Результаты апробации автоматизированной системы для проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров

Полный текст

Результаты первых лет внедрения в практику первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) масштабной диспансеризации показали диагностическую значимость методологии выявления хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и риска их развития, а также акцентировали внимание на направлениях, требующих совершенствования для повышения полноты и качества медицинского обследования в рамках диспансеризации [1-4]. По данным мониторинга качества проведения диспансеризации, осуществляемого ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, общими проблемами для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) ПМСП многих регионов России, требующими контроля и детального анализа причин, стали низкая частота выявления модифицируемых факторов риска (ФР) ХНИЗ и суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР), а также низкая частота направления пациентов на углубленное обследование как в рамках II этапа диспансеризации, так и вне ее рамок [5, 6]. Необходимость глубокого изучения этих проблем стала еще актуальнее после публикации в 2014 г. данных эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, выполненного в представительных выборках взрослого населения в возрасте 25-64 лет 11 регионов Российской Федерации, и данных официальной статистической отчетности по отчетным формам учета диспансеризации (форма №131/о) согласно приказу Минздрава России от 21 июня 2013 г. №382н [7]. Так, частота обнаружения модифицируемых ФР ХНИЗ и высокого суммарного CCР, по данным отчетных форм учета диспансеризации, по ряду показателей оказалась в разы ниже, чем регистрировалась в рамках исследования ЭССЕ-РФ [8]. Объяснить причины таких различий отчасти позволил анализ результатов пилотного проекта, который выполнен нами в рамках работ по созданию программного комплекса автоматизации процесса диспансеризации, разработанного для облегчения задач участковых врачей-терапевтов и врачей-терапевтов отделений медицинской профилактики на всех этапах проведения диспансеризации и профилактических осмотров. Цель исследования Изучить результативность программного обеспечения, содержащего алгоритмы принятия решений (программируемые решающие правила принятия тактических врачебных решений, основанные на актуальных нормативно-методических документах) при выявлении, учете и оценке ФР и других патологических состояний, повышающих вероятность развития ХНИЗ в соответствии с диагностическими критериями Приложения №2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Минздрава России от 3 февраля 2015 г. №36ан (далее - Порядок), а также показаний для направления на II этап диспансеризации, составления отчетных форм, оптимизации процесса проведения диспансеризации и использования разработанного программного обеспечения при динамической оценке качества диспансеризации [9]. Материалы и методы Работа выполнялась в рамках соглашения о научно-практическом сотрудничестве между ФГБУ ГНИЦ ПМ и Управлением здравоохранения Тамбовской области, а также в рамках проведения мониторинговых мероприятий в Тульской и Рязанской областях, инициированных Минздравом России. В мае-июне 2015 г. проведены работы по разработке специального программного обеспечения, адаптированного к действующим нормативно-методическим требованиям, регламентирующим процесс диспансеризации и профилактических осмотров. В период июль-сентябрь 2015 г. проведена апробация разработанного программного обеспечения, автоматизирующего процессы, которые выполняются в кабинете и отделении медицинской профилактики в рамках диспансеризации и профилактических осмотров (ведение и оформление документации, формирование отчетов и статистики, сбор и статистический анализ данных по ФР развития ХНИЗ, расчет индекса массы тела - ИМТ, абсолютного суммарного ССР, индекса курящего человека и определение показаний ко II этапу диспансеризации на основании данных анкетирования, антропометрии, показателей уровня артериального давления - АД, холестерина, глюкозы, внутриглазного давления). Программное обеспечение было установлено в отделения и кабинеты медицинской профилактики трех поликлиник Тамбовской области (ТОГБУЗ «Городская клиническая больница №3», ТОГБУЗ «Городская поликлиника №5», ТОГБУЗ «Тамбовская центральная районная больница»), средний медицинский персонал обучен работе с программой. В базу данных программы был импортирован реестр прикрепленного населения. Программными средствами формировались перечень лиц, подлежащих диспансеризации, план обследования, выполнялся расчет абсолютного суммарного ССР, ИМТ, индекса курящего человека и определялись показания ко II этапу диспансеризации, формировались отчетные формы №131. Используемые в программном комплексе алгоритмы поддержки принятия решений были разработаны в строгом соответствии с требованиями приказа №36ан от 3 февраля 2015 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и Методических рекомендаций по проведению диспансеризации (3-й пересмотр), следование которым при определении ФР и показаний к направлению на II этап диспансеризации позволяет значительно сократить временные затраты и снизить возможность влияния человеческого фактора при их оценке. Для врачей-терапевтов была сохранена возможность самостоятельного определения показаний для направления на II этап диспансеризации, что в дальнейшем позволило провести анализ полноты направления на II этап диспансеризации врачами-терапевтами. Учреждениями ежемесячно представлялись отчеты, выгружаемые из программы, которые анализировались совместно с формой №131. Однократно за весь период пилотного проекта было проведено сравнение данных ежемесячного отчета, сформированного программным комплексом, и первичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторных больных). С целью оценки возможности использования разработанного программного комплекса для динамической оценки качества диспансеризации в части полноты выявления ФР, правильности определения показаний для направления на II этап и стратификации пациентов по группам здоровья был дополнительно организован выборочный анализ амбулаторных карт в двух поликлиниках - ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я.Ваныкина» и ГУЗ РО «Городская поликлиника №2» (Рязань). По завершению апробации в октябре 2015 г. были получены сводные данные на 1701 обследованного. Проведен сравнительный анализ с отчетными формами №131, сформированными рутинным способом. Проанализированы данные о встречаемости ФР (определяемых в соответствии с диагностическими критериями Приложения №2 к Порядку) высокого и очень высокого абсолютного ССР, частоте направления на II этап диспансеризации, стратификации обследованных по группам здоровья по результатам программной и рутинной обработки анкеты на выявление ХНИЗ и данных выполненного обследования. Статистический анализ проведен методами описательной сравнительной статистики. Результаты и обсуждение Всего были получены данные о 1701 обследованном, из них 274 состояли в регистре II группы здоровья и анализировались отдельно. Половозрастная характеристика обследованных основной группы представлена в табл. 1. Распределение обследованных основной группы по возрастным группам и группам здоровья представлено в табл. 2. При сравнении данных отчетных форм №131, сформированных в ЛПУ на основании рутинной и программной интерпретации анкет, сопоставимые данные были получены только относительно выявляемости факта курения табака - 12,6% при программном анализе против 11,3% при анализе, выполненном врачами. Другие ФР и состояния, диагностические критерии которых перечислены в Приложении №2 к Порядку, кратно чаще обнаруживались при программном анализе анкет и результатов обследований, выполненных в рамках I этапа диспансеризации (рис. 1). При анализе данных о выявлении показаний для направления на II этап диспансеризации на основании рутинной и программной интерпретации анкет и результатов обследований, выполненных в рамках I этапа диспансеризации, сопоставимые данные не были получены ни по одному методу II этапа диспансеризации (рис. 2). Так, показания к направлению на исследование гликированного гемоглобина устанавливались врачами на 1/3 реже, по остальным методам различия достигали 270%. По результатам отдельно проведенного анализа частоты выявления показаний для направления на консультации к специалистам, предусмотренных действующим порядком диспансеризации для лиц возрастной группы 75 лет и старше, подобные показания также чаще устанавливались программными средствами (табл. 3). Отдельно были проанализированы амбулаторные карты 274 пациентов, которым была установлена II группа здоровья и включенных в регистр II группы. По результатам выполненного анализа - 19,3% лиц, отнесенных участковыми терапевтами ко II группе здоровья, не имели никаких ФР, у 10,6% было определено повышенное АД, а 5% имели ранее установленный диагноз «гипертоническая болезнь». Соответствовали критериям II группы здоровья, определенным в Порядке, утвержденном приказом Минздрава России от 3 февраля 2015 г. №36ан, лишь 2,2% или 6 пациентов, отнесенных участковыми терапевтами ко II группе здоровья. Результаты проведенного исследования наглядно демонстрируют, что врачи значительно реже обнаруживают ФР и другие патологические состояния в рамках диспансеризации, чем того требуют положения Порядка. В результате этого ряд лиц, объективно имеющих медицинские показания к проведению исследований, лишаются возможности получить медицинскую помощь в полном объеме. Все перечисленное ведет к искажению реальной картины данных, но отражается в отчетных формах по диспансеризации, которые становятся непригодны для оценки распространенности состояний, выявляемых при диспансеризации, и эффективности применяемых методов исследования. Сделанное заключение подтверждается данными выполненного исследования, которые, принимая во внимание некоторые различия по половозрастному составу групп, в большей части соответствуют результатам, полученным в исследовании ЭССЕ-РФ [8], чем данным отчетных форм №131/о [7], приведенным в табл. 4. Очевидны пути повышения качества проведения диспансеризации: первый - широкое и повсеместное внедрение в медицинские информационные системы медицинских учреждений (МИС МО) специальных подсистем для проведения диспансеризации, второй - повышение знаний и ответственности исполнителей. Принимая во внимание, что наше исследование было выполнено в течение третьего года проведения диспансеризации, когда во многом были реализованы региональные и местные планы образовательно-методической работы, второй путь совершенствования процесса диспансеризации малоэффективен. Заключение Разработка и внедрение средств повышения эффективности региональной медицинской информационной системы, а также МИС МО, направленные в том числе на автоматизацию процессов выявления, оценки и учета ФР и других патологических состояний, могут способствовать повышению качества диспансеризации, снижая вероятность ошибки и влияние субъективного фактора при оценке данных. Автоматизация сбора и анализа данных позволит проводить качественное планирование профилактических и лечебных мероприятий на всех уровнях, начиная с врачебного или фельдшерского участка.

Об авторах

В. А Егоров

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России

Email: vegorov@gnicpm.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ ГНИЦ ПМ 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3

Л. Ю Дроздова

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ ГНИЦ ПМ 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3

А. М Калинина

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России

д-р мед. наук, проф., рук. отд. первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ ГНИЦ ПМ 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3

Список литературы

Дополнительные файлы