Self-monitoring blood glucose levels and glycemic control in diabetes mellitus: medical and psychological aspects

Full Text

Целесообразность проведения регулярного самоконтроля Контроль гликемии играет важную роль в управлении сахарным диабетом (СД) и снижении риска развития ост- рых и поздних осложнений диабета. Результаты исследо- вания UKPDS продемонстрировали, что снижение глики- рованного гемоглобина (HbA1c) на 1% сопровождается снижением риска микрососудистых осложнений на 37%, риска развития инфаркта миокарда - на 14% и общей смертности - на 21% (I.Stratton и соавт., 2000). С другой стороны, эпидемиологические исследования показывают, что значительный процент пациентов с СД не достигают целевых значений гликемии. Одна из причин, лежащих в основе этой проблемы, - недостаточный или неосмыслен- ный самоконтроль уровня глюкозы крови. Результаты исследований больших регистров пациентов с СД типа 1 (СД 1) в США (K.Miller и соавт., 2013), Германии и Австрии (Schütt M. и соавт., 2006; R.Ziegler и соавт., 2011) наглядно продемонстрировали, что увеличение частоты самоконтроля приводит к снижению уровня HbA1c у паци- ентов с СД 1 независимо от возраста и способа введения инсулина (множественные инъекции или постоянная под- кожная инфузия инсулина); рис. 1. Согласно российским клиническим рекомендациям ча- стота самоконтроля у пациентов, находящихся на интен- сифицированной инсулинотерапии, должна составлять не менее 4 раз в день (И.И.Дедов и соавт., 2015). В рекоменда- циях Американской ассоциации клинических эндокрино- логов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)/Американского колледжа эндокринологии (Ameri- can College of Endocrinology, АСЕ) говорится о необходи- мости контроля гликемии перед каждой инъекцией инсу- лина и более частом самоконтроле при частых гипоглике- мических эпизодах или недостижении целевого значения HbA1c (Y.Handelsman и соавт., 2015). В рекомендациях Аме- риканской диабетической ассоциации - American Diabetes Association, ADA (ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Glycemic targets. 2016) детально оговариваются ситуации, требующие измерения гликемии: перед любым приемом пищи, перед сном, физической нагрузкой, в ситуациях, требующих концентрации внимания (например, перед вождением), при симптомах гипогликемии и после купи- рования гипогликемии, а в некоторых случаях - после еды. В отношении пациентов с СД типа 2 (СД 2), не получаю- щих интенсифицированную инсулинотерапию, данные клинических исследований более противоречивы и менее однозначны. У пациентов с СД 2 особенно остро стоит во- прос экономической и клинической целесообразности регулярного контроля гликемии. Имеющиеся данные клинических исследований позво- ляют предположить, что самоконтроль глюкозы крови у пациентов с СД 2 может рассматриваться в качестве не- <0,5 0,5-<1,0 1,0-<1,5 1,5-<2,0 2,0-<2,5 ≥2,5 <0,5 0,5-<1,0 1,0-<1,5 1,5-<2,0 2,0-<2,5 ≥2,5 Heart-related problems Рис. 1. Зависимость уровня HbA1с от частоты самоконтроля у пациентов с СД 1 разных возрастов (K.Miller и соавт., 2013). 11,0 10,5 10,0 9,5 Рис. 2. Зависимость уровня HbA1с от частоты самоконтроля у пациентов с СД 2 в исследовании STeP. Частота самоконтроля/количество измерений в день отъемлемого компонента лечения только тогда, когда ре- зультаты контроля гликемии используются для измене- ния поведения пациента в отношении питания и физиче- ской активности или анализируются врачом для модифи- кации сахароснижающей терапии. Противоречивые ре- зультаты исследований клинической значимости само- контроля глюкозы крови у пациентов с СД 2 без интенси- фицированной инсулинотерапии обусловлены, веро- ятнее всего, различным дизайном работ, выборкой боль- ных, тактикой лечения, а также различными протокола- ми проведения контроля глюкозы (R.Ziegler и соавт., 2010). Тем не менее в ряде метаанализов исследований оценки самоконтроля глюкозы крови было продемон- стрировано, что регулярный контроль глюкозы связан с незначительным, но статистически значимым снижени- ем уровня HbA1c от 0,4% до 0,2% (A.Towfigh и соавт., 2008; B.McIntosh и соавт., 2010; A.Farmer и соавт., 2012; U.Malan- da и соавт., 2012). Необходимо отметить, что контроль гликемии имеет клиническое значение только в том случае, когда резуль- таты самоконтроля используются для подбора сахаросни- жающей терапии или модификации поведения больного. Более выраженное снижение уровня HbA1c наблюдается, как правило, у пациентов с исходно более высоким уров- нем HbA1c. Также обращает на себя внимание факт, что ме- нее 1/2 больных используют данные самоконтроля глике- мии (СКГ) для изменения своего поведения (питания, фи- зической активности), что подчеркивает необходимость терапевтического обучения для использования всех воз- можностей, которые предоставляет самоконтроль. В недавнем рандомизированном контролируемом ис- следовании было показано, что контроль гликемии в тече- ние 6 мес может значительно улучшить расчетные риски ишемической болезни сердца (C.Ezenwaka и соавт., 2011). Ретроспективное наблюдательное исследование ROSSO продемонстрировало зависимость частоты микро- и мак- рососудистых осложнений, а также общей смертности от проведения СКГ (S.Martin и соавт., 2009). С другой стороны, данные продольного наблюдательно- го исследования Fremantle Diabetes Study продемонстри- ровали отсутствие непосредственной зависимости между частотой самоконтроля и увеличением выживаемости (W.Davis и соавт., 2007). Отдельного внимания заслуживают работы, где прово- дилась оценка структурированного подхода к контролю гликемии. В большинстве из них показано существенное улучшение показателей гликемии и HbA1c при соблюдении необходимой частоты самоконтроля (A.Duran и соавт., 2010; N.Kleefstra и соавт., 2010). Одним из ключевых недавно проведенных исследова- ний стала работа по оценке структурированного контроля гликемии (the Structured Testing Program - STeP) у пациен- 9,0 8,5 13-26 лет 1-13 лет 8,0 26-50 лет 7,5 7,0 ≥50 лет 6,5 0-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 ≥13 Частота самоконтроля/количество измерений в день 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2 -1,4 -1,6 -1,8 Группа активного контроля Группа структурированного контроля HbA1с, % HbA1с тов с неудовлетворительным контролем гликемии, не по- лучающих инсулин (W.Polonsky и соавт., 2011). В исследовании были выделены 2 протокола проведения СКГ: 1) группа активного контроля с ежеквартальными ви- зитами и терапевтическим обучением; 2) группа структури- рованного контроля, где помимо мероприятий, проводи- мых для больных из первой группы, пациентам было реко- мендовано выполнение 7-точечного гликемического про- филя на протяжении 3 последовательных дней на 1, 3, 6, 9 и 12-м месяце наблюдения. В обеих группах наблюдалось снижение уровня HbA1c, более выраженное в группе струк- турированного контроля (-1,2% vs -0,8%; р<0,03) по сравне- нию с активным контролем гликемии. Средняя частота са- моконтроля в 1-й группе составила 1,2 измерения в день по сравнению с 0,9 измерения в день во 2-й группе, при этом наблюдалась тенденция к снижению частоты измерений гликемии на протяжении исследования. Несмотря на то, что использование тест-полосок сократилось в обеих группах, наблюдался «дозозависимый» эффект снижения HbA1c в за- висимости от частоты самоконтроля (рис. 2). Пациенты с СД 2 в большинстве стран, в том числе и в Российской Федерации, обеспечиваются ограниченным количеством тест-полосок. На основании результатов ис- следования STeP можно предположить, что структуриро- ванная схема контроля гликемии (например, 7-точечный гликемический профиль на протяжении 3 последова- тельных дней) с последующей консультацией эндокри- нолога вместо регулярного ежедневного измерения гли- кемии натощак будет иметь гораздо больший клиниче- ский эффект. Авторы исследования STeP объяснили поло- жительное влияние СКГ в своем исследовании тем, что результаты самоконтроля использовались врачами для коррекции проводимой терапии, а также мотивирован- ностью больных. H.Kolb и соавт. (2010 г.) также убеждены, что обученные пациенты могут использовать результаты измерения гли- кемии для модификации поведения, связанного с бо- лезнью. Согласно российским клиническим рекомендациям 2015 г. пациенты с СД 2, не получающие интенсифициро- ванную инсулинотерапию, должны проводить контроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и прово- дить 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. В рекомендациях ADA (ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Glycemic targets. 2016) указывается, что са- моконтроль глюкозы крови должен быть частью терапев- тического обучения, а результаты самоконтроля глюкозы крови могут быть полезны в принятии решений, касаю- щихся лечения СД. Подчеркиваются важность обучения пациента, регулярная оценка результатов самоконтроля, а также способность больного использовать данные СКГ для подбора терапии. В руководстве AACE/АСЕ рекомендуется подбирать ин- дивидуальную частоту СКГ. Цель СКГ - оказание поддерж- ки в достижении индивидуальных целевых значений гли- кемии. Измерения гликемии считаются целесообразными, только если используются для изменения поведения и лечения СД (Y.Handelsman и соавт., 2015). В рекомендациях NICE (National Institute of Health and Care Excellence) говорится об отсутствии необходимости регулярного контроля гликемии у пациентов с СД 2, не по- лучающих интенсифицированную инсулинотерапию. Ис- ключение составляют следующие ситуации: подозрение на наличие гипогликемических эпизодов у пациентов, принимающих таблетированные сахароснижающие пре- параты, способные привести к гипогликемии, во время вождения автомобиля или управления техникой, а также у беременных и планирующих беременность пациенток. Можно сказать, что ключевым моментом в СКГ у пациен- тов с СД 2 без интенсифицированной инсулинотерапии является использование результатов самоконтроля для мо- дификации поведения и/или сахароснижающей терапии. Рутинный контроль гликемии (например, ежедневно натощак) не имеет клинического значения и сопровожда- ется напрасными экономическими затратами. При этом осмысленные (возможно, структурированные) измерения гликемии у обученных больных, вероятнее всего, будут со- провождаться снижением уровня HbA1c. СКГ следует использовать только тогда, когда человек с диабетом и/или врач владеют знаниями, навыками и го- товы использовать результаты СКГ для достижения по- ставленных задач в плане контроля диабета. СКГ должен использоваться в рамках терапевтического обучения при впервые выявленном СД для улучшения понимания СД и своевременной интенсификации лечения. СКГ может рас- сматриваться как неотъемлемая часть непрерывного тера- певтического обучения в качестве поддержки людей с диа- бетом. Контроль гликемии может стать помощником в управлении СД, ориентиром для изменения поведения и проведения таблетированной сахароснижающей терапии. Протоколы проведения СКГ (частота и интенсивность) должны быть индивидуализированы в соответствии с нуж- дами конкретного пациента (образовательными, поведен- ческими и клиническими) и требованиями врача в отно- шении необходимых измерений гликемии и оценки эф- фективности проводимой терапии. Цель проведения са- моконтроля должна быть согласована между врачом и па- циентом. Приверженность пациентов выполнению врачебных рекомендаций по частоте самоконтроля СКГ крови является неотъемлемой частью современно- го лечения СД. Результаты СКГ позволяют максимально адаптировать дозы инсулина или схему сахароснижаю- щей терапии под потребности конкретного пациента. Тем не менее большинство пациентов с СД 1 и 2 проводят СКГ существенно реже, чем им рекомендовано. В международ- ном исследовании только 24% пациентов с СД 1 и 40% больных СД 2 проводили СКГ с необходимой частотой (M.Peyrot и соавт., 2005). Аналогичная низкая привержен- ность выполнению рекомендаций, касающихся частоты СКГ, наблюдалась в ряде подобных исследований (M.Harris и соавт., 2001; G.Vincze и соавт., 2004; J.Simmons и соавт., 2013). Такая низкая приверженность контролю гликемии, безусловно, отрицательно влияет на успешность управле- ния СД. Наиболее частыми барьерами на пути к СКГ являются: 1) психологические - стресс, страх, растерянность; 2) со- циальные (например, нежелание демонстрировать окру- жающим наличие СД и как следствие отсутствие само- контроля на рабочем месте, в общественных местах, среди знакомых); 3) экономические (стоимость расходных материалов). Также можно выделить отдельно отсутствие необходимого терапевтического обучения, то есть чело- век с диабетом не понимает смысл и цели проведения СКГ. К сожалению, одной из причин прекращения самоконт- роля является недостаточное внимание к результатам СКГ со стороны лечащего врача, отсутствие коррекции тера- пии или рекомендаций по изменению образа жизни при результатах, выходящих за пределы целевых значений, иг- норирование данных дневника самоконтроля. Для преодоления психологических и социальных барь- еров со стороны пациента могут применяться специ- альные методики, включающие сочетание терапевтиче- ского обучения, поведенческих стратегий и психологиче- ской поддержки с целью изменения отношения пациента к самоконтролю в общем и контролю гликемии в частот- ности. Поведенческие методики включают в себя поста- новку реалистичных целей, создание стратегий решения проблем и непрерывное подкрепление, направленное на предотвращение срывов, также применяется когнитивно- бихевиоральная терапия и мотивирующее интервью. Идея методики постановки целей заключается в форми- ровании последовательных реалистичных задач и плана для их достижения. Создание стратегий решения проблем подразумевает обучение человека созданию плана по последовательному преодолению имеющихся препят- ствий. Методика подкрепления заключается в поощрении (например, финансовом или эмоциональном) желаемого поведения или наказании (система штрафов) за невыпол- нение поставленной задачи. Основные компоненты моти- вирующего интервью заключаются в сочувствии и под- держке, признании права пациента на ошибку, выявлении противоречия между поведением больного и значимыми для него ценностями, положительной переработке имею- щегося опыта, при этом важно избегать споров и конфлик- тов и преодолевать сопротивление пациента. Технические характеристики глюкометров До 2013 г. ко всем моделям глюкометров предъявля- лось требование соответствия критериям аналитиче- ской точности ISO 15197:2003. При уровне глюкозы кро- ви ≥4,2 ммоль/л ≥95% результатов не должны отклоняться от результатов эталонного анализатора более чем на 20%, а при уровне глюкозы крови <4,2 ммоль/л ≥95% результа- тов не должны отклоняться от результатов эталонного анализатора более чем на ±0,83 ммоль/л. В 2013 г. были опубликованы новые критерии аналитической точности, в соответствии с которыми при уровне глюкозы крови ≥5,55 ммоль/л ≥95% результатов не должны отклоняться от результатов эталонного анализатора более чем на 15%, а при уровне глюкозы крови <5,55 ммоль/л ≥95% резуль- татов не должны отклоняться от результатов эталонного анализатора более чем на ±0,83 ммоль/л. Для проведения анализа крови глюкометры используют цельную капиллярную кровь, тем не менее подавляющее большинство моделей, имеющихся на рынке, откалибро- ваны по плазме крови. Это позволяет сравнивать результа- ты СКГ с лабораторными данными. Важным моментом являются обучение пациента навы- кам проведения СКГ и их периодическая оценка. Наиболее распространенными ошибками при проведе- нии СКГ являются использование тест-полосок с истек- шим сроком годности, недостаточный объем капли крови, отсутствие кодирования и калибровки прибора, использо- вание спирта для обработки мест забора крови, использо- вание для забора крови одного или двух «любимых» паль- цев, хранение тест-полосок в открытой или недостаточно закрытой упаковке. Ежегодно появляются новые модели глюкометров, совер- шенствуются применяющиеся технологии, процедура са- Отличия в двух режимах работы глюкометра Контур Плюс возможностью соответствовать запросам пациентов с разным уровнем вовлеченности в процесс СКГ может Два режима работы Основной режим L1 Расширенный режим L2 Краткая информация о повышен- ных и пониженных значениях за 7 дней (HI-LO) Краткая информация о повышен- ных и пониженных значениях за 7 дней (HI-LO) Среднее значение за 14 дней Среднее значение за 7, 14, 30 дней Память, вмещающая результаты 480 измерений Память, вмещающая результаты 480 измерений Метки «До еды» и «После еды» Среднее значение до и после еды за 30 дней Настраиваемые напоминания о проведении тестирования через 2,5; 2; 1,5; 1 ч Личные настройки высоких и низких значений мостоятельного измерения гликемии упрощается. Во мно- гих моделях современных глюкометров в настоящее время не требуется проводить кодирование глюкометра при заме- не упаковки с тест-полосками, большинство современных глюкометров не позволяет провести измерение тест-полос- ками с истекшим сроком годности, а благодаря тому, что су- щественно сократился объем капли крови (до 0,3-0,6 мкл во многих моделях), необходимый для выполнения теста, уменьшилась вероятность ошибки из-за недостаточного ко- личества крови. Ряд моделей глюкометров позволяют на- нести повторную каплю при выявлении недостаточного объема крови для проведения исследования. Наличие большого количества доступных моделей на рынке делает выбор глюкометра непростой задачей. Глю- кометры отличаются по размеру (маленький размер - не всегда преимущество, так как для пожилого человека со сниженным зрением и нарушенной мелкой моторикой проще справиться с большой моделью), объему капли крови, необходимой для исследования, возможностью нанесения дополнительной капли крови, возможностью использования альтернативных мест для проведения ана- лиза (например, предплечье), временем тестирования, объемом памяти, возможностью загрузки информации с глюкометра на компьютер. Ряд глюкометров позволяют ставить специальные отметки о времени измерения гли- кемии (до или после приема пищи и т.д.) и вводить допол- нительную информацию (прием углеводов, лекарствен- ных препаратов, физической активности). В некоторых моделях глюкометров имеется встроенная программа, позволяющая рассчитывать дозу инсулина на каждый прием пищи. Для людей с выраженным снижением зре- ния актуальны модели глюкометров с голосовыми под- сказками. Выбор глюкометра должен основываться на личных предпочтениях пациента и руководствоваться аспектами, наиболее актуальными для больного (удобный размер, объем капли крови, возможность нанесения дополнитель- ной капли крови и доступность тест-полосок). Ужесточение требований к точности измерений, с од- ной стороны, и необходимость подбора оптимального глюкометра для разных групп пациентов - с другой сти- мулируют производителей соответствующей медицин- ской техники для поиска новых технологических реше- ний. Примером нового глюкометра с высоким уровнем точности, удобного пациентам разных возрастов и с служить глюкометр Контур Плюс, разработанный ком- панией «Bayer»*. Основными особенностями глюкометра Контур Плюс являются: Соответствие стандарту ISO 15197:2013 [27]. Мультиимпульсная технология и новый патентованный алгоритм, повышающие точность измерений. Технология «Без кодирования». Фермент и новый патентованный медиатор обеспечи- вают устойчивость к действию неглюкозных сахаров, кислорода и других интерферирующих субстанций. Технология «Второй шанс»: в случае недозаполнения тест-полоски капля крови на нее может быть нанесена повторно в течение 30 с. Время измерения 5 с. Память на 480 результатов. Два режима измерений. Мультиимпульсная технология - это многократная оценка прибором одного образца крови, повышающая точность измерения. Конечный результат калькулируется с помощью сложных математических формул. Отличия двух режимов работы, доступные при пользо- вании глюкометра Контур Плюс, приведены в таблице. Первый режим работы больше подходит для пациентов, менее вовлеченных в процесс самоконтроля, например для пожилых пациентов. Второй позволяет получать мак- симум информации по уровню гликемии в течение раз- ных промежутков времени, в разных клинических ситуа- циях. Второй режим работы подходит пациентам с высо- ким уровнем вовлеченности в контроль за заболеванием и заинтересованных в использовании современных техно- логий. Программное обеспечение «ГлюкоКонтро» (не вхо- дящее в базовый комплект) предоставляет таким пациен- там возможности современного подхода к ведению днев- ника самоконтроля. Заключение Самоконтроль глюкозы крови является неотъемлемой частью терапии СД. Существуют неоспоримые доказатель- ства необходимости частого самоконтроля при проведе- нии интенсифицированной инсулинотерапии, данные ис- следований, касающихся СД 2 без интенсифицированной инсулинотерапии, более противоречивы и неоднозначны. Тем не менее большинство рекомендаций сводится к не- обходимости самоконтроля глюкозы крови пациентам с СД 2. При этом СКГ должен быть осмысленным, сопровож- даться оценкой полученных результатов и изменениями в схеме лечения или поведении больного, связанном с диа- бетом, при показателях гликемии, выходящих за пределы референсных значений. Проведение СКГ должно основы- ваться на совместном принятии решений пациентом с СД и его лечащим врачом.

About the authors

G. E Runova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: guzelvolkova@yandex.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files