Pelvic pain in women: diagnosis and treatment issues

Abstract

The article presents the epidemiology and classification of pelvic pain in women, etiological factors, current concept of pathogenesis of chronic pelvic pain syndrome. To-date integrated approach to management of patients with pelvic pain, including extensive examination and multidisciplinary approach to treatment and rehabilitation is elucidated. The principles of surgical treatment, drug therapy, physiotherapy and psychological rehabilitation are covered.

Full Text

Введение Практически каждый гинеколог сталкивается в своей практике с проблемой тазовых болей у своих пациенток. Абсолютное большинство женщин связывают тазовые бо- ли с неблагополучием репродуктивной сферы, и именно это является основной причиной их обращения к гинеко- логу. Действительно, тазовые боли являются одним из наи- более частых симптомов большинства гинекологических заболеваний, хотя могут быть вызваны и другими причи- нами, а иногда носят необъяснимый, или идиопатический, характер. Лечение (даже при установленной патологии) не всегда устраняет или облегчает боли, из-за чего серьез- но страдает качество жизни женщин. Терминология и классификация Международная ассоциация по изучению боли (Interna- tional Association of Study of Pain - IASP) определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональное пережива- ние, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения». Тазовые боли подразумевают боли в нижних отделах жи- вота и/или спины, и/или в области таза. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) тер- мин «тазовая боль» встречается в классе XVIII («Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клини- ческих и лабораторных исследованиях, не классифициро- ванные в других рубриках»), в блоке R10-R20 (боли в обла- сти таза и промежности; боли, локализованные в других областях нижней части живота). Боль как явление, связан- ное с женскими половыми органами и менструальным циклом, выделена в МКБ-10 в отдельную категорию, вклю- чающую mittelshmertz, дисменорею, диспареунию, син- дром предменструального напряжения, вагинизм, другие уточненные и неуточненные состояния, связанные с жен- скими половыми органами и менструальным циклом (класс XIV, N94). Острая боль характеризуется локализованностью, при- ступообразным или внезапным началом, значительной интенсивностью, как правило, пропорциональной по- вреждению органа или тканей, и быстрым разрешением в результате выздоровления. Хроническая тазовая боль (ХТБ), согласно определению из классификации хрониче- ских болевых синдромов, предложенной IASP [1], пред- ставляет собой патологическое состояние, проявляющее- ся постоянными или циклическими болями в нижних от- делах живота и поясницы, существующими не менее 6 мес. ХТБ может быть подразделена на следующие варианты: 1) ХТБ, сопутствующая четко определенным заболева- ниям; 2) ХТБ в отсутствие таковых. Для 1-го варианта IASP предложено определение «та- зовая боль, связанная с конкретным заболеванием»; для 2-го - «синдром ХТБ» [1, 2]. Эпидемиология Частота встречаемости ХТБ у женщин репродуктивного возраста варьирует, по данным систематического обзора 2014 г., от 5,7% в Австрии до 26,6% - в Египте. Эпидемиоло- гические оценки затруднены в связи с недостаточностью статистических данных, отсутствием системы регистра- ции и консенсуса в отношении определений ХТБ и син- дрома ХТБ [2, 3]. Этиология и патогенез По происхождению тазовые боли подразделяются на: • соматические - исходящие от соматических структур, находящихся между (и включая их) париетальной брюшиной и кожей стенок таза (костей, мышц, фасций и сухожилий, соединительной и жировой ткани, сте- нок сосудов) [4]; • висцеральные - исходящие от внутренних органов та- за и брюшной полости; • нейрогенные - возникающие вследствие механиче- ского раздражения или поражения компонентов пери- ферической или центральной нервной системы (ЦНС); • психогенные, обусловленные поражениями психиче- ской сферы. Причиной тазовой боли при гинекологических заболе- ваниях может быть механическое раздражение болевых рецепторов внутренних органов и соматических струк- тур в результате спазмов, сдавления, растяжения, измене-ния кровоснабжения (ишемия, венозный застой), физи- ко-химическое раздражение биологически активными веществами - продуктами воспаления или поврежденных тканей: калием, гистамином, серотонином, простагланди- нами. Острое начало боли характерно для многих неотлож- ных состояний в гинекологии - перфораций или разры- вов опухолей и опухолевидных образований яичников, пе- рекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, внутрибрюшного кровотечения, острых гнойных заболе- ваний тазовых органов, рождающегося подслизистого миоматозного узла и других, представляющих собой осложнения заболеваний, могущих существовать доста- точно продолжительное время. Острая боль также может сопутствовать вполне физиологическим процессам, таким как овуляция (mittelsсhmerz) и менструация. Разновид- ностью острой ноцицептивной боли является и послеопе- рационная боль. Хронические висцеральные боли могут быть обусловле- ны следующими гинекологическими заболеваниями: мио- ма матки, опухоли и кисты яичников, пороки развития ге- ниталий и другие состояния, сопровождающиеся наруше- нием оттока менструальной крови, неправильные положе- ния внутренних половых органов, гнойно-воспалитель- ные заболевания придатков матки, наружный и внутрен- ний эндометриоз. Нередко имеет место сочетанная гине- кологическая патология, причем каждое из заболеваний может быть причиной болей. Наличие сочетанной гинеко- логической и экстрагенитальной патологии (грыж, забо- леваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника и др.) может суще- ственно затруднить определение истинной причины бо- лей. Наиболее частые негинекологические причины вис- церальной тазовой боли - заболевания нижних отделов системы мочевыделения, желудочно-кишечного тракта; соматической - заболевания позвоночника, грыжи перед- ней брюшной стенки, забрюшинные образования. Послеоперационная боль, являясь изначально острой, иногда дает начало невропатической или другим типам боли. Психогенная боль - это исключительно эмоциональное переживание, вызванное эндогенным или экзогенным по- вреждением эмоционально-аффективной сферы. Психо- генная тазовая боль может возникать как бред или галлю- цинация при шизофрении, но наиболее часто встречается в рамках невротических тревожно-фобических рас- стройств, а также при аффективных психозах, компонен- том которых является депрессия (циклотимия, дистимия, маниакально-депрессивный психоз). Отдельно выделяют состояния, которые не могут быть однозначно отнесены ни к психической, ни к физической сфере, квалифици- рующиеся как «психосоматические расстройства»: 1) соматизация психических нарушений; 2) развитие соматической патологии под влиянием психо- генных факторов; 3) психические расстройства, отражающие реакцию на соматическое заболевание (соматогении) [5]. Большинство гинекологических заболеваний существует в течение продолжительного времени до установления ди- агноза, поэтому и боли, сопутствующие им, носят хрониче- ский характер. Болевые симптомы могут принимать стой- кий характер и не всегда прекращаются после ликвидации первичного анатомического очага. Постепенно происхо- дит расширение рецепторного поля и развиваются аллоди- ния (интерпретация неболевых стимулов как болевых), нейрогенное воспаление в зонах идентичной иннервации, отраженная гипералгезия незаинтересованных органов [6-8], примером которого может служить часто обсуждае- мая в литературе триада: дисменорея - синдром раздра- женного кишечника - интерстициальный цистит [9, 10]. Потоки импульсов, постоянно или периодически в тече- ние длительного времени поступающие в кору головного мозга, приводят к нарушению нормальных взаимоотноше- ний между корой и подкоркой и развитию невротических состояний. В этой ситуации развитие болей в большей сте- пени обусловлено нарушениями взаимодействия антино- цицептивной и ноцицептивной систем на разных уров- нях, и правомочно говорить о формировании синдрома ХТБ, признаками которого являются [3, 11, 12]: • Постоянный или постоянно-циклический характер бо- лей. • Длительность 6 мес и более. • Вегетативные признаки депрессии: бессонница, анорек- сия и психомоторное торможение. • Декомпенсация качества жизни по большинству катего- рий. Тактика ведения гинекологических больных с тазовыми болями Обследование Причина проблемы больной в большинстве случаев мо- жет быть установлена при тщательном сборе анамнеза и физикальном исследовании. К обследованию следует при- влекать врачей других специальностей - общих хирургов, онкологов, урологов, невропатологов и психиатров. При опросе особое внимание следует уделять хроноло- гии болей (когда и какие компоненты добавлялись, в связи с какими событиями или факторами - физическими, пси- хосоциальными, сексуальными) и субъективной оценке болей с помощью шкал или балльных систем. Пациенток с тазовыми болями следует также подвергать психометрической оценке личности, которая включает психоэмоциональное тестирование (с помощью шкал тревожности и депрессии и ежедневной оценки сна) и оценку основных категорий качества жизни (физической активности, трудоспособности, сексуального, семейного и социального функционирования). Показано исследова- ние функционального состояния ЦНС и вегетативной ре- гуляции. При подозрении на психогенный характер тазовых бо- лей можно применить следующие диагностические крите- рии: характер патологических ощущений, не свойствен- ный тазовой патологии; несоответствие жалоб объектив- ным данным обследования; наличие психопатологиче- ских симптомов (бред, навязчивая идея); «ножницы» меж- ду динамикой психического расстройства и клиническим течением основного заболевания. При наличии этих кри- териев к обследованию пациентки необходимо привлечь психиатра. Углубленное обследование должно включать примене- ние специальных методов визуализации: ультразвукового исследования (желательно с выполнением цветного доп- плеровского картирования) [13], магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томогра- фии (КТ), ангиографии. Каждый из методов имеет специ- альное значение при конкретной патологии. Так, спираль- ная КТ позволяет в ходе одной диагностической процеду- ры получить представление о большинстве органов и си- стем организма и изменении их анатомо-топографиче- ских взаимоотношений в результате патологического про- цесса (например, при распространенном эндометриозе, сложных пороках, тяжелом спаечном процессе, синдроме остатков яичниковой ткани, варикозном расширении та- зовых сосудов). Возможности МРТ в дифференцировке мягких тканей, в частности мышечных и фасциальных структур тазового дна и передней брюшной стенки, имеют важное значение для выявления неманифестных грыж и других дефектов; кроме того, этот метод эффективно при- меняется при патологических процессах ЦНС и скелетно- мышечной системы [14]. Важную информацию о состоя-нии нижних отделов толстого кишечника и мочевыводя- щих путей представляют эндоскопические исследования (цистоуретроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия). В некоторых случаях показано специальное неврологи- ческое обследование, включающее неврологические тесты и диагностические блокады нервных сплетений, для ис- ключения костно-мышечных, мышечно-фасциальных или невропатических болей [4]. Наконец, уникальные диагностические возможности предоставляет лапароскопия, которая позволяет уточнить, установить или отвергнуть возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования [15]. При любой гинекологической патологии в алгоритм об- следования целесообразно включать гистероскопию [15] для выявления возможной внутриматочной патологии. Комплексное применение инструментальных методов позволяет установить характер всей имеющейся патоло- гии, степень поражения органа, вовлечение соседних структур, разработать индивидуальную лечебную тактику, рационально спланировать хирургическое вмешательство. Общие принципы После завершения обследования следует оценить доле- вое участие в развитии тазовых болей гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, степень психоэмоцио- нальных расстройств, сексуальной дисфункции, семейной и социальной дезадаптации и определить тактику лечения, подход к которому, независимо от того, сформировался ли болевой синдром или имеет место умеренно выраженная болевая симптоматика, не должен быть редукционным - «найти единственную причину и устранить ее». Интегри- рованный подход подразумевает интеграцию всех компо- нентов в единый болевой процесс, что требует одновре- менного внимания и работы с максимально возможным числом компонентов [16-18]. Программы лечения, неза- висимо от характера выявленной патологии, могут вклю- чать операцию или лекарственную терапию (или их ком- бинации), направленную на коррекцию физической пато- логии, меры по устранению функциональных рас- стройств, агенты, модулирующие центральный ответ на болевые импульсы (анальгетики, антидепрессанты), фи- зиотерапевтические лечебные и профилактические меро- приятия, а также психологическую реабилитацию на про- тяжении всего лечения. Хирургическое лечение Оперативное вмешательство показано не только при ря- де установленных гинекологических заболеваний, но и при тазовых болях неясной (несмотря на расширенное об- следование с помощью современных методов визуализа- ции) этиологии. Лапароскопия в связи с широкими диагно- стическими возможностями является приоритетным до- ступом, даже если коррекция основной патологии может быть выполнена другим адекватным доступом, например влагалищным [15]. В алгоритм обследования и лечения це- лесообразно включать гистероскопию с целью выявления и устранения возможной внутриматочной патологии [15]. Оптимальная хирургическая тактика у пациентов с ХТБ состоит в полном удалении патологических очагов после предварительной беспристрастной оценки анатомиче- ской ситуации. Вся сопутствующая гинекологическая и экстрагенитальная патология, не требующая отдельного сложного или этапного вмешательства с применением специальных хирургических технологий, должна быть устранена одновременно с хирургической коррекцией ос- новного заболевания [19]. Должен быть произведен лизис всех видимых и доступных спаек, устранены дефекты брю- шины. При наличии варикоза тазовых сосудов возможна их экстраперитонеальная резекция, или лапароскопиче- ское лигирование яичниковых вен, или их эмболизация, или склерозирование яичниковых вен под контролем флебографии [20, 21]. С целью прерывания потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с основным вмешатель- ством следующие денервационные процедуры: рассече- ние (или иссечение) крестцово-маточных связок, пресак- ральная неврэктомия и др. [22]. Выбор объема вмешательства должен основываться ис- ключительно на характере выявленной патологии, репро- дуктивном статусе, возрасте, но не должен зависеть от сте- пени тяжести ХТБ или синдрома ХТБ. У пациенток репро- дуктивного возраста, если это целесообразно, следует вы- полнять органосохраняющие операции. Современные технологии позволяют выполнить любую операцию минимально травматично. Рациональное при- менение современных технологий (хирургических энер- гий, синтетических барьеров, клеевых композиций и шов- ного материала) значительно снижает частоту и степень распространения послеоперационных спаек, обеспечива- ет высокую анатомичность операции, адекватное заживле- ние раны и функциональную полноценность органа, что является важным аспектом как лечения, так и профилакти- ки тазовых болей. Медикаментозная терапия Лекарственная терапия может быть основным или до- полнительным компонентом программы лечения [23]. Цель гормональной терапии - устранение гормонального дисбаланса путем ингибирования стероидогенеза в яич- никах и создании гипоэстрогенного состояния [24]. В частности, для лечения персистирующих болевых симп- томов после удаления очагов эндометриоза (особенно ес- ли радикальное иссечение не было выполнено по какой- либо причине), в качестве альтернативы хирургическому лечению при аденомиозе и миоме матки, нестабильной функциональной активности яичников с образованием функциональных кист и апоплексией, а также при таких состояниях, как межменструальные боли и первичная дис- менорея, и в качестве эмпирического лечения болевых симптомов, предположительно связанных с эндометрио- зом или синдромом остатков яичниковой ткани, приме- няются оральные контрацептивы, антигонадотропины (Дановал или его аналоги), агонисты гонадотропин-рили- зинг-гормона, гестагены (Диеногест, Неместран) [18, 25-27]. Подбор препарата осуществляется с наименее агрессивных агентов, строго индивидуально, с учетом возможных побочных эффектов. В частности, терапию Дановалом или его аналогами нельзя рекомендовать па- циенткам с заболеваниями пищеварительной системы и гиперандрогенией, а агонисты гонадотропин-рилизинг- гормона следует с осторожностью назначать больным с нарушениями функционального состояния ЦНС и вегета- тивной регуляции, которые, часто являясь компонентом болевого синдрома, могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы. Крайне важна роль патогенетической лекарственной те- рапии, направленной на компенсацию недостаточности антиноцицептивной системы при хронических болях, включающей анальгетики, анестетики, антидепрессанты и седативные или анксиолитические препараты [28]. Важны- ми принципами этого блока лекарственной терапии яв- ляются: регулярный (курсами по 3-6 мес в течение 5-7 дней каждый месяц) прием препаратов, применение сильнейше- го агента при острой боли, а при хронической, напротив, начало лечения с наиболее мягкого препарата. Особое место в терапии тазовых болей отводится несте- роидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Результатом периферического и центрального действия современных НПВП является снижение уровня проста-гландинов. Кроме того, применение НПВП патогенетиче- ски обосновано для лечения ряда гинекологических забо- леваний (эндометриоза, миомы матки и др.) в связи с ин- гибирующим воздействием на синтез простагландинов, факторов роста, ангиогенеза и других факторов инвазии. Эффективность НПВП при альгодисменорее обусловлена их способностью снижать гипоксию, сократительную ак- тивность, спазм миометрия и его сосудов. Преимущества современных НПВП, таких как нимесулид и декскетопро- фен, перед другими НПВП состоят в быстроте наступления обезболивающего эффекта и менее выраженных побоч- ных действиях. Декскетопрофен также препятствует фор- мированию «болевой памяти» и хронизации болей. Нали- чие разнообразных фармацевтических форм этих препа- ратов (гранулированной - для немесулида, таблетирован- ной и инъекционной - для декскетопрофена) позволяет использовать их как изолированно, так и в различных ком- бинациях друг с другом и другими анальгетиками для тера- пии острой боли, в том числе послеоперационной, «упреждающей» аналгезии перед операцией и для курсо- вой терапии ХТБ [29]. Комбинация декскетопрофена с опиоидными анальгетиками, применение которых в не- онкологической гинекологической практике ограничено, главным образом, послеоперационным периодом, позво- ляет снизить дозы последних на 30-45% [30]. Для снятия боли, обусловленной спазмом мышц при мы- шечно-тонических и миофасциальных синдромах, приме- няют миорелаксанты и антиконвульсанты, при лечении нейрогенных болевых синдромов - блокаторы кальцие- вых и натриевых каналов (антиаритмики и антигипертен- зивные препараты) как средства, подавляющие патологи- ческую активность периферических пейсмекеров и агре- гатов гипервозбудимых нейронов и стабилизирующие оболочку нерва; спазмолитики - при лечении спастиче- ских болей, в том числе при дисменорее и синдроме раз- драженного кишечника. Местное введение кортикосте- роидов и анестетиков рекомендуется при перифериче- ских нейрогенных болях, для блокад нервных сплетений, инактивации триггерных точек при миофасциальных бо- левых синдромах, инстилляций при интерстициальном цистите. Нейроаблационные или нейролитические про- цедуры, которые могут выполняться в амбулаторных усло- виях, представляют собой медикаментозные методы пре- кращения проведения ноциогенных импульсов по нерв- ным проводникам, для чего применяют спирт, фенол или гипертонический раствор. Наиболее сложной задачей при лечении больных с тазо- выми болями является воздействие на факторы, способ- ствующие хронизации болевого синдрома, в первую оче- редь - нарушения деятельности вегетативной нервной си- стемы и психоэмоциональные расстройства. Для компен- сации дисфункции вегетативной нервной системы могут быть использованы симпатолитические или холинолити- ческие средства, а также нейропротекторы и антиоксидан- ты, многие из которых обладают, не являясь психотропны- ми препаратами, анксиолитическим действием. При неврастении, а также коморбидных неврозах тре- вожного типа оправдан выбор антидепрессантов в каче- стве основного средства терапии. В качестве начального этапа лечения больных - акцентуированных или психопа- тических личностей, а также страдающих истерическими расстройствами, более приемлемы нейролептики и транк- вилизаторы/анксиолитики. Следует иметь в виду, что на- значение психофармацевтических средств в настоящее время является прерогативой исключительно сертифици- рованных психиатров после соответствующего консуль- тирования больных. Подбор анальгетической и седативной терапии должен быть строго обоснован патогенетическим вариантом и взвешенной оценкой компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропа- толога, психоневролога и по показаниям - психиатра. Физиотерапевтическая реабилитация Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль за проведением ноцицептив- ной импульсации в ЦНС, сегодня широко используется це- лый спектр немедикаментозных средств. С учетом гетеро- генности структур и механизмов, участвующих в формиро- вании болевого синдрома, лечебными физическими фак- торами предлагается воздействовать на разных уровнях: периферическом (ноцицепторы и механорецепторы кожи и скелетных мышц), спинальном (задние рога спинного мозга), супраспинальном (гигантоклеточные ядра ретику- лярной формации и таламуса), корковом (соматосенсор- ная кора). На периферическом уровне с целью блокады им- пульсации по ноцицептивным волокнам используют холо- довые и тепловые факторы (в том числе ультразвук), мио- пунктуру, триггер-пойнт-терапию, остеомиофасциальную акупунктуру, импульсные токи, низкочастотные синусои- дальные модулированные и интерференционные токи, электрическое ультравысокочастотное поле, сверхвысоко- частотную терапию, инфракрасное облучение, лазеротера- пию, гальванизацию, электрофорез йода и анальгетиков. Для реализации аналгезирующего эффекта на сегмен- тарном уровне осуществляется воздействие на биологиче- ски активные точки и зоны, области сегментарно-мета- мерной иннервации, триггерные точки и соответствую- щие дерматомы диадинамическими токами, короткоим- пульсной электроаналгезией, TENS (transcutaneous electri- cal nerve stimulation), а также низкочастотными токами, акупунктурой, лазеротерапией, нейромышечной стимуля- цией, глубоким ударным массажем и спрей-растяжением. На уровне надсегментарной антиноцицептивной систе- мы воздействие структуры, формирующей эмоциональ- ные, сосудистые, вегетативные и тканевые компоненты ноцицептивных реакций, осуществляется с помощью транскраниальной электроаналгезии, электросонотера- пии и воздействием некоторых бальнеологических факто- ров (йодо-бром, радон). В последнее время все более широкое развитие и приме- нение в лечении разнообразных болевых синдромов по- лучают терапия, основанная на обеспечении биологиче- ской обратной связи (biofeedback), а также специальные лечебно-физкультурные комплексы. Включение в комплекс лечебно-реабилитационных ме- роприятий патогенетически обоснованной физиотера- пии способствует профилактике формирования синдрома ХТБ и благотворно отражается на результатах лечения ги- некологических больных, страдающих ХТБ. Психологическая реабилитация Психологическое консультирование и реабилитация - обязательная составляющая программы ведения больных с тазовыми болями. Подробные разъяснительные беседы с больной и ее род- ственниками в дружелюбной атмосфере касательно при- чин и механизмов развития болевого процесса, возмож- ных вариантов лечения и перспектив течения заболева- ния, поощрение критической оценки больной своего со- стояния, создание адекватного и оптимистического на- строя женщины на лечение в любом варианте, демонстра- ция интереса к другим сферам жизни пациентки, партнер- ский подход к принятию решений составляют суть рацио- нальной (разговорной) психотерапии, которую должен проводить врач-гинеколог одновременно с консультиро- ванием по поводу основного заболевания. Недопустимы бездоказательная констатация психогенного происхожде- ния болей и отказ больной в связи с этим в помощи или, напротив, возложение ответственности за боли целиком на обнаруженную анатомическую патологию и импера- тивная рекомендация хирургического вмешательства, осо- бенно радикального, или лекарственной терапии. Следует уведомлять пациентку о возможной персистенции болей после любого варианта лечения и создать настрой на про- должение лечения другими методами в случае неполной эффективности. Если это возможно и целесообразно, сле- дует предложить больной альтернативные опции лечения и информировать о всех возможных вариантах течения заболевания. В любом случае больная должна сама сделать информированный выбор, а задача врача - помочь ей в том, чтобы выбор оказался правильным. При тяжелых психоэмоциональных расстройствах к психологической коррекции/реабилитации следует при- влекать психологов или психотерапевтов [29].