Dermatologist's role in the early diagnosis of oncologic diseases

Abstract

Listed skin signs of a possible combination of developing cancer are listed here. The role of the dermatologist in the early diagnosis of cancer for timely referral to specialists, thereby improving the forecast life of the patient is underlined.

Full Text

П одавляющее большинство кожных болезней в той или иной мере связано с соматической патологией: с нарушением обмена белков, липидов, углеводов, гормо- нов, витаминов, порфиринов, пуринов, минералов. На ко- же имеются достаточно четкие признаки, указывающие на причину этих проявлений. По цвету кожи также можно предположить наличие истинной полицитемии, железо- дефицитной анемии, пороков сердца, гепатитов и цирро- за печени. Если дерматолог не обладает, по меткому опре- делению И.А.Кассирского [1], «диагностической слепо- той» - сужением диагностического поля зрения из-за слишком узкой и односторонней специализации врача, он может выявить болезнь на раннем этапе. Чем раньше больной будет направлен к профильному специалисту, где ему будет поставлен диагноз и назначено адекватное лечение, тем дольше он проживет. Особенно это актуаль- но для онкологической патологии, занимающей в России второе место по причинам смерти. По данным Росстата, она составляет 15% - каждый 6-й житель умирает от злокачественной опухоли. Злокачественные новообразования внутренних органов в ряде случаев проявляются на коже неспецифическими высыпаниями - паранеоплазиями, не являющимися мета- стазами, но указывающими на развивающуюся опухоль. К паранеоплазиям относят несколько десятков дермато- зов, а также кожные симптомы, не имеющие нозологиче- ской принадлежности. Например - зуд при ходжкинской и неходжкинской лимфоме, цианотические приливы при карциноме тонкого кишечника, гиперпигментации и ги- перкератоз [2, 3]. С такими высыпаниями на коже пациент идет к дерматологу, который и должен отличить баналь- ный дерматоз от проявлений скрытой онкологической па- тологии. Полагают, что паранеопластический синдром связан с аллергическим ответом организма на опухолевый белок или на пептиды и гормоны опухоли [4, 5]. Этим можно объ- яснить тот факт, что подобные высыпания встречаются да- леко не у всех онкологических больных, а только у отдель- ных чувствительных индивидуумов. Паранеоплазии обычно развиваются параллельно с он- кологическим заболеванием, но могут ему предшествовать или запаздывать. Исчезновение кожных симптомов после радикального удаления опухоли или успешной цитостатической терапии подтверждает их взаимосвязь. Некоторые дерматозы почти всегда ассоциированы с онкологиче- ским процессом (облигатные паранеоплазии), другие ред- ко с ним сочетаются (факультативные паранеоплазии). Паранеопластические синдромы по частоте их сочетания с опухолями можно условно разделить на 3 группы: 1-я - почти всегда являющиеся паранеоплазиями, 2-я - часто ас- социированные со злокачественными опухолями, 3-я - иногда ассоциированные со злокачественными опухолями. Паранеопластические синдромы, почти всегда являющиеся паранеоплазиями Круговидная эритема Гаммела (erythema gyratum re- pens) в виде зудящих эритематозных шелушащихся колец и гирлянд, напоминающих спил дерева, быстро ползущих (repens), ежедневно меняющих свои очертания. Кожные высыпания обычно опережают онкологический процесс на несколько месяцев, а иногда на 2-3 года. Эритема на- блюдается при раке молочной железы, желудка, половых органов, но у 30% пациентов является самостоятельным дерматозом, а не паранеоплазией [6]. Злокачественный черный акантоз (acanthosis nigricans, сосочково-пигментная дистрофия кожи) в большинстве случаев сопутствует раку желудка, реже - других органов брюшной полости, раку мочевыводящих путей, половых органов. Проявляется симметрично расположенными бо- родавчатыми ороговевшими разрастаниями аспидно-чер- ного цвета в крупных кожных складках (подмышечные ям- ки, задняя и боковые поверхности шеи, аногенитальная область), а также вокруг сосков, пупка и на веках. Пример- но у 1/2 больных на слизистых оболочках полости рта и половых органов возникают ворсинчатые бородавчатые разрастания. Злокачественный черный акантоз следует дифференцировать от доброкачественных форм, соче- тающихся с эндокринными заболеваниями: сахарным диабетом, гипотиреозом, синдромом Иценко-Кушинга, андрогенией. Лекарственный черный акантоз наблюдает- ся на фоне лечения больных глюкокортикоидами и боль- шими дозами никотиновой кислоты. Псевдоакантоз встре- чается у тучных женщин со смуглой кожей. Синдром Гарднера (рис. 1) развивается на второмтретьем десятилетии жизни. В классическую триаду входят кожные высыпания на конечностях или голове (липомы, фибромы, эпидермальные либо сально-железистые ки- сты), остеомы и остеофибромы костей верхней челюсти, черепа, реже - длинных трубчатых костей и множествен- ный полипоз толстой кишки со склонностью к трансфор- мации в рак в 100% случаев. Диагноз основывается на кли- нической картине, колоноскопии и других методах иссле- дования пищеварительного тракта. Приобретенный ланугинозный гипертрихоз - очень редкое явление, но он почти в 100% случаев указывает на рак мочевого пузыря, желчного пузыря, бронхов, желуд- ка [2]. Паранеопластический пемфигус, выделенный в самостоятельную нозологическую форму в 1990 г. [7], является аутоиммунным заболеванием, как и истинная пузырчатка. Для него характерно, кроме наличия опухоли, присутствие болезненных пузырей и эрозий на коже и слизистых обо- лочках. Сливная эритема на груди и спине, а также лихено- идные высыпания на ладонях и подошвах - важный при- знак, позволяющий различать паранеопластическую и вульгарную пузырчатку. Лабораторные исследования вы- являют, как и при вульгарной пузырчатке, отложения им- муноглобулина G в эпидермальных межклеточных про- странствах, но более слабые и неравномерные. В базально- мембранной зоне отмечаются гранулярные или линейные преципитаты С3. Для непрямой иммунофлюоресценции характерно присутствие иммуноглобулинов класса G к ци- топлазматическим белкам семейства плакинов и десмо- глеину 3 [8]. Акрокератоз псориазиформный Базекса (рис. 2) в 100% случаев предшествует или сопутствует раку верхних дыха- тельных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, языка, предстательной железы с метастазами в лим- фатические узлы шеи и средостения. Для клинической картины характерно наличие на концевых фалангах паль- цев стоп и кистей желтоватых гиперкератотических че- шуек, плотно прикрепленных к коже. Также отмечается подногтевой гиперкератоз. На коже носа и ушных рако- вин - застойная эритема с шелушением. Синдром Мюир-Торре представляет собой паранеопластический симптомокомплекс, в 100% случаев сочетаю- щий множественные узелки розовато-желтоватой окраски диаметром до 1 см преимущественно на коже лица и воло- систой части головы со злокачественными опухолями внутренних органов. Они чаще развиваются из множе- ственных полипов и аденом толстой кишки, но возможен рак мочевого пузыря, почки, гортани, яичников и других органов. Синдром Лезера-Трела характеризуется внезапным появлением себорейных кератом и их быстрым увеличением в количестве и размерах. Часто сочетается с онкологиче- ской патологией: раком желудка, бронхов, предстательной железы, матки, молочных желез, легкого, а также с лимфо- мами, но может наблюдаться и у здоровых индивидуумов [9]. Высыпания клинически и гистологически не отли- чаются от сенильного кератоза, но локализуются не толь- ко на груди и спине, но, в ряде случаев, и на конечностях. Паранеопластические синдромы, часто ассоциированные со злокачественными опухолями Дерматомиозит взрослых в 15-20% случаев сочетает- ся с опухолями. Исключительно важно для прогноза жиз- ни больного решить вопрос о характере дерматомиози- та: является он идиопатическим или ассоциирован с опу- холью. Заболевание начинается остро, с повышения тем- пературы, озноба, болей в мышцах. Яркая эритема с лило- вым оттенком (цвет гелиотропа) располагается на лице, шее, верхней части груди (в этих местах она часто сопро- вождается отеком в виде пелерины), разгибательных по- верхностях конечностей, кистях, вокруг суставов. Осо- Рис. 1. Синдром Гарднера. бенно характерны отечная эритема вокруг глаз (симптом очков; рис. 3), папулы Готтрона (плоские более светлые папулы над межфаланговыми суставами пальцев кистей) и симптом Кейнинга (мелкоточечные петехии в перио- нихии). Другим характерным признаком дерматомиози- та является поражение мышц: боли самопроизвольные, при движении или пальпации. Трудно одеваться, приче- сываться, садиться и вставать. Походка становится неуве- ренной, шаткой. Больные худеют, у них выпадают волосы. Из-за поражения межреберных мышц нарушаются вен- тиляция легких и глотание (дисфагия). Встречаются кли- нические формы только с кожными проявлениями (из- менения мышц определяются лишь на миографии) или только с признаками полимиозита, но без кожных симп- томов. Кожный зуд без каких-либо морфологических элементов на коже в 5-12% случаев может быть признаком пара- неоплазии [10]. Чаще отмечается у больных раком поло- вых органов, желудочно-кишечного тракта, легких [11]. Интенсивный кожный зуд с эритродермией и увеличени- ем периферических лимфатических узлов почти всегда наблюдается при синдроме Сезари - эритродермическом варианте Т-клеточной злокачественной лимфомы. Под- тверждением диагноза служит нахождение в лимфоцито- граммах не менее 10% клеток Сезари - атипичных гипер- хромных Т-хелперов с церебриформными ядрами. Ходж- кинская лимфома (лимфогранулематоз) протекает с зу- дом кожи, разрастанием лимфатических узлов (чаще шей- ных), волнообразной лихорадкой, сильной потливостью. Кроме шейных лимфатических узлов поражаются медиа- стинальные, забрюшинные и подмышечные. Они увеличи- Рис. 2. Акрокератоз псориазиформный Базекса. Рис. 3. Симптом очков при дерматомиозите. Рис. 4. Периорифициальный лентигиноз у отца и сына (наблюдение профессора С.С.Арифова). ваются в размерах, становятся плотными, затем спаивают- ся и образуют бугристые пакеты. Лентигиноз периорифициальный с полипозом (синдром Пейтца-Егерса-Турена); рис. 4. Синдром включает ленти- гиноз на коже лица и полипоз кишечника с возможным злокачественным перерождением. Лентигинозные пятна появляются с рождения или в первый год жизни. Распола- гаются на лице - вокруг носа, глаз, захватывая часть лба и кожу над углами нижней челюсти, но самые многочислен- ные элементы группируются вокруг рта. В некоторых слу- чаях лентиго локализуются только вокруг рта и на губах. Слизистая оболочка полости рта бывает поражена более чем в 1/2 случаев. Пигментные пятна на ней крупнее, чем на коже, неправильной формы, присутствуют на слизи- стой оболочке щек, десен, иногда на твердом небе. Поли- поз кишечника - вторая составляющая синдрома. Полипы многочисленные, размером от булавочной головки до мандарина, круглые, с гладкой поверхностью, склонные к кровоточивости. Избирательно локализуется в тощей и подвздошной кишке, но может быть в прямой и слепой кишке, редко - в двенадцатиперстной кишке, желудке и даже в пищеводе. Как казуистика полипы обнаруживались в носовых пазухах, мочевом пузыре, почках и бронхах. Мигрирующий тромбофлебит Труссо в 30-40% случаев сопутствует раку разной локализации. Имея в основе ал- лергическую реакцию венозных сосудов на неспецифиче- ский антиген, этот вид тромбофлебита может наблюдаться при различных инфекционных процессах, в том числе хроническом тонзиллите и кариесе зубов. Клиническая картина мигрирующего тромбофлебита характеризуется внезапным появлением болезненных узелков по ходу по- верхностных вен конечностей. Кожа над ними обычно ги- перемирована, может повышаться температура. Узелки по- являются сначала на одной конечности, затем вскоре на другой, возникая на различных ее участках. Гангренозная пиодермия (рис. 5) встречается у людей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями: яз- вой желудка, двенадцатиперстной кишки, язвенным коли- том, болезнью Крона. В 10-20% случаев сочетается с мие- ломной болезнью или лейкемиями. Локализуется преиму- щественно на нижних конечностях в виде серпигинирую- щей язвы, окруженной приподнятым валиком с зоной ги- Рис. 5. Гангренозная пиодермия. Рис. 6. Буллезный пемфигоид Левера. Рис. 7. Герпетиформный дерматит Дюринга Рис. 8. Субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона. перемии вокруг нее. Дно покрыто грануляциями и кровя- нисто-гнойным отделяемым. Паранеопластические синдромы, иногда ассоциированные со злокачественными опухолями Буллезные дерматозы (буллезный пемфигоид Левера, герпетифорный дерматит Дюринга, субкорнеальный пу- стулез Снеддона-Уилкинсона, эритематозная и эксфолиа- тивная пузырчатка) встречаются в 2-18% случаев у онко- логических больных пожилого возраста [2], что делает це- лесообразным проведение у них онкопоиска. Буллезный пемфигоид Левера (рис. 6) поражает преимущественно людей старше 60 лет. Высыпания изолирован- ных крупных пузырей на неизмененной коже с плотной по- крышкой и прозрачным содержимым чаще локализуются на голенях. Незначительный зуд и жжение отмечаются толь- ко у части больных. Симптом Никольского отрицательный. Герпетиформный дерматит Дюринга (рис. 7) отличается истинным полиморфизмом высыпаний в виде мелких везикул, крупных пузырей и уртикароподобных элемен- тов. Высыпания группируются и образуют крупные очаги причудливой формы с фестончатыми четкими границами. Примерно у 10% больных кроме кожи поражаются слизи- стые оболочки. Характерны сильный зуд и жжение. Симп- том Никольского отрицательный. Cубкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона (рис. 8) также имеет склонность к герпетиформной группировке, но первичным элементом являются пустулы, а не везикулы или пузыри. Симптом Никольского отрицательный, субъ- ективные ощущения обычно отсутствуют, лишь иногда больные жалуются на незначительный зуд. Нейрофиброматоз (рис. 9) в 4-10% случаев сочетается со злокачественными опухолями центральной (ЦНС) или периферической нервной системы - нейрофибросарко- мой, менингиомой и другими неоплазиями ЦНС, а также лейкозами. Дерматоз проявляется светло-коричневыми пятнами («кофе с молоком»), а также мягкими фибромами, нередко на ножке, размерами от 2-3 мм до 3-4 см, возни- кающими в детском или пубертатном возрасте. Их коли- чество может варьировать от нескольких до нескольких сотен элементов. Преимущественная локализация опухо- лей - туловище, но они могут находиться во внутренних органах (висцеральные нейрофибромы), перифериче- ской нервной системе (неврилеммомы) и ЦНС (акустиче- ская неврилеммома, менингиома). Синдром Блума (рис. 10), врожденная эритема с телеангиэктазиями и гипофизарным нанизмом, - редкий генети- чески обусловленный синдром с высокой фоточувстви- тельностью, наследуемый по аутосомно-рецессивному ти- пу. У 4-12% пациентов развиваются злокачественные опу- холи, преимущественно исходящие из лимфоретикуляр- ных тканей. Проявляется в грудном возрасте недоразвити- ем скелета, недостаточной массой тела, малым ростом, на- низмом и гипогенитализмом. На носу и щеках имеются участки эритемы, усеянные телеангиэктазиями, которые в летнее время под влиянием солнечного света становятся более яркими. На открытых участках кожи возможно об- разование пигментных пятен цвета кофе с молоком и пу- зырей. При длительном течении процесса становится за- метна атрофия кожи пораженных участков. Больные склонны к инфекциям вследствие врожденного иммуноде- фицита. Гиперпигментированные пятна на коже, не поддающиеся классификации, у пожилых людей должны вы- зывать повышенную онкологическую насторожен- ность [12]. Рис. 9. Нейрофиброматоз 1-го типа (болезнь Реклингхаузена). Рис. 10. Синдром Блума. Диагностика паранеоплазий дерматологом - лишь один, но чрезвычайно важный для судьбы больного пример, ко- гда врач по кожным признакам может заподозрить или ди- агностировать заболевание, относящееся к другой меди- цинской дисциплине. Сроки 5-летней выживаемости больных после установления диагноза онкологического заболевания составляют в среднем примерно 30%. Про- гноз при раке пищевода, легкого, желудка или поджелудоч- ной железы значительно хуже, чем при раке молочной или предстательной железы, но в любом случае он зависит от своевременной диагностики. Для этого надо помнить, что так называемые кожные болезни в подавляющем боль- шинстве имеют соматическое представительство, в том числе онкологические заболевания. Особую насторожен- ность должны вызывать случаи одновременного наруше- ния общего состояния в виде потери массы тела, слабости, снижении аппетита у больных старше 50 лет с семейным онкологическим анамнезом.