Описание серии случаев использования тикагрелора при проведении фибринолитической терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST
- Авторы: Починка И.Г.1,2, Ботова С.Н.1,2, Стронгин Л.Г.1, Суворов А.В.3, Дьячкова К.И.2, Пиманкина М.С.1
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России
- ГБУЗ НО Городская клиническая больница №13
- ГБУЗ НО Городская клиническая больница №39
- Выпуск: Том 17, № 10 (2015)
- Страницы: 43-44
- Раздел: Статьи
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94362
- ID: 94362
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Введение Доступность эндоваскулярного лечения острого инфаркта миокарда с элевацией (подъемом) сегмента ST (ИМпST) в Российской Федерации в течение нескольких последних лет существенно возросла. При этом системная тромболитическая терапия (ТЛТ) сохраняет свое значение в качестве первого этапа реперфузионного лечения на удаленных от центров чрескожного коронарного вмешательства территориях. Проведение современной ТЛТ предусматривает использование двойной антитромбоцитарной блокады, включающей ацетилсалициловую кислоту и блокатор P2Y12 аденозиндифосфат-рецепторов тромбоцитов. Из числа оральных блокаторов P2Y12 наиболее быстрым началом действия и наиболее мощным антитромбоцитарным эффектом характеризуется тикагрелор. В исследовании PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) среднего и высокого риска, включая ИМпST, тикагрелор лучше клопидогрела предупреждал ишемические события, снижал сердечно-сосудистую и общую смертность без увеличения риска больших кровотечений [1]. Однако в протоколе PLATO ТЛТ при ИМпST являлась критерием исключения. Результаты PLATO нашли свое отражение в текущих европейских рекомендациях, согласно которым при всех вариантах ОКС, за исключением ИМпST при использовании ТЛТ, в качестве блокатора P2Y12 предпочтение следует отдавать тикагрелору [2]. По сути, ТЛТ при ИМпST является единственной клинической ситуацией, где клопидогрел сохранил свое исключительное значение. В силу перечисленных выше обстоятельств, использование тикагрелора в составе антитромбоцитарного лечения при проведении системного тромболизиса не считается рутинным, и имеется ограниченное число публикаций, посвященных данному вопросу [3]. Между тем в реальной клинической практике встречаются случаи использования тикагрелора в течение первых 24 ч после проведения ТЛТ. Анализ этих случаев позволяет расширить доказательную базу безопасности подобного сочетания. В данной работе представлен анализ госпитальных регистров ОКС, выявивших случаи использования тикагрелора за пределами зарегистрированных показаний в составе антитромбоцитарного сопровождения ТЛТ. Цель исследования Сравнить безопасность использования тикагрелора и клопидогрела в составе антитромбоцитарного лечения при проведении ТЛТ ИМпST на основании данных госпитальных регистров ОКС. Материал и методы Данные госпитальных регистров Регионального сосудистого центра на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13» и первичного сосудистого отделения на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» г. Нижнего Новгорода за 2013 г. включают 276 случаев применения ТЛТ у больных с ИМпST. Из них в 222 случаях в качестве блокатора P2Y12 использовался клопидогрел, а в 54 случаях - тикагрелор. Пациенты, принимавшие тикагрелор («группа тикагрелора»), в 28 случаях получали его в насыщающей дозе 180 мг одновременно с проведением ТЛТ с последующим поддерживающим лечением 90 мг дважды в сутки. А в 26 случаях одновременно с ТЛТ назначалась насыщающая доза клопидогрела (300 мг), но уже до истечения первых 24 ч после ТЛТ пациенты переводились на тикагрелор в поддерживающей дозе. Клиническая характеристика групп представлена в таблице. Различие между анализируемыми группами выявилось в частоте выполнения ангиографии после ТЛТ, что было обусловлено случайными обстоятельствами - доступность тикагрелора для использования совпала с периодом неисправности ангиографа. По характеристикам, определяющим эффективность и безопасность ТЛТ, группы не отличались(см. таблицу). С целью оценки безопасности лечения нами проводилось сравнение между группами по количеству зарегистрированных геморрагических осложнений и летальных исходов, в то время как об эффективности терапии заключение делалось на основании оценки электрокардиографических (ЭКГ)-признаков реперфузии. Под ЭКГ-критерием эффективности понимали редукцию элевации сегмента ST на 50% от исходного уровня в течение 60-90 мин от начала проведения ТЛТ. Различия долей оценивали с помощью двухстороннего метода Фишера. Результаты В группе тикагрелора зарегистрировано 1 (2%) нефатальное внутричерепное кровоизлияние . В группе клопидогрела зафиксированы 2 (1%) случая внутричерепной гематомы , р=0,48. В одном из этих случаев наступил летальный исход. Кроме того, в группе клопидогрела имелся 1 случай массивного желудочного кровотечения. В группе тикагрелора госпитальная летальность составила 5,6% (n=3). Анализ причин выявленных случаев смерти показал, что причиной одного из них явился кардиогенный шок, другого - фибрилляция желудочков, и третьего - острая левожелудочковая недостаточность. В группе клопидогрела госпитальная летальность оказалась равной 5,4% (n=12), р=1,0. Проведенный анализ показал, что причиной летального исхода у 7 пациентов данной группы явился кардиогенный шок, у 2 пациентов - острая левожелудочковая недостаточность, еще у 2 - разрыв стенки левого желудочка и у 1 пациента - внутричерепная гематома. При оценке эффективности ТЛТ на основании ЭКГ-критериев тромболизис был признан эффективным у 33 (61%) пациентов в группе тикагрелора и у 100 (45%) больных в группе клопидогрела; р=0,048 (см. рисунок). Данное различие можно объяснить тем, что в группе тикагрелора доля пациентов, которым ТЛТ проведена в первые 2 ч от начала симптомов, оказалась больше, чем в группе клопидогрела. Выводы Анализ серии случаев использования тикагрелора в составе антитромбоцитарной поддержки при проведении ТЛТ у больных с ИМпST в реальной клинической практике не выявил увеличения риска геморрагических осложнений по сравнению со стандартной терапией клопидогрелом. Ограничения Небольшое количество наблюдений и ретроспективный характер данного исследования не позволяют надежно судить о безопасности использования тикагрелора в качестве антитромбоцитарной поддержки ТЛТ. Для окончательных выводов по данному вопросу необходимо проведение дополнительных проспективных рандомизированных исследований.Об авторах
Илья Григорьевич Починка
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России; ГБУЗ НО Городская клиническая больница №13
Email: pochinka4@ya.ru
доц. ГБОУ ВПО НГМА, зав. отд-нием ГБУЗ НО ГКБ №13 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Светлана Николаевна Ботова
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России; ГБУЗ НО Городская клиническая больница №13ассистент ГБОУ ВПО НГМА, зав. отд-нием ГБУЗ НО ГКБ №13 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Леонид Григорьевич Стронгин
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава Россиипроф., зав. каф. ГБОУ ВПО НГМА 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Александр Валерьевич Суворов
ГБУЗ НО Городская клиническая больница №39зав. отд-нием ГБУЗ НО ГКБ №39 603950, Россия, Нижний Новгород, Московское ш., д. 144
Кира Игоревна Дьячкова
ГБУЗ НО Городская клиническая больница №13врач ГБУЗ НО ГКБ №13 603018, Россия, Нижний Новгород, ул. Патриотов, д. 51
Мария Сергеевна Пиманкина
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава Россииассистент ГБОУ ВПО НГМА 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Список литературы
- Wallentin L, Becker R.C, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.
- Steg G, James S.K, Atar D et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-619.
- Goudevenos J, Ntalas I, Xanthopoulou I et al. Use of ticagrelor in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing thrombolysis. J Thromb Thrombolysis 2014; 37: 356-7.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)