не существует. Усовершенствование аппаратов для трансректальной ультрасонографии, использование криоигл меньшего диаметра, катетера для согревания слизистой оболочки уретры, а также температурных датчиков привело к значительному улучшению результатов криохирургии, а также снижению числа осложнений, которое на сегодняшний день не превышает таковое при других минимально инвазивных методах лечения РПЖ. Оценка биохимической БРВ после криоаблации ПЖ не всегда объективна, так как в качестве индикатора лечения многими авторами используется надир простат-специфического антигена (ПСА) менее 0,1 нг/мл, в то время как другие авторы используют критерии Американского общества терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO), предусматривающие трехкратное последовательное увеличение уровня ПСА [19]. Очевидно, что чем ниже уровень общего ПСА после криоаблации ПЖ, тем меньше вероятность рецидива, однако до какого именно значения должен снизиться уровень ПСА, остается неясным. Результаты наиболее крупных исследований представлены в табл. 2 [20-25]. Собственные данные Тотальная первичная криоаблация простаты выполнена 127 больным (из которых 5 пациентам проведена фокальная криоаблация), сальважная - 13 пациентам [после дистанционной лучевой терапии (7), брахитерапии (4) и первичной криоаблации ПЖ (2)]; рис. 2. В 139 случаях операция выполнена под эпидуральной или спинно-мозговой анестезией, у 1 больного (по решению анестезиолога) - под эндотрахеальным наркозом. В соответствии с техникой операции под контролем трансректальной ультрасонографии в двух проекциях больным проводилось 2 цикла замораживания и оттаивания простаты при помощи игл «IceSeed» и «IceRod»; в ряде случаев (при объеме простаты более 100 см3) проводили 4 цикла замораживания и оттаивания (так называемый «маневр pull-back») [16, 18]. У 1 пациента мочевой пузырь дренирован после операции цистостомической трубкой №14 Fr; в остальных случаях был установлен силиконовый уретральный катетер №14 или 16 Fr. Среднее время операции составило 105 (72-168) мин. Течение послеоперационного периода было гладким во всех случаях. После удаления на 7-е сутки уретрального катетера у 57,4% пациентов восстановлено самостоятельное мочеиспускание (включая 1 пациента, у которого была пережата цистостомическая трубка и заживлен пузырно-кожный свищ). У 42,6% больных в ближайшие часы или вечером в день удаления катетера развилась острая задержка мочи, потребовавшая однократной катетеризации или повторной установки катетера. У 32 пациентов самостоятельное мочеиспускание восстановилось в течение 2 нед и ранее, у 20 больных - в течение 3-6 нед после операции. На 8-е сутки после операции ни у одного пациента объем остаточной мочи не превышал 100 мл. Через 1 год после криоаблации полностью обследованы 65 больных: средний уровень общего ПСА крови у них составил 0,28 (0,001-12,8) нг/мл, сумма баллов по шкале IPSS 12 (2-18), максимальная скорость мочеиспускания 10,4 (4,4-32) мл/с, объем остаточной мочи 84 (0-160) мл. При наблюдении в течение 1 года 61 пациент полностью удерживали мочу, 4 больных отмечали эпизоды ургентного недержания мочи 3-7 раз в неделю (использовали не более 1 прокладки в день), у 1 пациента, перенесшего до криоаблации дистанционную лучевую терапию, отмечалось тотальное недержание мочи. При оценке БРВ по критериям ASTRO у больных, перенесших первичную тотальную криоаблацию ПЖ, данный показатель составил через 12, 24, 36, 48 и 60 мес - 98, 93, 90, 87 и 82% соответственно. При медиане наблюдения 30,5 мес выживаемость без биохимического рецидива составила 90% у больных низкого риска, 77% у пациентов промежуточного риска и 63% - в группе высокого риска по критериям D’Amico. Заключение РПЖ является одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. Несмотря на то что метод криоаблации ПЖ используется в клинической практике достаточно давно, в настоящее время не существует общепризнанных критериев оценки эффективности данной методики. Анализ собственных результатов криоаблации ПЖ показал достаточно высокую онкологическую эффективность данного альтернативного метода лечения РПЖ. Количество осложнений операции невелико и не превышает таковое при радикальных методах лечения. В течение 2 лет после оперативного лечения у большинства пациентов отмечается постепенное уменьшение выраженности симптомов нижних мочевых путей по сравнению с дооперационным уровнем и улучшение показателей качества жизни, связанных со здоровьем.

About the authors

A. V Govorov

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexgovorov@newmail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

S. O Vasilyev

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexvasilyev@me.com
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

D. Yu Pushkar

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pushkardm@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files