Modern features of acute rhinosinusitis in children

Full Text

О стрый риносинусит представляет собой воспалитель- ный процесс слизистой оболочки (СО) полости носа и околоносовых пазух и является одной из самых распростра- ненных инфекций верхних отделов дыхательных путей в детском возрасте. Процесс, как правило, развивается на фоне вирусной инфекции верхних дыхательных путей, аллерги- ческого воспаления. По современным понятиям, основан- ным на объективных методах исследования, острое респи- раторное заболевание всегда сопровождается патологией околоносовых пазух. При этом развитие гнойного процесса в пазухах в целом наблюдается редко. Присоединение бакте- риальной инфекции происходит в среднем в 5-10% случаев среди детского населения (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013; T.Marom и соавт., 2014; O.Poachanukoon и соавт., 2015). Особенности течения данного заболевания у детей демонстрирует клиническое наблюдение. Клинический случай В поликлинику к врачу-оториноларингологу обратились родители с ребенком (девочка) 7 лет. Жалобы: затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из левой половины носа, повышение температуры тела до 37,7°С, сла- бость. По данным анамнеза заболевания, около 2 нед назад ребе- нок лечился по поводу бронхита с использованием антибио- тика цефалоспоринового ряда с положительным эффектом; 10 дней назад были отмечены слабость, повышение темпера- туры тела до субфебрильных цифр, затруднение носового дыхания. При обращении к педиатру в поликлинику по ме- сту жительства ребенку было назначено консервативное лечение, включающее жаропонижающую терапию и сосудо- суживающие капли в нос. В последующие 6 дней на фоне лечения улучшились носовое дыхание и общее состояние. Однако на 7-е сутки заболевания вновь были отмечены подъем температуры тела до 37,7°С, а также наличие слизи- сто-гнойного отделяемого из носа. Больная была направле- на на консультацию к врачу-оториноларингологу. Следует отметить, что симптомы бактериального синуси- та и неосложненной вирусной инфекции достаточно часто перекрываются. Как правило, процесс начинается с подъема температуры тела до субфебрильных цифр, затруднения носового дыхания, слизистого отделяемого из носа, кашля. Сла- бость, головная боль, снижение аппетита являются неспеци- фичными симптомами. При этом пик заболевания прихо- дится на 3-6-й день, а к 7-10-му - происходит улучшение состояния. При развитии бактериального синусита после кратковременного улучшения вновь отмечаются подъем температуры тела, головная боль, кашель в дневное время, выделения из носа приобретают слизисто-гнойный или гнойный характер, что и произошло в приводимом клини- ческом примере. О развитии бактериального синусита сви- детельствует также сохранение симптомов без улучшения на протяжении 10 дней и более. В некоторых случаях бактери- альная инфекция развивается с 1-го дня заболевания и со- провождается фебрильной температурой (до 39°С и выше), гнойным отделяемым из носа на протяжении как минимум 3-4 дней (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013; O.Poachanu- koon и соавт., 2015). К особенностям течения острого риносинусита у детей следует отнести распространение воспаления в орбиту с развитием реактивного отека век, а в более тяжелых слу- чаях - абсцесса или флегмоны. Это связано с поражением клеток решетчатого лабиринта и наличием тонкой бумаж- ной пластики глазницы, благодаря чему инфекционный процесс может легко распространяться на периорбиталь- ную и орбитальную области. Данная патология нередко встречается у детей с острым бактериальным синуситом с частотой до 35% случаев (S.Torretta и соавт., 2014). Именно поэтому важно вовремя установить диагноз и начать адек- ватное лечение заболевания. В представленном клиническом примере процесс начался с развития острой вирусной инфекции с последующим при- соединением бактериальной флоры, что привело к разви- тию синусита. При осмотре ЛОР-врачом очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено, состояние ребенка оценено как относительно удовлетворительное. Температура тела 37,7°С. Форма лица не изменена. При передней риноскопии визуа- лизировали гиперемированную, отечную СО, в левой поло- вине носа носовые ходы сужены, в среднем носовом ходе определяли слизисто-гнойное отделяемое. По другим ЛОР- органам - без особенностей. Рис. 1. Рентгенография околоносовых пазух. Проведено клинико-лабораторное дообследование. В общем анализе крови отмечалось повышение СОЭ (по методу Вестергрена) до 120 мм/ч, все остальные показате- ли находились в пределах нормальных значений. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. Согласно практическим рекомендациям Американской академии педиатрии по лечению бактериального синусита у детей младше 6 лет не следует проводить рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух с це- лью дифференциальной диагностики вирусной инфекции и острого гнойного синусита. Но в случаях подозрения на раз- витие внутричерепных или орбитальных осложнений пока- зано проведение КТ с контрастированием (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013). В случае установленного острого бактериального синуси- та, как в приводимом клиническом примере, рентгеногра- фия околоносовых пазух необходима для определения по- раженных процессом пазух и тактики лечения ребенка. Выполнена рентгенограмма околоносовых пазух, на кото- рой отмечались тотальное затемнение левой верхнечелюст- ной пазухи, негомогенное затемнение клеток решетчатого лабиринта слева, уровень жидкости в левой лобной пазухе (рис. 1). Ребенку предложена госпитализация в ЛОР-стационар, от которой родители отказались. Учитывая длительность течения заболевания, данные осмотра и отказ от госпитализации, рекомендовано прове- дение КТ околоносовых пазух. По данным исследования от- мечены небольшое количество содержимого в левой лобной пазухе, жидкостного содержимого в левой верхнечелюстной пазухе, пристеночное утолщение СО вдоль стенок левой верхнечелюстной пазухи, а также субтотальное выполнение утолщенной слизистой левой половины лобной пазухи и то- тальное выполнение клеток решетчатого лабиринта. Пара- орбитальные области, форма, структура и контуры левого глазного яблока не изменены. Ретробульбарная клетчатка не изменена. Зрительный нерв слева визуализируется на всем протяжении (рис. 2). В амбулаторных условиях под контролем врача-оторино- ларинголога начат курс консервативного лечения. Тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи, уровень жидкости в лобной пазухе, а также длительность анамнеза заболевания явились показаниями для проведения пункции левой верхнечелюстной пазухи в экстренном по- рядке. В результате было получено гнойное отделяемое в объеме около 5 мл. Верхнечелюстная пазуха промыта анти- септическим раствором. В нашей стране пункция верхнечелюстной пазухи являет- ся одной из лечебно-диагностических процедур в терапии острого и хронического синуситов. Ее выполнение необхо- димо также при тяжелой форме бактериального синусита и угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений (А.Б.Ту- ровский и соавт., 2013). Помимо этого курс терапии включал в себя интраназаль- ные глюкокортикостероиды в нос, ежедневное промывание полости носа раствором антисептика, анемизацию верхнего и среднего носовых ходов, применение антигистаминных препаратов. Данная терапия направлена в первую очередь на уменьшение отека в полости носа, улучшение оттока гной- ного отделяемого из околоносовых синусов и эвакуации со- держимого из носовых ходов. Согласно данным литературы, эффективность дополни- тельных методов в лечении острого синусита, к которым от- носятся интраназальные глюкокортикостероиды, назальные деконгестанты, промывание носа солевыми растворами, му- колитики и антигистаминные препараты, до конца не опре- делена. Проводимые отдельные исследования показывают, Рис. 2. КТ околоносовых пазух и орбиты. что использование этих средств ускоряет разрешение симп- томов, что позволяет применять данные препараты в каче- стве вспомогательной терапии синусита (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013; A.DeCastro и соавт., 2014). Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть назначена сразу же после установки диагноза острого бакте- риального синусита. Как известно, в норме СО полости носа обладает защит- ной функцией. Она состоит из мерцательного эпителия, со- держащего мерцательные и бокаловидные клетки, благодаря которым происходит очищение слизистой носа от чужерод- ных частиц и микроорганизмов (Г.З.Пискунов и соавт., 2002). При развитии воспалительного процесса размножение мик- роорганизмов на СО приводит к ее повреждению и отслаи- ванию верхней части эпителия, в результате чего происхо- дит избыточная продукция слизи. Отек СО вокруг естествен- ных соустий околоносовых пазух ведет к развитию отрица- тельного давления и снижению проникновения кислорода в пазуху, что способствует гиперсекреции бокаловидных кле- ток и застою секрета за счет снижения функции мукоцили- арного клиренса. Угнетение работы ресничек приводит к размножению возбудителя на поверхности СО носа и око- лоносовых пазух. Экссудат становится гнойным, содержа- щим большое количество лейкоцитов и детрита. Среди воз- будителей бактериального синусита в настоящее время вы- деляют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (Л.А.Лучихин и соавт., 2004; A.DeCastro и соавт., 2014; O.Poachanukoon и соавт., 2015). Целью антибиотикотерапии являются эрадикация возбу- дителя, восстановление состояния околоносовых пазух и предотвращение развития осложнений. В педиатрической практике в лечении инфекций верхних дыхательных путей, в том числе и синуситов, применяют -лактамы и макроли- ды. При этом, учитывая основной спектр респираторных патогенов в детском возрасте, включающий не только типич- ных, но и атипичных возбудителей, применение макролидов в качестве препаратов 1-й линии терапии является вполне обоснованным у детей старше 5 лет. Одна из проблем анти- биотикотерапии - рост резистентности патогенов к проти- вомикробным препаратам (Л.С.Страчунский и соавт., 2000; Т.Х.Шадыев и соавт., 2013; Р.С.Козлов и соавт., 2015; O.Poacha- nukoon и соавт., 2015). По данным исследования ПеГАС, наряду с сохранением высокой активности аминопенициллинов зафиксирована тенденция к повышению устойчивости пневмококка к мак- ролидам. Причем механизм резистентности связан с мети- лированием аденина в 23S-рибосомальной РНК, что ведет к сопоставимой нечувствительности возбудителя к 14-, 15- и 16-членным макролидам. Как отмечено в резолюции заседа- ния экспертного совета, одной из причин сложившейся тен- денции в отношении макролидов является широкое исполь- зование некачественных генериков. Несколько исследова- ний, проведенных в Российской Федерации, продемонстри- ровало наличие более низких концентраций активных суб- станций в ряде генериков, что потенциально может приво- дить к росту резистентности. При этом в настоящее время благоприятно складывается ситуация по резистентности ге- мофильной палочки. Резистентность гемофильной палочки к -лактамам не превышает 3%. Высокую активность попрежнему демонстрируют аминопенициллины и новые мак- ролиды. При этом самая высокая антигемофильная актив- ность среди макролидов обнаружена у азитромицина, и устойчивости к нему у гемофильной палочки не наблюда- ется (Р.С.Козлов и соавт., 2015). В представленном клиническом примере, учитывая дан- ные анамнеза (около 2 нед назад больную лечили по поводу бронхита с использованием антибиотика цефалоспорино- вого ряда), осмотра (слева в среднем носовом ходе визуали- зировали гнойное отделяемое при передней риноскопии), результатов дообследования, а также полученный гной при пункции левой верхнечелюстной пазухи, ребенку назначен курс антибактериальной терапии в виде препарата Сумамед® форте из расчета 10 мг/кг массы тела, 1 раз в день в течение 3 дней. Ввиду того, что после предыдущего курса терапии не прошло месяца, необходимо назначить другой класс анти- биотиков, следовательно, выбор данного препарата для стартовой терапии является полностью обоснованным. Фармакокинетика и фармакодинамика азитромицина Сумамед® форте, действующим компонентом которого яв- ляется азитромицин, представляет собой один из наиболее безопасных антибактериальных препаратов. Это макролид II поколения из группы азалидов, относящийся к полусинте- тическим производным эритромицина. Азитромицин обладает широким антибактериальным спектром, охватывающим основные возбудители острого синусита, в том числе он активен против H. influenzae, вклю- чая штаммы, продуцирующие -лактамазы, в отличие от дру- гих макролидов (R.Karma и соавт., 1991). Азитромицин ингибирует бактериальный синтез белка, связываясь с 50S-субъединицей рибосом, ингибируя реак- ции транслокации и транспептидации, в результате прекра- щается сборка белковой молекулы, замедляются рост, раз- множение и гибель микроорганизмов. Эффективность азит- ромицина определяют уровнем концентрации препарата в тканях. При приеме внутрь он достаточно устойчив к дей- ствию соляной кислоты желудочного сока, что обусловлено наличием азотной группы в лактонном кольце. Азитроми- цин достаточно быстро покидает системный кровоток и концентрируется в полинуклеарах, моноцитах, лимфоцитах, макрофагах, фибробластах. В результате высокого накопле- ния препарата в клетках, особенно в фагоцитах, внутрикле- точная концентрация достигает по крайней мере в 200 раз больших значений, чем внеклеточная. Фагоциты при мигра- ции в очаг воспаления транспортируют азитромицин к оча- гу инфекции, создавая высокие концентрации в месте лока- лизации патогенов. Направленная доставка антибиотика имеет особое значение в случае инфекции в ограниченных локусах, например в СО верхнечелюстных синусов при ри- носинусите. Высвобождаясь из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов в процессе фагоцитоза или под действием бакте- риальных стимулов, азитромицин может выходить в меж- клеточную жидкость и кровь, где снова подвергается захвату фагоцитами с последующей транспортировкой опять в очаг воспаления. Эффект рециркуляции позволяет сохранить вы- сокие, значительно превышающие минимальную подавляю- щую концентрацию антибиотика для 90% исследованных штаммов концентрации азитромицина в воспаленных тка- нях в течение длительного времени. Таким образом, корот- кий 3-дневный курс приема препарата обеспечивает анти- бактериальный эффект азитромицина до 10 дней. По данным проведенных исследований, при пероральном приеме азитромицина у пациентов с острым синуситом да- же после однократного приема препарата определялся кли- нически значимый уровень его концентрации в СО пазухи, сохраняющийся по меньшей мере 96 ч. При этом длинный период полураспада, составляющий порядка 68 ч, позволяет применять препарат 1 раз в день (R.Karma и соавт., 1991; M.Parnham и соавт., 2014). Сохранение терапевтических концентраций в тканях до 5-7 дней после прекращения приема азитромицина позво- ляет сократить общий курс лечении до 3 дней. Как правило, при лечении острого синусита средняя продолжительность приема антибактериальных препаратов составляет от 10 до 14 дней. Однако проведенное исследование показало, что благодаря фармакокинетическим свойствам азитромицина 3- или 5-дневный курс так же эффективен, как 10-дневный курс амоксициллина с клавулановой кислотой. При этом 3-дневный курс обладал меньшим числом побочных эффектов. Таким образом, более простой режим дозирования и хо- роший клинический эффект являются преимуществами азитромицина (I.Klapan и соавт., 1999). Помимо антимикробного действия азитромицин, накап- ливаясь в тканях, обладает противовоспалительным и имму- номодулирующим свойствами. Он способен подавлять ак- тивность свободнорадикального окисления, ингибировать синтез провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли, усиливать экспрессию противовоспалительных медиаторов. Отмечено, что азитромицин после санации ин- фекции останавливает избыточную иммунную реакцию, ак- тивируя апоптоз нейтрофилов (M.Parnham и соавт., 2014). Кроме того, in vitro азитромицин показал себя наиболее активным из группы макролидов в отношении подавления синтеза и высвобождения бактериальных токсинов (T.Shryocka и соавт., 1998). Сочетание противовоспалитель- ного, иммуномодулирующего и антитоксического действия может вносить свой вклад в клиническую эффективность азитромицина. Таким образом, Сумамед® форте является эффективным и безопасным препаратом, обладает минимальным количе- ством побочных эффектов, проявляющихся со стороны же- лудочно-кишечного тракта (тяжесть в эпигастральной обла- сти, тошнота) и аллергическими реакциями. Высокий про- филь безопасности с учетом низкого уровня токсичности позволил Всемирной организации здравоохранения реко- мендовать азитромицин не только детям, но и беременным женщинам (Н.Л.Кунельская и соавт., 2010; Инструкция по ме- дицинскому применению препарата Сумамед®). Результаты проведенной терапии Уже на 3-и сутки проводимого лечения у ребенка отмеча- лась положительная динамика в виде снижения температу- ры тела до значений нормы, улучшения общего состояния. При передней риноскопии визуализировали гиперемиро- ванную СО полости носа, в общем носовом ходе слева - скудное слизистое отделяемое. К 7-м суткам состояние ре- бенка расценивалось как удовлетворительное. При передней риноскопии визуализировали СО полости носа розового цвета, широкие и свободные носовые ходы. Носовое дыха- ние оценивали как свободное. На контрольной рентгено- грамме околоносовых пазух отмечалось незначительное пристеночное утолщение СО левой верхнечелюстной пазу- хи, все пазухи воздушны. Описанный клинический пример отражает течение ост- рого бактериального синусита у ребенка с поражением не- скольких околоносовых пазух. Иногда течение вирусной ин- фекции маскирует развитие бактериального синусита, что проявляется кратковременным улучшением состояния, после чего вновь нарастает симптоматика заболевания. В случаях, когда по клинической картине установлен диаг- ноз острого бактериального синусита, необходимо проведе- ние рентгенографии околоносовых пазух, а при подозрении на осложненное течение заболевания, у детей чаще всего представленного поражением клетчатки орбиты, требуется выполнение КТ. Антибактериальную терапию необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза бактериального синусита. Препарат назначается эмпирически, должен быть безопас- ным и эффективным. Всем указанным требованиям отвечает Сумамед®, обладающий минимальным количеством побоч- ных эффектов, доказанной высокой эффективностью в отношении основных возбудителей бактериального синусита, низкой резистентностью к таким возбудителям, как H. influ- enzae, M. catarrhalis. Накопление Сумамеда происходит в вос- паленной СО, а сохранение терапевтической концентрации в сроки до 7 дней после прекращения приема препарата поз- воляет проводить 3-дневный курс лечения, что является удобным в амбулаторной детской практике.

About the authors

A. V Zolotova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zolotova.anna.vl@gmail.com
119992, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

V. M Svistushkin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119992, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files