Тазовые боли у женщин: вопросы диагностики и лечения

Аннотация

В статье представлены частота и классификация тазовых болей у женщин, этиологические факторы, современные представления о патогенезе синдрома хронической тазовой боли. Освещен современный интегрированный подход к тактике ведения пациенток с тазовыми болями, включая расширенное обследование и мультидисциплинарный подход к лечению и реабилитации. Приведены принципы хирургического лечения, медикаментозной терапии, физиотерапевтической и психологической реабилитации.

Полный текст

Введение Практически каждый гинеколог сталкивается в своей практике с проблемой тазовых болей у своих пациенток. Абсолютное большинство женщин связывают тазовые бо- ли с неблагополучием репродуктивной сферы, и именно это является основной причиной их обращения к гинеко- логу. Действительно, тазовые боли являются одним из наи- более частых симптомов большинства гинекологических заболеваний, хотя могут быть вызваны и другими причи- нами, а иногда носят необъяснимый, или идиопатический, характер. Лечение (даже при установленной патологии) не всегда устраняет или облегчает боли, из-за чего серьез- но страдает качество жизни женщин. Терминология и классификация Международная ассоциация по изучению боли (Interna- tional Association of Study of Pain - IASP) определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональное пережива- ние, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения». Тазовые боли подразумевают боли в нижних отделах жи- вота и/или спины, и/или в области таза. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) тер- мин «тазовая боль» встречается в классе XVIII («Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клини- ческих и лабораторных исследованиях, не классифициро- ванные в других рубриках»), в блоке R10-R20 (боли в обла- сти таза и промежности; боли, локализованные в других областях нижней части живота). Боль как явление, связан- ное с женскими половыми органами и менструальным циклом, выделена в МКБ-10 в отдельную категорию, вклю- чающую mittelshmertz, дисменорею, диспареунию, син- дром предменструального напряжения, вагинизм, другие уточненные и неуточненные состояния, связанные с жен- скими половыми органами и менструальным циклом (класс XIV, N94). Острая боль характеризуется локализованностью, при- ступообразным или внезапным началом, значительной интенсивностью, как правило, пропорциональной по- вреждению органа или тканей, и быстрым разрешением в результате выздоровления. Хроническая тазовая боль (ХТБ), согласно определению из классификации хрониче- ских болевых синдромов, предложенной IASP [1], пред- ставляет собой патологическое состояние, проявляющее- ся постоянными или циклическими болями в нижних от- делах живота и поясницы, существующими не менее 6 мес. ХТБ может быть подразделена на следующие варианты: 1) ХТБ, сопутствующая четко определенным заболева- ниям; 2) ХТБ в отсутствие таковых. Для 1-го варианта IASP предложено определение «та- зовая боль, связанная с конкретным заболеванием»; для 2-го - «синдром ХТБ» [1, 2]. Эпидемиология Частота встречаемости ХТБ у женщин репродуктивного возраста варьирует, по данным систематического обзора 2014 г., от 5,7% в Австрии до 26,6% - в Египте. Эпидемиоло- гические оценки затруднены в связи с недостаточностью статистических данных, отсутствием системы регистра- ции и консенсуса в отношении определений ХТБ и син- дрома ХТБ [2, 3]. Этиология и патогенез По происхождению тазовые боли подразделяются на: • соматические - исходящие от соматических структур, находящихся между (и включая их) париетальной брюшиной и кожей стенок таза (костей, мышц, фасций и сухожилий, соединительной и жировой ткани, сте- нок сосудов) [4]; • висцеральные - исходящие от внутренних органов та- за и брюшной полости; • нейрогенные - возникающие вследствие механиче- ского раздражения или поражения компонентов пери- ферической или центральной нервной системы (ЦНС); • психогенные, обусловленные поражениями психиче- ской сферы. Причиной тазовой боли при гинекологических заболе- ваниях может быть механическое раздражение болевых рецепторов внутренних органов и соматических струк- тур в результате спазмов, сдавления, растяжения, измене-ния кровоснабжения (ишемия, венозный застой), физи- ко-химическое раздражение биологически активными веществами - продуктами воспаления или поврежденных тканей: калием, гистамином, серотонином, простагланди- нами. Острое начало боли характерно для многих неотлож- ных состояний в гинекологии - перфораций или разры- вов опухолей и опухолевидных образований яичников, пе- рекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, внутрибрюшного кровотечения, острых гнойных заболе- ваний тазовых органов, рождающегося подслизистого миоматозного узла и других, представляющих собой осложнения заболеваний, могущих существовать доста- точно продолжительное время. Острая боль также может сопутствовать вполне физиологическим процессам, таким как овуляция (mittelsсhmerz) и менструация. Разновид- ностью острой ноцицептивной боли является и послеопе- рационная боль. Хронические висцеральные боли могут быть обусловле- ны следующими гинекологическими заболеваниями: мио- ма матки, опухоли и кисты яичников, пороки развития ге- ниталий и другие состояния, сопровождающиеся наруше- нием оттока менструальной крови, неправильные положе- ния внутренних половых органов, гнойно-воспалитель- ные заболевания придатков матки, наружный и внутрен- ний эндометриоз. Нередко имеет место сочетанная гине- кологическая патология, причем каждое из заболеваний может быть причиной болей. Наличие сочетанной гинеко- логической и экстрагенитальной патологии (грыж, забо- леваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника и др.) может суще- ственно затруднить определение истинной причины бо- лей. Наиболее частые негинекологические причины вис- церальной тазовой боли - заболевания нижних отделов системы мочевыделения, желудочно-кишечного тракта; соматической - заболевания позвоночника, грыжи перед- ней брюшной стенки, забрюшинные образования. Послеоперационная боль, являясь изначально острой, иногда дает начало невропатической или другим типам боли. Психогенная боль - это исключительно эмоциональное переживание, вызванное эндогенным или экзогенным по- вреждением эмоционально-аффективной сферы. Психо- генная тазовая боль может возникать как бред или галлю- цинация при шизофрении, но наиболее часто встречается в рамках невротических тревожно-фобических рас- стройств, а также при аффективных психозах, компонен- том которых является депрессия (циклотимия, дистимия, маниакально-депрессивный психоз). Отдельно выделяют состояния, которые не могут быть однозначно отнесены ни к психической, ни к физической сфере, квалифици- рующиеся как «психосоматические расстройства»: 1) соматизация психических нарушений; 2) развитие соматической патологии под влиянием психо- генных факторов; 3) психические расстройства, отражающие реакцию на соматическое заболевание (соматогении) [5]. Большинство гинекологических заболеваний существует в течение продолжительного времени до установления ди- агноза, поэтому и боли, сопутствующие им, носят хрониче- ский характер. Болевые симптомы могут принимать стой- кий характер и не всегда прекращаются после ликвидации первичного анатомического очага. Постепенно происхо- дит расширение рецепторного поля и развиваются аллоди- ния (интерпретация неболевых стимулов как болевых), нейрогенное воспаление в зонах идентичной иннервации, отраженная гипералгезия незаинтересованных органов [6-8], примером которого может служить часто обсуждае- мая в литературе триада: дисменорея - синдром раздра- женного кишечника - интерстициальный цистит [9, 10]. Потоки импульсов, постоянно или периодически в тече- ние длительного времени поступающие в кору головного мозга, приводят к нарушению нормальных взаимоотноше- ний между корой и подкоркой и развитию невротических состояний. В этой ситуации развитие болей в большей сте- пени обусловлено нарушениями взаимодействия антино- цицептивной и ноцицептивной систем на разных уров- нях, и правомочно говорить о формировании синдрома ХТБ, признаками которого являются [3, 11, 12]: • Постоянный или постоянно-циклический характер бо- лей. • Длительность 6 мес и более. • Вегетативные признаки депрессии: бессонница, анорек- сия и психомоторное торможение. • Декомпенсация качества жизни по большинству катего- рий. Тактика ведения гинекологических больных с тазовыми болями Обследование Причина проблемы больной в большинстве случаев мо- жет быть установлена при тщательном сборе анамнеза и физикальном исследовании. К обследованию следует при- влекать врачей других специальностей - общих хирургов, онкологов, урологов, невропатологов и психиатров. При опросе особое внимание следует уделять хроноло- гии болей (когда и какие компоненты добавлялись, в связи с какими событиями или факторами - физическими, пси- хосоциальными, сексуальными) и субъективной оценке болей с помощью шкал или балльных систем. Пациенток с тазовыми болями следует также подвергать психометрической оценке личности, которая включает психоэмоциональное тестирование (с помощью шкал тревожности и депрессии и ежедневной оценки сна) и оценку основных категорий качества жизни (физической активности, трудоспособности, сексуального, семейного и социального функционирования). Показано исследова- ние функционального состояния ЦНС и вегетативной ре- гуляции. При подозрении на психогенный характер тазовых бо- лей можно применить следующие диагностические крите- рии: характер патологических ощущений, не свойствен- ный тазовой патологии; несоответствие жалоб объектив- ным данным обследования; наличие психопатологиче- ских симптомов (бред, навязчивая идея); «ножницы» меж- ду динамикой психического расстройства и клиническим течением основного заболевания. При наличии этих кри- териев к обследованию пациентки необходимо привлечь психиатра. Углубленное обследование должно включать примене- ние специальных методов визуализации: ультразвукового исследования (желательно с выполнением цветного доп- плеровского картирования) [13], магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томогра- фии (КТ), ангиографии. Каждый из методов имеет специ- альное значение при конкретной патологии. Так, спираль- ная КТ позволяет в ходе одной диагностической процеду- ры получить представление о большинстве органов и си- стем организма и изменении их анатомо-топографиче- ских взаимоотношений в результате патологического про- цесса (например, при распространенном эндометриозе, сложных пороках, тяжелом спаечном процессе, синдроме остатков яичниковой ткани, варикозном расширении та- зовых сосудов). Возможности МРТ в дифференцировке мягких тканей, в частности мышечных и фасциальных структур тазового дна и передней брюшной стенки, имеют важное значение для выявления неманифестных грыж и других дефектов; кроме того, этот метод эффективно при- меняется при патологических процессах ЦНС и скелетно- мышечной системы [14]. Важную информацию о состоя-нии нижних отделов толстого кишечника и мочевыводя- щих путей представляют эндоскопические исследования (цистоуретроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия). В некоторых случаях показано специальное неврологи- ческое обследование, включающее неврологические тесты и диагностические блокады нервных сплетений, для ис- ключения костно-мышечных, мышечно-фасциальных или невропатических болей [4]. Наконец, уникальные диагностические возможности предоставляет лапароскопия, которая позволяет уточнить, установить или отвергнуть возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования [15]. При любой гинекологической патологии в алгоритм об- следования целесообразно включать гистероскопию [15] для выявления возможной внутриматочной патологии. Комплексное применение инструментальных методов позволяет установить характер всей имеющейся патоло- гии, степень поражения органа, вовлечение соседних структур, разработать индивидуальную лечебную тактику, рационально спланировать хирургическое вмешательство. Общие принципы После завершения обследования следует оценить доле- вое участие в развитии тазовых болей гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, степень психоэмоцио- нальных расстройств, сексуальной дисфункции, семейной и социальной дезадаптации и определить тактику лечения, подход к которому, независимо от того, сформировался ли болевой синдром или имеет место умеренно выраженная болевая симптоматика, не должен быть редукционным - «найти единственную причину и устранить ее». Интегри- рованный подход подразумевает интеграцию всех компо- нентов в единый болевой процесс, что требует одновре- менного внимания и работы с максимально возможным числом компонентов [16-18]. Программы лечения, неза- висимо от характера выявленной патологии, могут вклю- чать операцию или лекарственную терапию (или их ком- бинации), направленную на коррекцию физической пато- логии, меры по устранению функциональных рас- стройств, агенты, модулирующие центральный ответ на болевые импульсы (анальгетики, антидепрессанты), фи- зиотерапевтические лечебные и профилактические меро- приятия, а также психологическую реабилитацию на про- тяжении всего лечения. Хирургическое лечение Оперативное вмешательство показано не только при ря- де установленных гинекологических заболеваний, но и при тазовых болях неясной (несмотря на расширенное об- следование с помощью современных методов визуализа- ции) этиологии. Лапароскопия в связи с широкими диагно- стическими возможностями является приоритетным до- ступом, даже если коррекция основной патологии может быть выполнена другим адекватным доступом, например влагалищным [15]. В алгоритм обследования и лечения це- лесообразно включать гистероскопию с целью выявления и устранения возможной внутриматочной патологии [15]. Оптимальная хирургическая тактика у пациентов с ХТБ состоит в полном удалении патологических очагов после предварительной беспристрастной оценки анатомиче- ской ситуации. Вся сопутствующая гинекологическая и экстрагенитальная патология, не требующая отдельного сложного или этапного вмешательства с применением специальных хирургических технологий, должна быть устранена одновременно с хирургической коррекцией ос- новного заболевания [19]. Должен быть произведен лизис всех видимых и доступных спаек, устранены дефекты брю- шины. При наличии варикоза тазовых сосудов возможна их экстраперитонеальная резекция, или лапароскопиче- ское лигирование яичниковых вен, или их эмболизация, или склерозирование яичниковых вен под контролем флебографии [20, 21]. С целью прерывания потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с основным вмешатель- ством следующие денервационные процедуры: рассече- ние (или иссечение) крестцово-маточных связок, пресак- ральная неврэктомия и др. [22]. Выбор объема вмешательства должен основываться ис- ключительно на характере выявленной патологии, репро- дуктивном статусе, возрасте, но не должен зависеть от сте- пени тяжести ХТБ или синдрома ХТБ. У пациенток репро- дуктивного возраста, если это целесообразно, следует вы- полнять органосохраняющие операции. Современные технологии позволяют выполнить любую операцию минимально травматично. Рациональное при- менение современных технологий (хирургических энер- гий, синтетических барьеров, клеевых композиций и шов- ного материала) значительно снижает частоту и степень распространения послеоперационных спаек, обеспечива- ет высокую анатомичность операции, адекватное заживле- ние раны и функциональную полноценность органа, что является важным аспектом как лечения, так и профилакти- ки тазовых болей. Медикаментозная терапия Лекарственная терапия может быть основным или до- полнительным компонентом программы лечения [23]. Цель гормональной терапии - устранение гормонального дисбаланса путем ингибирования стероидогенеза в яич- никах и создании гипоэстрогенного состояния [24]. В частности, для лечения персистирующих болевых симп- томов после удаления очагов эндометриоза (особенно ес- ли радикальное иссечение не было выполнено по какой- либо причине), в качестве альтернативы хирургическому лечению при аденомиозе и миоме матки, нестабильной функциональной активности яичников с образованием функциональных кист и апоплексией, а также при таких состояниях, как межменструальные боли и первичная дис- менорея, и в качестве эмпирического лечения болевых симптомов, предположительно связанных с эндометрио- зом или синдромом остатков яичниковой ткани, приме- няются оральные контрацептивы, антигонадотропины (Дановал или его аналоги), агонисты гонадотропин-рили- зинг-гормона, гестагены (Диеногест, Неместран) [18, 25-27]. Подбор препарата осуществляется с наименее агрессивных агентов, строго индивидуально, с учетом возможных побочных эффектов. В частности, терапию Дановалом или его аналогами нельзя рекомендовать па- циенткам с заболеваниями пищеварительной системы и гиперандрогенией, а агонисты гонадотропин-рилизинг- гормона следует с осторожностью назначать больным с нарушениями функционального состояния ЦНС и вегета- тивной регуляции, которые, часто являясь компонентом болевого синдрома, могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы. Крайне важна роль патогенетической лекарственной те- рапии, направленной на компенсацию недостаточности антиноцицептивной системы при хронических болях, включающей анальгетики, анестетики, антидепрессанты и седативные или анксиолитические препараты [28]. Важны- ми принципами этого блока лекарственной терапии яв- ляются: регулярный (курсами по 3-6 мес в течение 5-7 дней каждый месяц) прием препаратов, применение сильнейше- го агента при острой боли, а при хронической, напротив, начало лечения с наиболее мягкого препарата. Особое место в терапии тазовых болей отводится несте- роидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Результатом периферического и центрального действия современных НПВП является снижение уровня проста-гландинов. Кроме того, применение НПВП патогенетиче- ски обосновано для лечения ряда гинекологических забо- леваний (эндометриоза, миомы матки и др.) в связи с ин- гибирующим воздействием на синтез простагландинов, факторов роста, ангиогенеза и других факторов инвазии. Эффективность НПВП при альгодисменорее обусловлена их способностью снижать гипоксию, сократительную ак- тивность, спазм миометрия и его сосудов. Преимущества современных НПВП, таких как нимесулид и декскетопро- фен, перед другими НПВП состоят в быстроте наступления обезболивающего эффекта и менее выраженных побоч- ных действиях. Декскетопрофен также препятствует фор- мированию «болевой памяти» и хронизации болей. Нали- чие разнообразных фармацевтических форм этих препа- ратов (гранулированной - для немесулида, таблетирован- ной и инъекционной - для декскетопрофена) позволяет использовать их как изолированно, так и в различных ком- бинациях друг с другом и другими анальгетиками для тера- пии острой боли, в том числе послеоперационной, «упреждающей» аналгезии перед операцией и для курсо- вой терапии ХТБ [29]. Комбинация декскетопрофена с опиоидными анальгетиками, применение которых в не- онкологической гинекологической практике ограничено, главным образом, послеоперационным периодом, позво- ляет снизить дозы последних на 30-45% [30]. Для снятия боли, обусловленной спазмом мышц при мы- шечно-тонических и миофасциальных синдромах, приме- няют миорелаксанты и антиконвульсанты, при лечении нейрогенных болевых синдромов - блокаторы кальцие- вых и натриевых каналов (антиаритмики и антигипертен- зивные препараты) как средства, подавляющие патологи- ческую активность периферических пейсмекеров и агре- гатов гипервозбудимых нейронов и стабилизирующие оболочку нерва; спазмолитики - при лечении спастиче- ских болей, в том числе при дисменорее и синдроме раз- драженного кишечника. Местное введение кортикосте- роидов и анестетиков рекомендуется при перифериче- ских нейрогенных болях, для блокад нервных сплетений, инактивации триггерных точек при миофасциальных бо- левых синдромах, инстилляций при интерстициальном цистите. Нейроаблационные или нейролитические про- цедуры, которые могут выполняться в амбулаторных усло- виях, представляют собой медикаментозные методы пре- кращения проведения ноциогенных импульсов по нерв- ным проводникам, для чего применяют спирт, фенол или гипертонический раствор. Наиболее сложной задачей при лечении больных с тазо- выми болями является воздействие на факторы, способ- ствующие хронизации болевого синдрома, в первую оче- редь - нарушения деятельности вегетативной нервной си- стемы и психоэмоциональные расстройства. Для компен- сации дисфункции вегетативной нервной системы могут быть использованы симпатолитические или холинолити- ческие средства, а также нейропротекторы и антиоксидан- ты, многие из которых обладают, не являясь психотропны- ми препаратами, анксиолитическим действием. При неврастении, а также коморбидных неврозах тре- вожного типа оправдан выбор антидепрессантов в каче- стве основного средства терапии. В качестве начального этапа лечения больных - акцентуированных или психопа- тических личностей, а также страдающих истерическими расстройствами, более приемлемы нейролептики и транк- вилизаторы/анксиолитики. Следует иметь в виду, что на- значение психофармацевтических средств в настоящее время является прерогативой исключительно сертифици- рованных психиатров после соответствующего консуль- тирования больных. Подбор анальгетической и седативной терапии должен быть строго обоснован патогенетическим вариантом и взвешенной оценкой компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропа- толога, психоневролога и по показаниям - психиатра. Физиотерапевтическая реабилитация Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль за проведением ноцицептив- ной импульсации в ЦНС, сегодня широко используется це- лый спектр немедикаментозных средств. С учетом гетеро- генности структур и механизмов, участвующих в формиро- вании болевого синдрома, лечебными физическими фак- торами предлагается воздействовать на разных уровнях: периферическом (ноцицепторы и механорецепторы кожи и скелетных мышц), спинальном (задние рога спинного мозга), супраспинальном (гигантоклеточные ядра ретику- лярной формации и таламуса), корковом (соматосенсор- ная кора). На периферическом уровне с целью блокады им- пульсации по ноцицептивным волокнам используют холо- довые и тепловые факторы (в том числе ультразвук), мио- пунктуру, триггер-пойнт-терапию, остеомиофасциальную акупунктуру, импульсные токи, низкочастотные синусои- дальные модулированные и интерференционные токи, электрическое ультравысокочастотное поле, сверхвысоко- частотную терапию, инфракрасное облучение, лазеротера- пию, гальванизацию, электрофорез йода и анальгетиков. Для реализации аналгезирующего эффекта на сегмен- тарном уровне осуществляется воздействие на биологиче- ски активные точки и зоны, области сегментарно-мета- мерной иннервации, триггерные точки и соответствую- щие дерматомы диадинамическими токами, короткоим- пульсной электроаналгезией, TENS (transcutaneous electri- cal nerve stimulation), а также низкочастотными токами, акупунктурой, лазеротерапией, нейромышечной стимуля- цией, глубоким ударным массажем и спрей-растяжением. На уровне надсегментарной антиноцицептивной систе- мы воздействие структуры, формирующей эмоциональ- ные, сосудистые, вегетативные и тканевые компоненты ноцицептивных реакций, осуществляется с помощью транскраниальной электроаналгезии, электросонотера- пии и воздействием некоторых бальнеологических факто- ров (йодо-бром, радон). В последнее время все более широкое развитие и приме- нение в лечении разнообразных болевых синдромов по- лучают терапия, основанная на обеспечении биологиче- ской обратной связи (biofeedback), а также специальные лечебно-физкультурные комплексы. Включение в комплекс лечебно-реабилитационных ме- роприятий патогенетически обоснованной физиотера- пии способствует профилактике формирования синдрома ХТБ и благотворно отражается на результатах лечения ги- некологических больных, страдающих ХТБ. Психологическая реабилитация Психологическое консультирование и реабилитация - обязательная составляющая программы ведения больных с тазовыми болями. Подробные разъяснительные беседы с больной и ее род- ственниками в дружелюбной атмосфере касательно при- чин и механизмов развития болевого процесса, возмож- ных вариантов лечения и перспектив течения заболева- ния, поощрение критической оценки больной своего со- стояния, создание адекватного и оптимистического на- строя женщины на лечение в любом варианте, демонстра- ция интереса к другим сферам жизни пациентки, партнер- ский подход к принятию решений составляют суть рацио- нальной (разговорной) психотерапии, которую должен проводить врач-гинеколог одновременно с консультиро- ванием по поводу основного заболевания. Недопустимы бездоказательная констатация психогенного происхожде- ния болей и отказ больной в связи с этим в помощи или, напротив, возложение ответственности за боли целиком на обнаруженную анатомическую патологию и импера- тивная рекомендация хирургического вмешательства, осо- бенно радикального, или лекарственной терапии. Следует уведомлять пациентку о возможной персистенции болей после любого варианта лечения и создать настрой на про- должение лечения другими методами в случае неполной эффективности. Если это возможно и целесообразно, сле- дует предложить больной альтернативные опции лечения и информировать о всех возможных вариантах течения заболевания. В любом случае больная должна сама сделать информированный выбор, а задача врача - помочь ей в том, чтобы выбор оказался правильным. При тяжелых психоэмоциональных расстройствах к психологической коррекции/реабилитации следует при- влекать психологов или психотерапевтов [29].