Роль дерматолога в ранней диагностике онкологических заболеваний

Аннотация

Перечислены кожные признаки, указывающие на их возможное сочетание с развивающейся злокачественной опухолью. Подчеркивается роль дерматолога в ранней диагностике онкологических заболеваний для своевременного направления пациента к профильному специалисту, что улучшает прогноз жизни больного.

Полный текст

П одавляющее большинство кожных болезней в той или иной мере связано с соматической патологией: с нарушением обмена белков, липидов, углеводов, гормо- нов, витаминов, порфиринов, пуринов, минералов. На ко- же имеются достаточно четкие признаки, указывающие на причину этих проявлений. По цвету кожи также можно предположить наличие истинной полицитемии, железо- дефицитной анемии, пороков сердца, гепатитов и цирро- за печени. Если дерматолог не обладает, по меткому опре- делению И.А.Кассирского [1], «диагностической слепо- той» - сужением диагностического поля зрения из-за слишком узкой и односторонней специализации врача, он может выявить болезнь на раннем этапе. Чем раньше больной будет направлен к профильному специалисту, где ему будет поставлен диагноз и назначено адекватное лечение, тем дольше он проживет. Особенно это актуаль- но для онкологической патологии, занимающей в России второе место по причинам смерти. По данным Росстата, она составляет 15% - каждый 6-й житель умирает от злокачественной опухоли. Злокачественные новообразования внутренних органов в ряде случаев проявляются на коже неспецифическими высыпаниями - паранеоплазиями, не являющимися мета- стазами, но указывающими на развивающуюся опухоль. К паранеоплазиям относят несколько десятков дермато- зов, а также кожные симптомы, не имеющие нозологиче- ской принадлежности. Например - зуд при ходжкинской и неходжкинской лимфоме, цианотические приливы при карциноме тонкого кишечника, гиперпигментации и ги- перкератоз [2, 3]. С такими высыпаниями на коже пациент идет к дерматологу, который и должен отличить баналь- ный дерматоз от проявлений скрытой онкологической па- тологии. Полагают, что паранеопластический синдром связан с аллергическим ответом организма на опухолевый белок или на пептиды и гормоны опухоли [4, 5]. Этим можно объ- яснить тот факт, что подобные высыпания встречаются да- леко не у всех онкологических больных, а только у отдель- ных чувствительных индивидуумов. Паранеоплазии обычно развиваются параллельно с он- кологическим заболеванием, но могут ему предшествовать или запаздывать. Исчезновение кожных симптомов после радикального удаления опухоли или успешной цитостатической терапии подтверждает их взаимосвязь. Некоторые дерматозы почти всегда ассоциированы с онкологиче- ским процессом (облигатные паранеоплазии), другие ред- ко с ним сочетаются (факультативные паранеоплазии). Паранеопластические синдромы по частоте их сочетания с опухолями можно условно разделить на 3 группы: 1-я - почти всегда являющиеся паранеоплазиями, 2-я - часто ас- социированные со злокачественными опухолями, 3-я - иногда ассоциированные со злокачественными опухолями. Паранеопластические синдромы, почти всегда являющиеся паранеоплазиями Круговидная эритема Гаммела (erythema gyratum re- pens) в виде зудящих эритематозных шелушащихся колец и гирлянд, напоминающих спил дерева, быстро ползущих (repens), ежедневно меняющих свои очертания. Кожные высыпания обычно опережают онкологический процесс на несколько месяцев, а иногда на 2-3 года. Эритема на- блюдается при раке молочной железы, желудка, половых органов, но у 30% пациентов является самостоятельным дерматозом, а не паранеоплазией [6]. Злокачественный черный акантоз (acanthosis nigricans, сосочково-пигментная дистрофия кожи) в большинстве случаев сопутствует раку желудка, реже - других органов брюшной полости, раку мочевыводящих путей, половых органов. Проявляется симметрично расположенными бо- родавчатыми ороговевшими разрастаниями аспидно-чер- ного цвета в крупных кожных складках (подмышечные ям- ки, задняя и боковые поверхности шеи, аногенитальная область), а также вокруг сосков, пупка и на веках. Пример- но у 1/2 больных на слизистых оболочках полости рта и половых органов возникают ворсинчатые бородавчатые разрастания. Злокачественный черный акантоз следует дифференцировать от доброкачественных форм, соче- тающихся с эндокринными заболеваниями: сахарным диабетом, гипотиреозом, синдромом Иценко-Кушинга, андрогенией. Лекарственный черный акантоз наблюдает- ся на фоне лечения больных глюкокортикоидами и боль- шими дозами никотиновой кислоты. Псевдоакантоз встре- чается у тучных женщин со смуглой кожей. Синдром Гарднера (рис. 1) развивается на второмтретьем десятилетии жизни. В классическую триаду входят кожные высыпания на конечностях или голове (липомы, фибромы, эпидермальные либо сально-железистые ки- сты), остеомы и остеофибромы костей верхней челюсти, черепа, реже - длинных трубчатых костей и множествен- ный полипоз толстой кишки со склонностью к трансфор- мации в рак в 100% случаев. Диагноз основывается на кли- нической картине, колоноскопии и других методах иссле- дования пищеварительного тракта. Приобретенный ланугинозный гипертрихоз - очень редкое явление, но он почти в 100% случаев указывает на рак мочевого пузыря, желчного пузыря, бронхов, желуд- ка [2]. Паранеопластический пемфигус, выделенный в самостоятельную нозологическую форму в 1990 г. [7], является аутоиммунным заболеванием, как и истинная пузырчатка. Для него характерно, кроме наличия опухоли, присутствие болезненных пузырей и эрозий на коже и слизистых обо- лочках. Сливная эритема на груди и спине, а также лихено- идные высыпания на ладонях и подошвах - важный при- знак, позволяющий различать паранеопластическую и вульгарную пузырчатку. Лабораторные исследования вы- являют, как и при вульгарной пузырчатке, отложения им- муноглобулина G в эпидермальных межклеточных про- странствах, но более слабые и неравномерные. В базально- мембранной зоне отмечаются гранулярные или линейные преципитаты С3. Для непрямой иммунофлюоресценции характерно присутствие иммуноглобулинов класса G к ци- топлазматическим белкам семейства плакинов и десмо- глеину 3 [8]. Акрокератоз псориазиформный Базекса (рис. 2) в 100% случаев предшествует или сопутствует раку верхних дыха- тельных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, языка, предстательной железы с метастазами в лим- фатические узлы шеи и средостения. Для клинической картины характерно наличие на концевых фалангах паль- цев стоп и кистей желтоватых гиперкератотических че- шуек, плотно прикрепленных к коже. Также отмечается подногтевой гиперкератоз. На коже носа и ушных рако- вин - застойная эритема с шелушением. Синдром Мюир-Торре представляет собой паранеопластический симптомокомплекс, в 100% случаев сочетаю- щий множественные узелки розовато-желтоватой окраски диаметром до 1 см преимущественно на коже лица и воло- систой части головы со злокачественными опухолями внутренних органов. Они чаще развиваются из множе- ственных полипов и аденом толстой кишки, но возможен рак мочевого пузыря, почки, гортани, яичников и других органов. Синдром Лезера-Трела характеризуется внезапным появлением себорейных кератом и их быстрым увеличением в количестве и размерах. Часто сочетается с онкологиче- ской патологией: раком желудка, бронхов, предстательной железы, матки, молочных желез, легкого, а также с лимфо- мами, но может наблюдаться и у здоровых индивидуумов [9]. Высыпания клинически и гистологически не отли- чаются от сенильного кератоза, но локализуются не толь- ко на груди и спине, но, в ряде случаев, и на конечностях. Паранеопластические синдромы, часто ассоциированные со злокачественными опухолями Дерматомиозит взрослых в 15-20% случаев сочетает- ся с опухолями. Исключительно важно для прогноза жиз- ни больного решить вопрос о характере дерматомиози- та: является он идиопатическим или ассоциирован с опу- холью. Заболевание начинается остро, с повышения тем- пературы, озноба, болей в мышцах. Яркая эритема с лило- вым оттенком (цвет гелиотропа) располагается на лице, шее, верхней части груди (в этих местах она часто сопро- вождается отеком в виде пелерины), разгибательных по- верхностях конечностей, кистях, вокруг суставов. Осо- Рис. 1. Синдром Гарднера. бенно характерны отечная эритема вокруг глаз (симптом очков; рис. 3), папулы Готтрона (плоские более светлые папулы над межфаланговыми суставами пальцев кистей) и симптом Кейнинга (мелкоточечные петехии в перио- нихии). Другим характерным признаком дерматомиози- та является поражение мышц: боли самопроизвольные, при движении или пальпации. Трудно одеваться, приче- сываться, садиться и вставать. Походка становится неуве- ренной, шаткой. Больные худеют, у них выпадают волосы. Из-за поражения межреберных мышц нарушаются вен- тиляция легких и глотание (дисфагия). Встречаются кли- нические формы только с кожными проявлениями (из- менения мышц определяются лишь на миографии) или только с признаками полимиозита, но без кожных симп- томов. Кожный зуд без каких-либо морфологических элементов на коже в 5-12% случаев может быть признаком пара- неоплазии [10]. Чаще отмечается у больных раком поло- вых органов, желудочно-кишечного тракта, легких [11]. Интенсивный кожный зуд с эритродермией и увеличени- ем периферических лимфатических узлов почти всегда наблюдается при синдроме Сезари - эритродермическом варианте Т-клеточной злокачественной лимфомы. Под- тверждением диагноза служит нахождение в лимфоцито- граммах не менее 10% клеток Сезари - атипичных гипер- хромных Т-хелперов с церебриформными ядрами. Ходж- кинская лимфома (лимфогранулематоз) протекает с зу- дом кожи, разрастанием лимфатических узлов (чаще шей- ных), волнообразной лихорадкой, сильной потливостью. Кроме шейных лимфатических узлов поражаются медиа- стинальные, забрюшинные и подмышечные. Они увеличи- Рис. 2. Акрокератоз псориазиформный Базекса. Рис. 3. Симптом очков при дерматомиозите. Рис. 4. Периорифициальный лентигиноз у отца и сына (наблюдение профессора С.С.Арифова). ваются в размерах, становятся плотными, затем спаивают- ся и образуют бугристые пакеты. Лентигиноз периорифициальный с полипозом (синдром Пейтца-Егерса-Турена); рис. 4. Синдром включает ленти- гиноз на коже лица и полипоз кишечника с возможным злокачественным перерождением. Лентигинозные пятна появляются с рождения или в первый год жизни. Распола- гаются на лице - вокруг носа, глаз, захватывая часть лба и кожу над углами нижней челюсти, но самые многочислен- ные элементы группируются вокруг рта. В некоторых слу- чаях лентиго локализуются только вокруг рта и на губах. Слизистая оболочка полости рта бывает поражена более чем в 1/2 случаев. Пигментные пятна на ней крупнее, чем на коже, неправильной формы, присутствуют на слизи- стой оболочке щек, десен, иногда на твердом небе. Поли- поз кишечника - вторая составляющая синдрома. Полипы многочисленные, размером от булавочной головки до мандарина, круглые, с гладкой поверхностью, склонные к кровоточивости. Избирательно локализуется в тощей и подвздошной кишке, но может быть в прямой и слепой кишке, редко - в двенадцатиперстной кишке, желудке и даже в пищеводе. Как казуистика полипы обнаруживались в носовых пазухах, мочевом пузыре, почках и бронхах. Мигрирующий тромбофлебит Труссо в 30-40% случаев сопутствует раку разной локализации. Имея в основе ал- лергическую реакцию венозных сосудов на неспецифиче- ский антиген, этот вид тромбофлебита может наблюдаться при различных инфекционных процессах, в том числе хроническом тонзиллите и кариесе зубов. Клиническая картина мигрирующего тромбофлебита характеризуется внезапным появлением болезненных узелков по ходу по- верхностных вен конечностей. Кожа над ними обычно ги- перемирована, может повышаться температура. Узелки по- являются сначала на одной конечности, затем вскоре на другой, возникая на различных ее участках. Гангренозная пиодермия (рис. 5) встречается у людей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями: яз- вой желудка, двенадцатиперстной кишки, язвенным коли- том, болезнью Крона. В 10-20% случаев сочетается с мие- ломной болезнью или лейкемиями. Локализуется преиму- щественно на нижних конечностях в виде серпигинирую- щей язвы, окруженной приподнятым валиком с зоной ги- Рис. 5. Гангренозная пиодермия. Рис. 6. Буллезный пемфигоид Левера. Рис. 7. Герпетиформный дерматит Дюринга Рис. 8. Субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона. перемии вокруг нее. Дно покрыто грануляциями и кровя- нисто-гнойным отделяемым. Паранеопластические синдромы, иногда ассоциированные со злокачественными опухолями Буллезные дерматозы (буллезный пемфигоид Левера, герпетифорный дерматит Дюринга, субкорнеальный пу- стулез Снеддона-Уилкинсона, эритематозная и эксфолиа- тивная пузырчатка) встречаются в 2-18% случаев у онко- логических больных пожилого возраста [2], что делает це- лесообразным проведение у них онкопоиска. Буллезный пемфигоид Левера (рис. 6) поражает преимущественно людей старше 60 лет. Высыпания изолирован- ных крупных пузырей на неизмененной коже с плотной по- крышкой и прозрачным содержимым чаще локализуются на голенях. Незначительный зуд и жжение отмечаются толь- ко у части больных. Симптом Никольского отрицательный. Герпетиформный дерматит Дюринга (рис. 7) отличается истинным полиморфизмом высыпаний в виде мелких везикул, крупных пузырей и уртикароподобных элемен- тов. Высыпания группируются и образуют крупные очаги причудливой формы с фестончатыми четкими границами. Примерно у 10% больных кроме кожи поражаются слизи- стые оболочки. Характерны сильный зуд и жжение. Симп- том Никольского отрицательный. Cубкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона (рис. 8) также имеет склонность к герпетиформной группировке, но первичным элементом являются пустулы, а не везикулы или пузыри. Симптом Никольского отрицательный, субъ- ективные ощущения обычно отсутствуют, лишь иногда больные жалуются на незначительный зуд. Нейрофиброматоз (рис. 9) в 4-10% случаев сочетается со злокачественными опухолями центральной (ЦНС) или периферической нервной системы - нейрофибросарко- мой, менингиомой и другими неоплазиями ЦНС, а также лейкозами. Дерматоз проявляется светло-коричневыми пятнами («кофе с молоком»), а также мягкими фибромами, нередко на ножке, размерами от 2-3 мм до 3-4 см, возни- кающими в детском или пубертатном возрасте. Их коли- чество может варьировать от нескольких до нескольких сотен элементов. Преимущественная локализация опухо- лей - туловище, но они могут находиться во внутренних органах (висцеральные нейрофибромы), перифериче- ской нервной системе (неврилеммомы) и ЦНС (акустиче- ская неврилеммома, менингиома). Синдром Блума (рис. 10), врожденная эритема с телеангиэктазиями и гипофизарным нанизмом, - редкий генети- чески обусловленный синдром с высокой фоточувстви- тельностью, наследуемый по аутосомно-рецессивному ти- пу. У 4-12% пациентов развиваются злокачественные опу- холи, преимущественно исходящие из лимфоретикуляр- ных тканей. Проявляется в грудном возрасте недоразвити- ем скелета, недостаточной массой тела, малым ростом, на- низмом и гипогенитализмом. На носу и щеках имеются участки эритемы, усеянные телеангиэктазиями, которые в летнее время под влиянием солнечного света становятся более яркими. На открытых участках кожи возможно об- разование пигментных пятен цвета кофе с молоком и пу- зырей. При длительном течении процесса становится за- метна атрофия кожи пораженных участков. Больные склонны к инфекциям вследствие врожденного иммуноде- фицита. Гиперпигментированные пятна на коже, не поддающиеся классификации, у пожилых людей должны вы- зывать повышенную онкологическую насторожен- ность [12]. Рис. 9. Нейрофиброматоз 1-го типа (болезнь Реклингхаузена). Рис. 10. Синдром Блума. Диагностика паранеоплазий дерматологом - лишь один, но чрезвычайно важный для судьбы больного пример, ко- гда врач по кожным признакам может заподозрить или ди- агностировать заболевание, относящееся к другой меди- цинской дисциплине. Сроки 5-летней выживаемости больных после установления диагноза онкологического заболевания составляют в среднем примерно 30%. Про- гноз при раке пищевода, легкого, желудка или поджелудоч- ной железы значительно хуже, чем при раке молочной или предстательной железы, но в любом случае он зависит от своевременной диагностики. Для этого надо помнить, что так называемые кожные болезни в подавляющем боль- шинстве имеют соматическое представительство, в том числе онкологические заболевания. Особую насторожен- ность должны вызывать случаи одновременного наруше- ния общего состояния в виде потери массы тела, слабости, снижении аппетита у больных старше 50 лет с семейным онкологическим анамнезом.