Rational treatment of benign prostatic hyperplasia: efficacy of long-term treatment with dutasteride

Full Text

Высокая распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин среднего и пожилого возраста определяет актуальность проблемы лечения этой болезни. Неудовлетворенность результатами оперативного лечения пациентов с ДГПЖ привела к разработке в последние 25 лет принципов медикаментозной терапии данного заболевания [1, 2]. В последние годы предложены десятки препаратов для лечения больных, страдающих ДГПЖ. По данным литературы, около 85-90% больных с этим заболеванием в настоящее время подвергаются медикаментозному лечению [3, 4]. Доказано, что медикаментозная терапия больных ДГПЖ может быть эффективной лишь тогда, когда она патогенетически обоснована [5, 6]. Авторы считают, что медикаментозное лечение больных ДГПЖ должно отвечать следующим условиям: 1) замедлять рост эпителиального и стромального компонентов предстательной железы (ПЖ), воздействуя на патогенез этой болезни, а затем и прекращать рост этой ткани; 2) уменьшать объем ПЖ; 3) улучшать состояние пациентов при уменьшении симптомов болезни. Среди разных групп препаратов, применяемых у больных ДГПЖ, этими условиями обладают только ингибиторы 5.-редуктазы. В настоящее время дигидротестостерону отводится основная роль в регуляции роста ПЖ [2]. При этом известно, что превращение тестостерона в дигидротестостерон происходит под воздействием фермента 5.-редуктазы. С учетом ведущей роли фермента 5.-редуктазы в патогенезе ДГПЖ с 1992 г. для лечения этой болезни стали применять ингибитор 5.-редуктазы 2-го типа финастерид. В 2005 г. в России был зарегистрирован и разрешен для лечения больных ДГПЖ новый препарат этого класса - дутастерид компании Glaxo Smith Kline (Великобритания), который обладает способностью ингибировать 5.-редуктазу не только 2-го, но и 1-го типа. Эффективность дутастерида у больных ДГПЖ была доказана в работах отечественных и зарубежных авторов [4-9]. Если оптимальная суточная доза дутастерида (0,5 мг) дискуссий не вызывает, то длительность курса лечения этим препаратом не уточнена. Одни авторы рекомендуют ограничивать длительность лечения больных ДГПЖ дутастеридом 3 мес, другие - принимать дутастерид как минимум 6 мес, третьи - 12 мес, четвертые - 24 мес, пятые - 48 мес. Эти данные опубликованы ранее в нашей работе [5] и приведены в табл. 1. Не определены оптимальные сроки лечения больных ДГПЖ дутастеридом и в опубликованном в 2015 г. Guidelines Европейской ассоциации урологов [2]. К сожалению, совершенно не изучены и отдаленные результаты терапии больных ДГПЖ дутастеридом в зависимости от длительности приема этого препарата, тогда как эти данные позволили бы уточнить оптимальные сроки лечения. Целью данного исследования была оценка эффективности лечения больных ДГПЖ дутастеридом в зависимости от длительности проведенного курса терапии с учетом отдаленных результатов лечения. Пациенты и методы В исследование включены данные обследования и результаты лечения дутастеридом 311 больных ДГПЖ, которые в 2007-2014 гг. находились под наблюдением урологической клиники Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. Больные получали дутастерид 1 раз Таблица 1. Длительность лечения больных ДГПдом (по данным литературы) Ж дутастериДлительность приема дутастерида, мес Авторы Публикация работы, год 3 В.М.Попков и соавт. 2014 6 М.И.Петричко и соавт. 2012 А.А.Волков 2013 R.Clark и соавт. 2004 12 J.Parsons и соавт. 2012 W.Rim 2014 24 Г.И.Спивак и соавт. 2012 G.Andriola 2010 T.Park и соавт. 2014 48 F.Debruy и соавт. 2004 P.Toren и соавт. 2013 в сутки по 0,5 мг. В зависимости от длительности приема дутастерида больные были разделены на 4 группы. У 28 (9,0%) больных 1-й группы курс лечения продолжался в течение 6 мес, у 93 (29,9%) больных 2-й - в течение 12 мес, у 109 (35,1%) больных 3-й - в течение 24 мес, а у 81 (26,0%) больного 4-й - в течение 48 мес непрерывно. Других препаратов для лечения ДГПЖ больные всех 4 групп в процессе лечения дутастеридом не получали. Пациенты были обследованы многократно: перед назначением дутастерида, в процессе приема этого препарата и после завершения курса лечения в течение 3 лет для изучения отдаленных результатов проведенной терапии. Средний возраст пациентов перед назначением дутастерида составил 63,5±4,4 года (от 52 до 80 лет), средний показатель качества жизни (QoL) - 4,2±0,6 балла (от 2 до 5 баллов). Сумма баллов симптоматики заболевания по Международной шкале IPSS в среднем составила 13,4±3,6 балла, что соответствовало умеренной симптоматике болезни. При этом индекс обструктивной симптоматики болезни был равным 10,3±2,4 балла, а ирритативной симптоматики - 3,1±1,2, т.е. у всех больных преобладала обструктивная симптоматика заболевания. В исследование не были включены больные с выраженной ирритативной симптоматикой болезни, нуждающиеся в комбинированном применении ингибитора 5.-редуктазы дутастерида и блокаторов .1-адренорецепторов. Объем ПЖ по данным трансректальной ультрасонографии перед назначением дутастерида в среднем составил 56,5±9,9 см3 (от 44 до 70 см3), в том числе у больных 1-й группы - 54,8±6,3 см3, 2-й - 55,9±8,9 см3, 3-й - 57,0±8,7 см3, 4-й - 56,4±9,3 см3. Максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии была равной 8,9±0,8 мл/с (от 7 до 12 мл/с). Симптоматика заболевания перед началом приема дутастерида у больных всех 4 групп была аналогичной, без статистически достоверных различий. Оценку эффективности лечения больных ДГПЖ дутастеридом проводили в соответствии с критериями, рекомендованными Международным консультативным комитетом по ДГПЖ (Париж, 1997). Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ Statistica v6.0 Stat-Soft inc (США). Для сравнения количественных данных использовали И-тест Манна-Уитни, а для сравнения качественных данных - критерий Фишера. Достоверность различий определяли при значении p<0,05. Результаты и обсуждение Положительный эффект после завершения курса приема дутастерида был отмечен у больных ДГПЖ всех 4 групп, но частота улучшения клинических симптомов заболевания и степень их выраженности были различными. Лучшие результаты лечения имели место у больных 4-й группы, получающих дутастерид в течение 48 мес (табл. 2). Суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS у больных 1-й группы снизился только на 2,6 балла, с 13,4±3,6 до 10,8±3,0 балла (р=0,02), а объем ПЖ уменьшился лишь на 1,9 см3 (с 54,8±6,3 до 52,9±8,8 см3); р=0,01. У больных 2-й группы, которые получали дутастерид в течение 12 мес, было отмечено более значительное и статистически достоверное улучшение клинического течения заболевания. Суммарный балл симптоматики по шкале IPSS у больных этой группы снизился на 5,5 балла, с 13,2 до 7,2 балла (р<0,05), а объем ПЖ уменьшился на 8,7 см3 (с 55,9±8,9 до 47,2±6,2 см3); р<0,05. Еще более существенное улучшение клинических симптомов ДГПЖ было выявлено у больных 3-й группы, получающих дутастерид в течение 24 мес. У больных этой группы суммарный балл симптоматики по шкале IPSS к концу лечения снизился на 8,2 балла, с 13,1±2,7 до 4,9±1,8 балла (р<0,01), а объем ПЖ уменьшился на 12,1 см3 (с 57,0±8,7 до 44,9±6,6 см3); р<0,01. Однако у больных 4-й группы, получающих дутастерид в течение 48 мес, результаты лечения были еще лучше. Так, суммарный балл симптоматики у них к концу лечения снизился на 10,2 балла, с 13,3±3,0 до 3,1±0,9 балла (р<0,001), а объем ПЖ уменьшился на 16,5 см3 (с 56,4±8,3 до 39,9±4,1 см3); р<0,001. Таблица 2. Непосредственные результаты лечения больных ДГПЖ дутастеридом в зависимости от длительности курса лечения (M±m) Критерии оценки эффективности лечения Группы больных 1-я (n=28) 2-я (n=93) 3-я (n=109) 4-я (n=81) исходные данные через 6 мес лечения исходные данные через 12 мес лечения исходные данные через 24 мес лечения исходные данные через 48 мес лечения IPSS, баллы 13,4±3,6 10,8±3,0 13,2±2,8 7,7±2,5 13,1±2,7 4,9±1,8 13,3±3,0 3,1±0,9 QoL, баллы 4,1±0,7 3,5±0,8 4,2±0,5 2,0±0,6 4,3±0,6 1,6±0,4 4,2±0,5 1,2±0,2 Объем ПЖ, см3 54,8±6,3 52,9±8,8 55,9±8,9 47,2±6,2 57,0±8,7 44,9±6,6 56,4±8,3 39,9±4,1 Количество остаточной мочи, мл 74,3±10,1 59,8±16,6 74,8±25,0 40,2±10,4 77,2±20,7 27,7±8,1 76,9±18,6 20,4±5,4 Qmax, мл/с 9,2±1,0 11,0±0,9 9,0±0,7 13,1±0,5 8,9±0,9 14,2±0,7 8,8±0,8 16,7±0,5 Уровень ПСА, нг/мл 2,9±0,9 1,9±0,7 3,1±0,4 1,0±0,3 3,6±0,4 0,8±0,2 3,6±0,3 0,3±0,1 Примечание. Qmax - максимальная объемная скорость потока мочи, ПСА - простат-специфический антиген. При изучении отдаленных результатов лечения ДГПЖ дутастеридом в зависимости от длительности приема препарата оказалось, что у больных 1-й группы при контрольном обследовании через 12 мес показатели клинического течения заболевания оставались стабильными только у 19 (67,8%) из 28 больных, а через 36 мес - лишь у 15 (53,6%). У больных 2-й группы через 12 мес после завершения лечения показатели клинического течения заболевания оставались стабильными у 82 (88,2%) из 93 больных, а через 36 мес - у 80 (86,0%). У больных 3-й группы через 12 мес после окончания лечения показатели клинического течения заболевания оставались стабильными у 100 (91,7%) из 109 больных, а через 36 мес - у 98 (89,9%). Однако у больных 4-й группы, получающих дутастерид непрерывно в течение 48 мес, показатели клинического течения заболевания оставались стабильными и через 12 мес, и через 36 мес после завершения лечения у 80 (98,8%) из 81 больного этой группы. У больных 4-й группы суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS к концу лечения снизился на 76,7% (с 13,3±3,0 до 3,1±0,9 балла) и оставался на этом же уровне и через 12 мес (3,0±0,5 балла), и через 36 мес (2,9±0,6 балла). Объем ПЖ у больных 4-й группы к концу лечения уменьшился на 29,3% (с 56,4±8,3 до 39,9±4,1 см3) и держался на этом уровне и через 12 мес после завершения лечения (38,7±3,6 см3), и через 36 мес (38,9±3,9 см3). Эти данные позволяют заключить, что для достижения стабильного лечебного эффекта следует назначать дутастерид больным ДГПЖ не менее 48 мес непрерывно.

About the authors

V. N Tkachuk

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iakorneyev@yandex.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

S. Yu Borovets

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

I. N Tkachuk

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

M. M Iziev

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

References

Supplementary files