Modern features of acute rhinosinusitis in children

Cover Page

Cite item

Abstract

Currently, acute rhinosinusitis is very common among children. Thus 5-10% of cases of inflammation is the cause of bacterial infection. In the treatment of acute bacterial sinusitis in pediatric practice at the present stage it is necessary to use antibiotics, the purpose of which is eradication of the pathogen, the restoration of the state of the paranasal sinuses and the prevention of complications. Use of the drug Sumamed® is safe due to it being antibacterial drug macrolide and possessing broad spectrum of activity, improves the efficiency and reduce the duration of treatment.

Full Text

О стрый риносинусит представляет собой воспалитель- ный процесс слизистой оболочки (СО) полости носа и околоносовых пазух и является одной из самых распростра- ненных инфекций верхних отделов дыхательных путей в детском возрасте. Процесс, как правило, развивается на фоне вирусной инфекции верхних дыхательных путей, аллерги- ческого воспаления. По современным понятиям, основан- ным на объективных методах исследования, острое респи- раторное заболевание всегда сопровождается патологией околоносовых пазух. При этом развитие гнойного процесса в пазухах в целом наблюдается редко. Присоединение бакте- риальной инфекции происходит в среднем в 5-10% случаев среди детского населения (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013; T.Marom и соавт., 2014; O.Poachanukoon и соавт., 2015). Особенности течения данного заболевания у детей демонстрирует клиническое наблюдение. Клинический случай В поликлинику к врачу-оториноларингологу обратились родители с ребенком (девочка) 7 лет. Жалобы: затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из левой половины носа, повышение температуры тела до 37,7°С, сла- бость. По данным анамнеза заболевания, около 2 нед назад ребе- нок лечился по поводу бронхита с использованием антибио- тика цефалоспоринового ряда с положительным эффектом; 10 дней назад были отмечены слабость, повышение темпера- туры тела до субфебрильных цифр, затруднение носового дыхания. При обращении к педиатру в поликлинику по ме- сту жительства ребенку было назначено консервативное лечение, включающее жаропонижающую терапию и сосудо- суживающие капли в нос. В последующие 6 дней на фоне лечения улучшились носовое дыхание и общее состояние. Однако на 7-е сутки заболевания вновь были отмечены подъем температуры тела до 37,7°С, а также наличие слизи- сто-гнойного отделяемого из носа. Больная была направле- на на консультацию к врачу-оториноларингологу. Следует отметить, что симптомы бактериального синуси- та и неосложненной вирусной инфекции достаточно часто перекрываются. Как правило, процесс начинается с подъема температуры тела до субфебрильных цифр, затруднения носового дыхания, слизистого отделяемого из носа, кашля. Сла- бость, головная боль, снижение аппетита являются неспеци- фичными симптомами. При этом пик заболевания прихо- дится на 3-6-й день, а к 7-10-му - происходит улучшение состояния. При развитии бактериального синусита после кратковременного улучшения вновь отмечаются подъем температуры тела, головная боль, кашель в дневное время, выделения из носа приобретают слизисто-гнойный или гнойный характер, что и произошло в приводимом клини- ческом примере. О развитии бактериального синусита сви- детельствует также сохранение симптомов без улучшения на протяжении 10 дней и более. В некоторых случаях бактери- альная инфекция развивается с 1-го дня заболевания и со- провождается фебрильной температурой (до 39°С и выше), гнойным отделяемым из носа на протяжении как минимум 3-4 дней (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013; O.Poachanu- koon и соавт., 2015). К особенностям течения острого риносинусита у детей следует отнести распространение воспаления в орбиту с развитием реактивного отека век, а в более тяжелых слу- чаях - абсцесса или флегмоны. Это связано с поражением клеток решетчатого лабиринта и наличием тонкой бумаж- ной пластики глазницы, благодаря чему инфекционный процесс может легко распространяться на периорбиталь- ную и орбитальную области. Данная патология нередко встречается у детей с острым бактериальным синуситом с частотой до 35% случаев (S.Torretta и соавт., 2014). Именно поэтому важно вовремя установить диагноз и начать адек- ватное лечение заболевания. В представленном клиническом примере процесс начался с развития острой вирусной инфекции с последующим при- соединением бактериальной флоры, что привело к разви- тию синусита. При осмотре ЛОР-врачом очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено, состояние ребенка оценено как относительно удовлетворительное. Температура тела 37,7°С. Форма лица не изменена. При передней риноскопии визуа- лизировали гиперемированную, отечную СО, в левой поло- вине носа носовые ходы сужены, в среднем носовом ходе определяли слизисто-гнойное отделяемое. По другим ЛОР- органам - без особенностей. Рис. 1. Рентгенография околоносовых пазух. Проведено клинико-лабораторное дообследование. В общем анализе крови отмечалось повышение СОЭ (по методу Вестергрена) до 120 мм/ч, все остальные показате- ли находились в пределах нормальных значений. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. Согласно практическим рекомендациям Американской академии педиатрии по лечению бактериального синусита у детей младше 6 лет не следует проводить рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух с це- лью дифференциальной диагностики вирусной инфекции и острого гнойного синусита. Но в случаях подозрения на раз- витие внутричерепных или орбитальных осложнений пока- зано проведение КТ с контрастированием (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013). В случае установленного острого бактериального синуси- та, как в приводимом клиническом примере, рентгеногра- фия околоносовых пазух необходима для определения по- раженных процессом пазух и тактики лечения ребенка. Выполнена рентгенограмма околоносовых пазух, на кото- рой отмечались тотальное затемнение левой верхнечелюст- ной пазухи, негомогенное затемнение клеток решетчатого лабиринта слева, уровень жидкости в левой лобной пазухе (рис. 1). Ребенку предложена госпитализация в ЛОР-стационар, от которой родители отказались. Учитывая длительность течения заболевания, данные осмотра и отказ от госпитализации, рекомендовано прове- дение КТ околоносовых пазух. По данным исследования от- мечены небольшое количество содержимого в левой лобной пазухе, жидкостного содержимого в левой верхнечелюстной пазухе, пристеночное утолщение СО вдоль стенок левой верхнечелюстной пазухи, а также субтотальное выполнение утолщенной слизистой левой половины лобной пазухи и то- тальное выполнение клеток решетчатого лабиринта. Пара- орбитальные области, форма, структура и контуры левого глазного яблока не изменены. Ретробульбарная клетчатка не изменена. Зрительный нерв слева визуализируется на всем протяжении (рис. 2). В амбулаторных условиях под контролем врача-оторино- ларинголога начат курс консервативного лечения. Тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи, уровень жидкости в лобной пазухе, а также длительность анамнеза заболевания явились показаниями для проведения пункции левой верхнечелюстной пазухи в экстренном по- рядке. В результате было получено гнойное отделяемое в объеме около 5 мл. Верхнечелюстная пазуха промыта анти- септическим раствором. В нашей стране пункция верхнечелюстной пазухи являет- ся одной из лечебно-диагностических процедур в терапии острого и хронического синуситов. Ее выполнение необхо- димо также при тяжелой форме бактериального синусита и угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений (А.Б.Ту- ровский и соавт., 2013). Помимо этого курс терапии включал в себя интраназаль- ные глюкокортикостероиды в нос, ежедневное промывание полости носа раствором антисептика, анемизацию верхнего и среднего носовых ходов, применение антигистаминных препаратов. Данная терапия направлена в первую очередь на уменьшение отека в полости носа, улучшение оттока гной- ного отделяемого из околоносовых синусов и эвакуации со- держимого из носовых ходов. Согласно данным литературы, эффективность дополни- тельных методов в лечении острого синусита, к которым от- носятся интраназальные глюкокортикостероиды, назальные деконгестанты, промывание носа солевыми растворами, му- колитики и антигистаминные препараты, до конца не опре- делена. Проводимые отдельные исследования показывают, Рис. 2. КТ околоносовых пазух и орбиты. что использование этих средств ускоряет разрешение симп- томов, что позволяет применять данные препараты в каче- стве вспомогательной терапии синусита (M.Smith, 2013; E.Wald и соавт., 2013; A.DeCastro и соавт., 2014). Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть назначена сразу же после установки диагноза острого бакте- риального синусита. Как известно, в норме СО полости носа обладает защит- ной функцией. Она состоит из мерцательного эпителия, со- держащего мерцательные и бокаловидные клетки, благодаря которым происходит очищение слизистой носа от чужерод- ных частиц и микроорганизмов (Г.З.Пискунов и соавт., 2002). При развитии воспалительного процесса размножение мик- роорганизмов на СО приводит к ее повреждению и отслаи- ванию верхней части эпителия, в результате чего происхо- дит избыточная продукция слизи. Отек СО вокруг естествен- ных соустий околоносовых пазух ведет к развитию отрица- тельного давления и снижению проникновения кислорода в пазуху, что способствует гиперсекреции бокаловидных кле- ток и застою секрета за счет снижения функции мукоцили- арного клиренса. Угнетение работы ресничек приводит к размножению возбудителя на поверхности СО носа и око- лоносовых пазух. Экссудат становится гнойным, содержа- щим большое количество лейкоцитов и детрита. Среди воз- будителей бактериального синусита в настоящее время вы- деляют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (Л.А.Лучихин и соавт., 2004; A.DeCastro и соавт., 2014; O.Poachanukoon и соавт., 2015). Целью антибиотикотерапии являются эрадикация возбу- дителя, восстановление состояния околоносовых пазух и предотвращение развития осложнений. В педиатрической практике в лечении инфекций верхних дыхательных путей, в том числе и синуситов, применяют -лактамы и макроли- ды. При этом, учитывая основной спектр респираторных патогенов в детском возрасте, включающий не только типич- ных, но и атипичных возбудителей, применение макролидов в качестве препаратов 1-й линии терапии является вполне обоснованным у детей старше 5 лет. Одна из проблем анти- биотикотерапии - рост резистентности патогенов к проти- вомикробным препаратам (Л.С.Страчунский и соавт., 2000; Т.Х.Шадыев и соавт., 2013; Р.С.Козлов и соавт., 2015; O.Poacha- nukoon и соавт., 2015). По данным исследования ПеГАС, наряду с сохранением высокой активности аминопенициллинов зафиксирована тенденция к повышению устойчивости пневмококка к мак- ролидам. Причем механизм резистентности связан с мети- лированием аденина в 23S-рибосомальной РНК, что ведет к сопоставимой нечувствительности возбудителя к 14-, 15- и 16-членным макролидам. Как отмечено в резолюции заседа- ния экспертного совета, одной из причин сложившейся тен- денции в отношении макролидов является широкое исполь- зование некачественных генериков. Несколько исследова- ний, проведенных в Российской Федерации, продемонстри- ровало наличие более низких концентраций активных суб- станций в ряде генериков, что потенциально может приво- дить к росту резистентности. При этом в настоящее время благоприятно складывается ситуация по резистентности ге- мофильной палочки. Резистентность гемофильной палочки к -лактамам не превышает 3%. Высокую активность попрежнему демонстрируют аминопенициллины и новые мак- ролиды. При этом самая высокая антигемофильная актив- ность среди макролидов обнаружена у азитромицина, и устойчивости к нему у гемофильной палочки не наблюда- ется (Р.С.Козлов и соавт., 2015). В представленном клиническом примере, учитывая дан- ные анамнеза (около 2 нед назад больную лечили по поводу бронхита с использованием антибиотика цефалоспорино- вого ряда), осмотра (слева в среднем носовом ходе визуали- зировали гнойное отделяемое при передней риноскопии), результатов дообследования, а также полученный гной при пункции левой верхнечелюстной пазухи, ребенку назначен курс антибактериальной терапии в виде препарата Сумамед® форте из расчета 10 мг/кг массы тела, 1 раз в день в течение 3 дней. Ввиду того, что после предыдущего курса терапии не прошло месяца, необходимо назначить другой класс анти- биотиков, следовательно, выбор данного препарата для стартовой терапии является полностью обоснованным. Фармакокинетика и фармакодинамика азитромицина Сумамед® форте, действующим компонентом которого яв- ляется азитромицин, представляет собой один из наиболее безопасных антибактериальных препаратов. Это макролид II поколения из группы азалидов, относящийся к полусинте- тическим производным эритромицина. Азитромицин обладает широким антибактериальным спектром, охватывающим основные возбудители острого синусита, в том числе он активен против H. influenzae, вклю- чая штаммы, продуцирующие -лактамазы, в отличие от дру- гих макролидов (R.Karma и соавт., 1991). Азитромицин ингибирует бактериальный синтез белка, связываясь с 50S-субъединицей рибосом, ингибируя реак- ции транслокации и транспептидации, в результате прекра- щается сборка белковой молекулы, замедляются рост, раз- множение и гибель микроорганизмов. Эффективность азит- ромицина определяют уровнем концентрации препарата в тканях. При приеме внутрь он достаточно устойчив к дей- ствию соляной кислоты желудочного сока, что обусловлено наличием азотной группы в лактонном кольце. Азитроми- цин достаточно быстро покидает системный кровоток и концентрируется в полинуклеарах, моноцитах, лимфоцитах, макрофагах, фибробластах. В результате высокого накопле- ния препарата в клетках, особенно в фагоцитах, внутрикле- точная концентрация достигает по крайней мере в 200 раз больших значений, чем внеклеточная. Фагоциты при мигра- ции в очаг воспаления транспортируют азитромицин к оча- гу инфекции, создавая высокие концентрации в месте лока- лизации патогенов. Направленная доставка антибиотика имеет особое значение в случае инфекции в ограниченных локусах, например в СО верхнечелюстных синусов при ри- носинусите. Высвобождаясь из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов в процессе фагоцитоза или под действием бакте- риальных стимулов, азитромицин может выходить в меж- клеточную жидкость и кровь, где снова подвергается захвату фагоцитами с последующей транспортировкой опять в очаг воспаления. Эффект рециркуляции позволяет сохранить вы- сокие, значительно превышающие минимальную подавляю- щую концентрацию антибиотика для 90% исследованных штаммов концентрации азитромицина в воспаленных тка- нях в течение длительного времени. Таким образом, корот- кий 3-дневный курс приема препарата обеспечивает анти- бактериальный эффект азитромицина до 10 дней. По данным проведенных исследований, при пероральном приеме азитромицина у пациентов с острым синуситом да- же после однократного приема препарата определялся кли- нически значимый уровень его концентрации в СО пазухи, сохраняющийся по меньшей мере 96 ч. При этом длинный период полураспада, составляющий порядка 68 ч, позволяет применять препарат 1 раз в день (R.Karma и соавт., 1991; M.Parnham и соавт., 2014). Сохранение терапевтических концентраций в тканях до 5-7 дней после прекращения приема азитромицина позво- ляет сократить общий курс лечении до 3 дней. Как правило, при лечении острого синусита средняя продолжительность приема антибактериальных препаратов составляет от 10 до 14 дней. Однако проведенное исследование показало, что благодаря фармакокинетическим свойствам азитромицина 3- или 5-дневный курс так же эффективен, как 10-дневный курс амоксициллина с клавулановой кислотой. При этом 3-дневный курс обладал меньшим числом побочных эффектов. Таким образом, более простой режим дозирования и хо- роший клинический эффект являются преимуществами азитромицина (I.Klapan и соавт., 1999). Помимо антимикробного действия азитромицин, накап- ливаясь в тканях, обладает противовоспалительным и имму- номодулирующим свойствами. Он способен подавлять ак- тивность свободнорадикального окисления, ингибировать синтез провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли, усиливать экспрессию противовоспалительных медиаторов. Отмечено, что азитромицин после санации ин- фекции останавливает избыточную иммунную реакцию, ак- тивируя апоптоз нейтрофилов (M.Parnham и соавт., 2014). Кроме того, in vitro азитромицин показал себя наиболее активным из группы макролидов в отношении подавления синтеза и высвобождения бактериальных токсинов (T.Shryocka и соавт., 1998). Сочетание противовоспалитель- ного, иммуномодулирующего и антитоксического действия может вносить свой вклад в клиническую эффективность азитромицина. Таким образом, Сумамед® форте является эффективным и безопасным препаратом, обладает минимальным количе- ством побочных эффектов, проявляющихся со стороны же- лудочно-кишечного тракта (тяжесть в эпигастральной обла- сти, тошнота) и аллергическими реакциями. Высокий про- филь безопасности с учетом низкого уровня токсичности позволил Всемирной организации здравоохранения реко- мендовать азитромицин не только детям, но и беременным женщинам (Н.Л.Кунельская и соавт., 2010; Инструкция по ме- дицинскому применению препарата Сумамед®). Результаты проведенной терапии Уже на 3-и сутки проводимого лечения у ребенка отмеча- лась положительная динамика в виде снижения температу- ры тела до значений нормы, улучшения общего состояния. При передней риноскопии визуализировали гиперемиро- ванную СО полости носа, в общем носовом ходе слева - скудное слизистое отделяемое. К 7-м суткам состояние ре- бенка расценивалось как удовлетворительное. При передней риноскопии визуализировали СО полости носа розового цвета, широкие и свободные носовые ходы. Носовое дыха- ние оценивали как свободное. На контрольной рентгено- грамме околоносовых пазух отмечалось незначительное пристеночное утолщение СО левой верхнечелюстной пазу- хи, все пазухи воздушны. Описанный клинический пример отражает течение ост- рого бактериального синусита у ребенка с поражением не- скольких околоносовых пазух. Иногда течение вирусной ин- фекции маскирует развитие бактериального синусита, что проявляется кратковременным улучшением состояния, после чего вновь нарастает симптоматика заболевания. В случаях, когда по клинической картине установлен диаг- ноз острого бактериального синусита, необходимо проведе- ние рентгенографии околоносовых пазух, а при подозрении на осложненное течение заболевания, у детей чаще всего представленного поражением клетчатки орбиты, требуется выполнение КТ. Антибактериальную терапию необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза бактериального синусита. Препарат назначается эмпирически, должен быть безопас- ным и эффективным. Всем указанным требованиям отвечает Сумамед®, обладающий минимальным количеством побоч- ных эффектов, доказанной высокой эффективностью в отношении основных возбудителей бактериального синусита, низкой резистентностью к таким возбудителям, как H. influ- enzae, M. catarrhalis. Накопление Сумамеда происходит в вос- паленной СО, а сохранение терапевтической концентрации в сроки до 7 дней после прекращения приема препарата поз- воляет проводить 3-дневный курс лечения, что является удобным в амбулаторной детской практике.
×

About the authors

A. V Zolotova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zolotova.anna.vl@gmail.com
119992, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

V. M Svistushkin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119992, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

  1. Козлов Р.С., Гаращенко Т.И., Геппе Н.А. и др. Резолюция совета экспертов. Современные позиции макролидов в терапии инфекций дыхательных путей с учетом новых данных о резистентности респираторных патогенов в Российской Федерации, от 1 июня 2015 г. М., 2015.
  2. Кунельская Н.Л., Гуров А.В. Возможности использования азалидов в оториноларингологической практике. Лечебное дело. 2010; 4: 43-9.
  3. Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Диагностика и лечение острого синусита. Рус. мед. журн. 2004; 4: 199-203.
  4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: МИА, 2006.
  5. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия синусита у детей. Детский доктор. 2000; 1: 32-3.
  6. Туровский А.Б., Кондрашкина В.В. Острый бактериальный синусит. Проблемы и их решения. Рус. мед. журн. 2013; 11: 549-53.
  7. Шадыев Т.Х., Изотова Г.Н., Сединкин А.А. Острый синусит. Рус. мед. журн. 2013; 11: 567-72.
  8. De Castro A, Mims L, Hueston W.J. Rhinosinusitis. Prim Care 2014; 41 (1): 47-61.
  9. Karma R, Pukander J, Penttili M. Azithromycin concentrations in sinus fluid and mucosa after oral administration. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10: 856-9.
  10. Khoshdel A, Panahande G.R, Noorbakhsh M.K et al. A comparison of the efficacy of amoxicillin and nasal irrigation in treatment of acute sinusitis in children. Korean J Pediatr 2014; 57 (11): 479-83.
  11. Klapan I, Culig J, Oreskovi K et al. Azithromycin versus amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute sinusitis.Am J Otolaryngol 1999; 20 (1): 7-11.
  12. Marom T, Alvarez-Fernandez P.E, Jennings K et al. Acute bacterial sinusitis complicating viral upper respiratory tract infection in young children. Pediatr Infect Dis J 2014; 33 (8): 803-8.
  13. Parnham M.J, Erakovic Haber V, Giamarellos-Bourboulis E.J et al. Azithromycin: mechanisms of action and their relevance for clinical applications. Pharmacol Ther 2014; 143 (2): 225-45.
  14. Passali D, Cambi J, Passali F.M, Bellussi L.M. Phytoneering: a new way of therapy for rhinosinusitis. Acta Otorhinolaryngol Ital 2015; 35 (1): 1-8.
  15. Poachanukoon O, Tangsathapornpong A, Tanuchit S. A Comparison of cefditorenpivoxil 8-12 mg/kg/day and cefditorenpivoxil 16-20 mg/kg/day in treatment of children with acute presumed bacterial rhinosinusitis: a prospective, randomized, investigator - blinded, parallel - group study. Clin Exp Otorhinolaryngol 2015; 8 (2): 129-35.
  16. Shryocka T.R, Mortensenb J.E, Baumholtz M. The effects of macrolides on the expression of bacterial virulence mechanisms. J Antimicrob Chemother 1998; 41: 505-12.
  17. Smith M.J. Evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic review. Pediatrics 2013; 132 (1): 284-96.
  18. Torretta S, Marchisio P, Gaffuri M et al. Step - by - step iconographic description of a prolonged but still favourable course of orbital cellulitis in a child with acute rhinosinusitis: an iconographic case study. Ital J Pediatr 2014; 40 (1): 25.
  19. Wald E.R, Applegate K.E, Bordley C et al; American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013; 132 (1): 262-80.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies