The treatment of endometriosis. Pharmacological aspects of anti-adhesive activity

Full Text

Эндометриоз в сочетании с другой гинекологической патологией является одним из самых распространен- ных заболеваний у пациенток репродуктивного возраста с частотой выявляемости 6-8% в общей популяции, 50% - у женщин с бесплодием и 80% - у пациенток с тазовыми болями (ТБ) [1]. Диагностика данного заболевания до настоящего време- ни может представлять сложности, что приводит к несвое- временно начатому лечению и как следствие - появлению «запущенных» инфильтративных форм эндометриоза, ха- рактеризующихся обширным спаечным процессом. Эндометриоз в сочетании с послеоперационными спай- ками занимает около 20% в структуре всех этиологических факторов спаечного процесса [2], что не может не обратить на себя внимание ввиду явной необходимости коррекции данного патологического состояния. Образование очага эндометриоидной ткани вызывает воспаление окружаю- щих тканей, что приводит к формированию рубцовой тка- ни и является частью процесса заживления. Формирование спаек приводит к тому, что органы смещаются и фикси- руются в нефизиологическом положении, нарушаются их гемодинамика и функции, что способствует возникнове- нию хронических ТБ (ХТБ), которые практически ничем не купируются. По данным ряда авторов, физиологическими механизма- ми спаечного процесса, в частности при эндометриозе, яв- ляется длительная персистенция повышенного количества полиморфноядерных лейкоцитов, активированных макро-фагов и тучных клеток, снижение числа резидентных мак- рофагов в перитонеальной жидкости, накопление свобод- ных радикалов кислорода, медиаторов воспаления и других биологически активных веществ. К адгезивным факторам относятся: выпотевание и коагуляция серозно-геморраги- ческого экссудата, кровотечение и наличие сгустков крови, локальное снижение фибринолитической активности тка- ни и перитонеальной жидкости, повышение свертывающе- го и антифибринолитического потенциала перитонеаль- ной жидкости [3]. Формирование спаек можно объяснить ослаблением или истощением естественного иммунного ответа вследствие активной работы в отношении реактив- ных фибробластов [4]. Существует теория, что фибринолитическая активность играет очень важную роль в патофизиологии образования спаек. Тканевой активатор плазминогена (tPA - tissue plasmi- nogen activator), обнаруживаемый в мезотелиальных клет- ках и макрофагах, представляет собой важную естествен- ную защиту против спайкообразования. Активный фермент плазмин, который образуется из неактивного плазминогена под воздействием tPA и активатора плазминогена урокиназ- ного типа, расщепляет фибриновую гелевую матрицу на ос- колки фибрина, которые не способствуют образованию спаек. Фибринозные спайки растворяются, если фибрино- лиз достаточен, если он неадекватен, усиливается процесс образования соединительной ткани [5]. Дополнительное ингибирование фибринолиза может происходить вслед- ствие выработки специфических ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2), которая может быть детерми- нирована генетически, а также быть стимулирована инфек- цией и ишемией. Степень спаечного процесса, локализация, вид и плот- ность сращений при эндометриозе не всегда соответствуют интенсивности и продолжительности болей в животе, что объясняется индивидуальными особенностями спайкооб- разования при данном заболевании, поэтому подход к про- филактике этого патологического процесса должен осу- ществляться со всех этиологических позиций [1]. Мероприятия, направленные на предупреждение и снижение степени тяжести спаечного процесса Комплекс мероприятий, направленных на снижение тя- жести спаечного процесса, при лечении эндометриоза включает в себя хирургические возможности (малоинва- зивный доступ, применение новых видов энергий и хирур- гических техник), барьерные адъюванты и фармакологиче- ские средства. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона К фармакологическим препаратам с доказанным проти- вовоспалительным эффектом и антифибринолитической активностью относят агонисты гонадотропин-релизинг- гормона (ГнРГ). Множественные клинические испытания подтвердили их прямой антиангиогенный эффект, что яв- ляется еще одним веским доводом в пользу назначения дан- ной группы препаратов у больных эндометриозом в после- операционном периоде. В процессе их применения снижа- ется высвобождение гормона роста, происходит влияние на неогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и ос- новной фибробластный фактор роста, снижается базовый уровень коагуляционного процесса. Ослабление кровотече- ний при применении препаратов данной группы может за- висеть от снижения уровня фибрина, что ослабляет импульс для инвазии фибробластов [6]. Влияние на свертывающую систему крови Другим средством, применяемым в послеоперационном периоде, которое также обладает противоспаечным эффек- том, является нефракционированный или низкомолекуляр- ный гепарин (НМГ), механизм действия которого включает взаимодействие с антитромбином III и прямую стимуляцию активатора плазминогена, что в свою очередь подавляет ан- гиогенез. Однако его эффективность при изолированном использовании недостаточна, несмотря на это, в составе комплексной терапии это еще один вклад в решение общей задачи [7]. Ферментная терапия Также нельзя не обратить внимание на эффективность фер- ментной терапии с применением препарата Лонгидаза® - конъюгата гиалуронидазы с высокомолекулярным носите- лем, благодаря чему гиалуронидаза приобрела пролонгиро- ванную термостабильную форму, устойчивую к денатура- ции и действию ингибиторов. Лекарственное средство бов- гиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза®) проявляет противо- фиброзные свойства, регулирует (повышает или снижает в зависимости от исходного уровня) синтез медиаторов воспаления (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли ?). Как ферментный препарат комплексного действия, Лонгидаза® предотвращает избыточное образование соединительной ткани с исходом в склероз ткани [8]. В совокупности с био- логически активным носителем гиалуронидаза становится полифункциональным лекарственным средством, способ- ным подавлять острую фазу воспаления, предотвращать ре- активный рост соединительной ткани и вызывать обратное развитие фиброза ткани [9]. Экспериментальные доклини- ческие испытания Лонгидазы продемонстрировали отсут- ствие антигенных свойств, аллергизирующего, эмбриоток- сического, тератогенного и канцерогенного действия. Лон- гидаза® выпускается в двух лекарственных формах - лиофи- лизате для приготовления раствора для инъекций, содержа- щем 3000 МЕ, и ректальных/вагинальных суппозиториях - 3000 МЕ, широко применяющихся в амбулаторной практи- ке. Препарат назначается по 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 3 дня курсом 10-15 инъекций, а в форме ректальных или вагинальных суппозиториев - по 1 суппозиторию через 2 дня общим курсом 10-20 введений. При необходимости назначается поддерживающая терапия. Учитывая изложенное, поиск методов противоспаечной активности как этапа комплексной терапии пациенток с эн- дометриозом остается одним из приоритетных направле- ний в лечении данного заболевания. Таким образом, целью нашего исследования стало оце- нить необходимость включения фармакологических про- тивоспаечных средств, включающих препарат Лонгидаза®, в структуру комплексной терапии эндометриоза. Материалы и методы В настоящее исследование вошли 126 пациенток, опери- рованных по поводу эндометриоза, включающего эндомет- риоидные кисты яичников, ретроцервикальные и инфильт- ративные формы данного заболевания. Исследование носи- ло проспективный характер, женщины находились под на- блюдением в течение 1 года. Средний возраст наблюдаемых составил 31,2±4,3 года. Длительность заболевания с момен- та постановки диагноза составила в среднем 3,9±1,1 года. Диагноз эндометриоза был поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, гинекологического исследования, эхо- графических, эндоскопических критериев, а в последую- щем подтвержден морфологически. На I этапе всем пациенткам было проведено эндоскопи- ческое органосберегающее лечение с применением барь- ерных адъювантов. В дальнейшем, в течение 1-го месяца, всем больным назначались агонисты ГнРГ, сроком от 3 до 6 мес, в зависимости от степени распространенности процесса. Далее обследуемые были разделены на две группы, сопо- ставимые по объему проведенного оперативного вмеша- тельства. Пациентки 1-й группы (66 человек) в комплексе те- рапии дополнительно получали препарат Лонгидаза® (10 инъекций по 3000 МЕ в 2 мл 2% раствора лидокаина внут- римышечно со 2-х суток после операции и далее с интерва- лом 4 дня). Больные 2-й группы (60 человек) в послеопера- ционном периоде получали только стандартную терапию. Контрольную группу составили 40 здоровых женщин ре- продуктивного возраста. В план обследования больных входили изучение анамне- за, клинической картины заболевания, специальное гинеко- логическое исследование, клинико-лабораторное обследо- вание (включающее расширенную гемостазиограмму), ультразвуковая оценка спаечного процесса. Также всем па- циенткам, учитывая этиологическую значимость ингибито- ра активатора плазминогена в развитии спаечного процес- са, осуществляли генотипирование SERPINE1 (4G/5G, инги- битор активатора плазминогена-1 - PAI-1). Источником ДНК для генотипирования были образцы крови, которые собирали в вакутейнеры, содержащие этилендиаминтетра- уксусную кислоту, и хранили при -20 - -80°C до выделения ДНК. ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью наборов реактивов Diatom DNA Prep 200, осно- ванных на использовании гуанидин тиоцианата и Nucleus- сорбента (Isogene Lab. Ltd., Россия). Выделенную ДНК храни- ли в морозильной камере при -20°С. Генотипирование про- водили с использованием оригинальных тест-систем, раз- работанных в ФГБУН «Институт биоорганической химии им. акад. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова», основанных на полимеразной цепной реакции в режиме реального вре- мени с аллель-специфическими зондами. Результаты и обсуждение Средний возраст наблюдаемых составил 31,2±4,3 года. Возраст пациенток обеих групп колебался от 22 до 42 лет. Длительность заболевания с момента постановки диагноза составила в среднем 3,9±1,1 года. Возраст больных всех групп колебался от 22 до 40 лет, достоверных различий по возрасту между группами не было. Анализ анамнестических данных показал, что клинические проявления заболевания отсутствовали у 23 (18,2%) женщин, которым диагноз был поставлен в результате профилактического осмотра и дан- ных ультразвукового исследования органов малого таза. При анализе гинекологических заболеваний обращают на себя внимание высокий процент бесплодия (34,7%) у об- следуемого нами контингента больных, а также наличие ХТБ как основного клинического проявления данного забо- левания. Большинство пациенток хорошо переносили препарат Лонгидаза®. Болезненность в месте инъекции отмечала 21 (31,8%) женщина. Болезненность купировалась самостоя- тельно вскоре после прекращения введения. Ни в одном случае не потребовалось применения симптоматических средств или отмены препарата. Жалоб на образование инъ- екционных инфильтратов предъявлено не было. Полный курс рекомендованной терапии препаратом Лонгидаза® прошли все 66 (100%) пациенток. В 1-й группе все больные в течение 3 мес отмечали субъ- ективное улучшение состояния: исчезли или значительно уменьшились тянущие боли внизу живота (100%). Во 2-й группе субъективное улучшение состояния наблюда- лось у 55 (91,6%) пациенток. При этом больные 1-й группы легче переносили проводимую терапию. Оценку послеопе- рационных рубцов проводили через 2 мес, при этом в 1-й группе у всех пациенток сформировался нормотрофи- ческий характер рубца; у 3 больных 2-й группы характер рубца соответствовал гипертрофическому типу и у 1 паци- ентки 2-й группы сформировался келоидный рубец. Данные результаты еще раз подтверждают эффективность Лонгида- зы для предотвращения гиперпролиферации клеток соеди- нительной ткани. Оценить менструальную функцию не представлялось возможным ввиду назначения пациенткам агонистов ГнРГ [10]. До лечения признаки спаечного процесса наблюдались у большинства пациенток, при этом тяжелая форма выявле- на у 26 (39,4%) пациенток 1-й группы и 23 (38,3%) пациен- ток 2-й группы, «малые формы» спаечного процесса наблю- дались у 36 (54,5%) и 34 (56,6%) соответственно. Через 3 мес оценивались ультразвуковые критерии спаечного процесса органов малого таза («нечеткий контур яичника», фиксация яичников, наличие «жидкостных образований» в малом тазу, индекс резистентности в яичниковых артериях). Через 3 мес признаки тяжелого спаечного процесса не были обна- ружены ни в одной группе, при этом «малые формы» спаеч- ного процесса были обнаружены у 3 (4,5%) женщин из 1-й группы и 4 (6,6%) - 2-й группы, достоверность различий до и после лечения составила р<0,001. При анализе данных по оценке гена PAI-1 - SERPINE1 в обследуемой группе нами был выявлен, возможно, еще один патоэтиологический фактор повышенного спайкообразо- вания при эндометриозе. Ген PAI-1 - SERPINE1 находится на длинном плече хромосомы 7 (7q21.3-q22). Исследуемый по- лиморфизм гена находится в промоторной области гена, представляет собой делецию одного остатка G в положении 675 и известен как полиморфизм 4G/5G. В промоторной области гена PAI-1 есть участок, который может содержать последовательность либо из 4 оснований гуанина (4G), ли- бо из 5 оснований гуанина (5G). В результате такой промо- торной мутации повреждается сайт связывания с ингибито- рами транскрипции, что приводит к повышению уровня транскрипции гена, увеличению концентрации PAI в плазме крови, понижению уровня плазмина и, соответственно, уменьшению скорости протеолиза фибринового сгустка. Поскольку у человека имеется 2 копии каждого гена, в по- пуляции возможны 3 варианта генотипа: 5G/5G, 5G/4G, 4G/4G. Таким образом, в крови людей, имеющих вариант 4G/4G, концентрация PAI-1 значительно выше, чем у людей, имеющих варианты 5G/5G и 5G/4G, что сопровождается значительным повышением риска не только тромбообразо- вания, но и спаечного процесса. В нашем исследовании (см. рисунок) у пациенток с эндометриозом вариант 4G/4G встречался у 41 (32,5%) женщины, что в 1,91 раза чаще, чем у пациенток контрольной группы - у 7 (17%); при этом вари- ант генотипа 5G/5G встречался реже в 1,26 раза - у 28 (22,2%) и 11 (28%) соответственно (р<0,01). Таким образом, мы видим, что спайкообразование при эндометриозе имеет также генетически детерминирован- ную основу, а полученные результаты еще раз подтверж- дают возможный противоспаечный эффект НМГ. Учитывая тот факт, что система гемостаза очень чувстви- тельна к патологическим изменениям, происходящим в ор- ганизме, и восстановительный послеоперационный период также отражает данную динамику, нами была оценена свер- тывающая система крови пациенток до лечения, на 3-й день после операции и через 2 мес после хирургического вмеша- тельства. При лабораторном подтверждении нарушений в системе гемостаза (гиперкоагуляции, гиперагрегации тром- боцитов) им была назначена профилактика венозных тром- боэмболических осложнений (ВТЭО), способствующая нормализации состояния системы гемостаза, учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство само по себе яв- ляется серьезным провоцирующим фактором для повы- шенного тромбообразования. Помимо неспецифической женщинам проводилась и специфическая профилактика ВТЭО препаратами НМГ, которые, по нашим данным, яв- ляются еще и фактором, снижающим спайкообразование. Препараты назначали за 12 ч до операции и далее - в тече- ние 7 дней послеоперационного периода. Учитывая нали- чие специфической профилактики ВТЭО в послеопера- ционном периоде, состояние гемостаза на 3-й день после операции не отражает истинной картины течения заболе- вания и не может служить критерием влияния патологиче- ского процесса на систему гемостаза, поэтому мы сравнили состояние гемостаза до оперативного лечения и в отдален- ном периоде (через 2 мес). При оценке показателей систе- мы гемостаза обследуемой нами группы до оперативного лечения и спустя 2 мес нами получены определенные ре- зультаты (см. таблицу). При анализе показателей гемостазиограммы пациенток обследуемой группы обращает на себя внимание, что у больных эндометриозом выявлено достоверное увеличе- ние концентрации фибриногена (р<0,01), что согласуется с результатами, полученными нами ранее [11], а также досто- верное снижение активированного частичного тромбопла- стинового времени - АЧТВ (р<0,01) по сравнению с тако- Некоторые показатели системы гемостаза у пациенток с эндометриозом до и после лечения по сравнению с контрольной группой Параметры гемостаза 1-я группа (n=66) 2-я группа (n=60) Контрольная группа (n=40) до лечения через 2 мес после лечения до лечения через 2 мес после лечения Фибриноген, г/л 5,63±0,52* 4,11±0,33 5,55±0,59* 4,16±0,52 3,24±0,42 Протромбиновый индекс, % 81,7±1,11 91,4±1,23 84,2±1,31 88,2±1,31 85,8±2,65 АЧТВ, с 28,7±3,03* 40,5±5,54** 31,2±2,41* 40,4±2,41** 40,1±1,23 РКМФ, 1 мг/100 мл 5,76±0,44* 4,34±0,61 5,23±0,51* 4,11±0,29 4,34±0,38 Количество тромбоцитов (?109/л) 254,51±25,2 198,42±16,1 274,6±51,3 254,4±51,3 254,8±39,5 ФАП, мин 7,6±2,5* 8,7±2,1** 7,8±2,7* 8,8±1,5** 9,2±2,3 Примечание. РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина. *Достоверность различий между обследуемыми группами и группой контроля (р<0,01). **Достоверность различий до и после лечения (р<0,01). вым контрольной группы. Данные изменения свидетель- ствуют об активации коагуляционного звена гемостаза. При этом обнаружено достоверное снижение фибринолитиче- ской активности плазмы (ФАП), что также обусловлено ге- нетически и служит не только неблагоприятным гемоста- зиологическим фоном для проведения гормонального и хирургического лечения, но и возможным фактором повы- шенного спайкообразования. Однако при сравнении пока- зателей между обеими группами достоверных различий вы- явлено не было. В процессе лечения у пациенток обеих групп отмечена четкая тенденция к нормализации показа- телей гемостаза. Данный положительный эффект обуслов- лен именно совместным действием всех лечебных меро- приятий и является общим патогенетически обусловлен- ным влиянием на систему гемостаза, при котором выделить главный или второстепенный фактор не представляется возможным. Нормализация гемостаза в процессе лечения, скорее всего, носит мультифакториальный характер, одна- ко одним из возможных ее механизмов является снижение PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена), что повыша- ет фибринолитическую активность. Нормализация кон- центрации данного биомаркера происходит при уменьше- нии системного воспалительного ответа, снижение интен- сивности которого является одним из доказанных эффек- тов ферментного препарата Лонгидаза® [8]. Данный меха- низм также является одним из ключевых звеньев, пред- отвращающих спайкообразование в послеоперационном периоде. Таким образом, можно сделать вывод, что лечение эндо- метриоза, особенно у пациенток, планирующих беремен- ность, является сложной клинической задачей, где необхо- димо задействовать весь комплекс возможностей, который позволит нам снизить спайкообразование. Невозможно не- дооценить вклад малоинвазивного эндоскопического лече- ния и барьерных адъювантов, однако применение фарма- кологических, этиологически обоснованных средств также является мерой, необходимой для лечения данного патоло- гического состояния. При сравнении результатов лечения между двумя группа- ми было выявлено, что при использовании ферментного препарата комплексного действия Лонгидаза® отмечались лучшая субъективная переносимость послеоперационной терапии, уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение гиперпролиферации клеток при формировании послеоперационных рубцов, а также предотвращение, по данным УЗИ, повторного спайкообразования, что имеет ог- ромное клиническое значение. Все перечисленные положительные эффекты данного препарата позволяют рекомендовать его для включения в схему послеоперационного ведения пациенток с эндомет- риозом. Примечание. Работа частично поддержана грантом Российского фонда фундаментальных исследований 14-08-00801.

About the authors

I. A Lapina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: doclapina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

L. A Ozolinya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ozolinya@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Yu. E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

N. I Nasyrova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Central Clinical Hospital of Civil Aviation

Email: ni_nasyrova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1; 125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 7

L. I Patrushev

M.M.Shemiakin and Y.A.Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry

Email: lev-patrushev@rambler.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 16/10

M. V Gavrilov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Clinical Hospital Medsi

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1; 143442, Russian Federation, p. Otradnoye, Piatnitskoe sh., 6-i km

References

Supplementary files