Расстройства пищевого поведения в свете клинических рекомендаций по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени

Полный текст

Согласно данным Комитета по ожирению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что влияют на здоровье населения в большей степени, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности сердечно - сосудистые заболевания, голодание и инфекционные заболевания [1]. Более 300 млн человек в мире страдают ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями, в частности жировой болезнью печени (ВОЗ) [2, 3]. Жировая болезнь печени - заболевание, при котором происходит накопление липидов (чаще триглицеридов) в гепатоцитах. Отличительным критерием, позволяющим дифференцировать неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) от алкогольной болезни печени (АБП), является отсутствие гепатотоксичного влияния алкоголя из расчета на чистый этанол (для мужчин - более 40 г/сут, для женщин - более 20 г/сут) [4, 5]. Процесс поражения печени прогрессирует, обусловливая следующие стадии НАЖБП: стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени [6-8]. Средняя распространенность НАЖБП в разных странах составляет 20-33% взрослого населения. В 2007 г. НАЖБП была выявлена у 27% населения, тогда как в 2014 г. прирост составил более 10%, патология выявлена у 37,1% обследованных. По данным проведенного на территории Российской Федерации исследования (DIREG_L_01903), в которое были включены 30 754 человека, обратившихся за амбулаторно - поликлинической помощью (средний возраст 47,8±16,4 года), распространенность НАЖБП составила 27,0%, из которых в 80,3% случаев выявлен стеатоз, в 16,8% - стеатогепатит, а пациентов с циррозом было 2,9% [9]. С це- лью изучения эпидемиологической ситуации, особенно- стей НАЖБП в 2014 г. в Москве было проведено обследова- ние в рамках проекта «Проверь свою печень», охватившее 5 тыс. москвичей в возрасте от 18 до 75 лет. Все участники были осмотрены врачом, помимо этого проводились ульт- развуковое исследование органов брюшной полости, лабо- раторные исследования крови, в том числе и выявление ан- тител к вирусу гепатита С и поверхностного антигена виру- са гепатита В, измерение антропометрических данных. По- мимо этого обследованные заполняли опросники CAGE и AUDIT, вели дневники пищевого поведения. У 30,6% вошед- ших в проект жителей было выявлено повышение печеноч- ных трансаминаз и маркеров холестаза, при этом диффуз- ные заболевания печени распределились следующим обра- зом: НАЖБП - 7,4%, алкогольная болезнь печени - 6,9%, ге- патит С - 6,7%, гепатит В - 1,9%, лекарственные поражения печени - 0,82%, аутоиммунный гепатит - 0,78%, заболева- ния холестатического характера - 0,69%, 5,4% составили другие болезни печени [10, 11]. На сегодняшний день методические подходы по выявле- нию НАЖБП в полном объеме освещены в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Рос- сийского общества по изучению печени, а также в совре- менных публикациях специалистов в этой области [11, 12]. В качестве диагностических мероприятий предложены следующие шаги: объективный осмотр (в том числе пальпация печени); лабораторная диагностика с определением активности следующих биохимических показателей: аланин- и ас-партатаминотрансфераза, -глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, а также уровень билирубина, ли- пидный профиль; диагностика инсулинорезистентности. При обследовании больного в качестве инструменталь- ных методов были предложены: ультразвуковое исследование печени; компьютерная и магнитно-резонансная томография; эластометрия; биопсия печени. В рамках лечения НАЖБП ключевым пунктом, который обсуждается как в российских национальных рекоменда- циях, так и в зарубежных, являются изменение образа жизни и нормализация массы тела [11, 13]. В российских рекомендациях подчеркнута необходимость добиваться плавного снижения массы тела, первоначально - на 10%. При этом подчеркивается, что быстрое уменьшение мас- сы тела может привести к прогрессированию стеатогепа- тита. Исходя из этого, пациентам рекомендуется похуде- ние не более чем на 0,5-1,0 кг в неделю путем ограниче- ния употребления высококалорийной пищи с высоким содержанием фруктозы [11]. По результатам метаанализа было показано, что уменьшение массы тела у пациентов с НАЖБП было ассоциировано с регрессом стеатоза и ги- пертрансаминаземии [14]. Однако практикующие врачи знают, насколько трудно привести пациентов, страдаю- щих НАЖБП, к мысли о необходимости изменения пище- вого рациона, а также стойко сформированных пищевых привычек. Как правило, пациенты с избыточной массой тела крайне негативно относятся к самой мысли об отказе от высококалорийной пищи, расширении физической ак- тивности. Однако сформировавшиеся в течение многих лет пищевые привычки во многом имеют адаптивный ха- рактер. Именно в силу этого пациентам с избыточной массой тела и ожирением трудно пересмотреть усто- явшиеся предпочтения в питании. У пациентов, склонных к избыточной массе тела, как правило, выявляются те или иные расстройства пищевого поведения. Во многом это обусловлено тем, что пища яв- ляется легкодостижимым источником удовольствия. По- мимо этого, диетологами отмечено, что именно высокока- лорийная пища приводит к повышению синтеза серото- нина. Согласно исследованиям, пациенты, склонные к рас- стройствам пищевого поведения, имеют целый ряд харак- терологических особенностей: неотреагированность, за- держанность и интравертированность эмоциональных проявлений, гипертрофированная обязательность, ответ- ственность при повышенной ранимости и чувствительно- сти, приводящие к повышению личностной и реактивной тревожности [15]. При этом у пациента отмечается невоз- можность проявить свои эмоции вовне, стремление пода- вить их, что способствует формированию хронической эмоциональной напряженности. В то же время гипер- ответственность пациента приводит к неизбежному повы- шению стрессогенности в условиях активного информа- ционного потока, необходимости соответствовать про- фессиональным и личным требованиям. Это увеличивает неуверенность в себе, склонность к дистимическому реа- гированию, интрапуническому стилю поведения в ситуа- ции фрустрации. Для этих пациентов характерен феномен послестрессо- вой беззащитности, который заключается в том, что после первичной психотравмирующей (психонагрузочной) си- туации происходит значительное снижение порога реаги- рования на стресс [16]. Таким образом, эмоционально значимыми и патогенными становятся внешние раздра- жители из числа обычных, ранее индифферентных. Этот процесс приводит к дальнейшему снижению толерантно- сти как к острым, так и хроническим стрессогенным фак- торам. Ситуация осложняется снижением способности па-циентов к вербализации эмоциональных переживаний (алекситимия) [17]. Таким образом, данному типу пациен- тов трудно обратиться за медико-психологической помо- щью, потому что они не могут сформулировать для себя причину своих переживаний, и наиболее привычным для них шагом вытеснения «внутреннего беспокойства» яв- ляется получение удовольствия - поощрение себя с помо- щью еды. Это и называется гиперфагической реакцией на стресс. Можно отметить и следующую важную характеро- логическую особенность: пациенты часто начинают есть, не испытывая чувство голода, у них также снижено ощуще- ние пищевого насыщения, т.е. пациенты продолжают есть вплоть до дискомфорта, вызванного переполнением же- лудка. Таким образом, сам процесс потребления пищи приносит пациенту радость, успокоение [16, 17]. Наиболее часто у пациентов с НАЖБП удается выделить следующие расстройства пищевого поведения [18, 19]: Влечение к углеводам. Синдром вечерней и ночной еды - обусловлен тем, что пациент ощущает повышение утренней тревожности (депрессии), нарастающей к исходу рабочего дня. С це- лью вознаграждения себя больной настроен на употреб- ление высококалорийной с повышенным содержанием углеводов пищи в вечернее, а нередко и в ночное время. При этом отмечается отсутствие аппетита по утрам, ко- торое приобретает впоследствии постоянный характер. Этот тип поведения хорошо охарактеризован следую- щим замечанием: «На завтрак кофе, на обед работа, на ужин - все удовольствия за прожитый день». Помимо НАЖБП данный тип питания способствует достаточно быстрому формированию гастроэзофагеальной реф- люксной болезни. Синдром постоянной еды. Для достижения психоэмо- ционального комфорта пациенту важно часто перекусы- вать. Дополнительные приемы пищи составляют более 25% суточного потребления калорий - при этом количе- ство приемов пищи может превышать 5-6 раз в сутки. В дальнейшем теряется связь перекусов с «особенным» настроением и пациент привыкает есть при работе за компьютером, при чтении и т.д. Пищевой гедонизм заключается в приеме большого ко- личества пищи в ответ на стрессогенные факторы с це- лью уменьшения психологического напряжения. Приме- ром могут служить обильные застолья после подписания контрактов в результате проведения длительных перего- воров. Это расстройство встречается чаще у мужчин и рассматривается как приспособительная реакция в стрессовых ситуациях. Синдром пищевых эксцессов заключается в повторяю- щихся кратковременных (не более 2 ч) эпизодах некон- тролируемого пациентом переедания, возникающих не менее 2 раз в неделю на протяжении полугода. Важно от- метить, что данные эпизоды начинаются без предше- ствующего чувства голода, длятся до ощущения перепол- нения желудка. После пищевого эксцесса пациент испы- тывает чувство вины, неприятия себя, что приводит к резкому снижению фона настроения. В этих условиях за- крепляется интрапуническое поведение (самообвине- ние), а значит, неизбежное нарастание уровня тревожно- сти приводит к необходимости «компенсации» - новому пищевому эксцессу. Формирование патологического круга «переедание - наказание себя» часто приводит к развитию маскированной либо манифестной депрессии. Так как пациенты не склонны обращаться за психологи- ческой помощью, то диагностика подобного поведения является прерогативой гастроэнтеролога или практи- кующего врача-интерниста. Трудность коррекции расстройств пищевого поведе- ния заключается в том, что необходимо изменение пище- вых привычек - определенных стереотипов, уже вырабо-танных и закрепленных программ употребления пищи, которые «сраба- тывают» в стрессогенных условиях. Помимо этого, гиперфагическая ре- акция является подчас единственным источником удовольствия для челове- ка, от которого он не готов отказаться [16, 20]. В силу сказанного существенную роль в попытках нормализации массы тела играет формирование мотивации пациента к похудению, которое зани- мает подчас от нескольких месяцев до нескольких лет. Выделяют следующие этапы формирования мотивации у па- циента [20, 21]: предварительный этап; этап обдумывания; этап планирования и действия. Предварительный этап может быть наиболее длительным, так как паци- ент, как правило, не видит необходи- мости перемен в своей жизни и всяче- ски избегает их. Так как НАЖБП, даже на стадии НАСГ с начальной трансформацией в цир- роз печени, может протекать бессимп- томно, то пациент не мотивирован об- ращаться к врачу. Он прибегает к ме- дицинской помощи только под давле- нием окружающих, озабоченных со- стоянием его здоровья. Пациент часто занимает позицию отрицания, вы- страивая в своем сознании следующую цепочку: «Нет консультации врача - нет неприятных новостей - нет про- блемы». Именно отсутствие осознания проблемы представляется наиболее опасным, так как пациент на длитель- ное время выпадает из-под медицин- ского контроля и обращается к врачу лишь в стадии декомпенсации цирро- за печени [21]. Даже неопытный врач четко диаг- ностирует отсутствие мотивации в беседе с пациентом. Дополнительным критерием этой стадии является то, что пациенту трудно оценить харак- тер питания: он не задумывается о со- отношении белков, жиров и углево- дов в своем рационе, об объеме съеденной пищи, о фактах перееда- ния (т.е. продолжает есть после насы- щения и останавливается в еде только при выраженном чувстве переполне- ния, тяжести в животе). Таким паци- ентам трудно вспомнить, что они ели на протяжении последних 1-2 дней. Их бессмысленно направлять на кон- сультации диетолога, психотерапевта, поэтому работа с пациентом на пред- варительном этапе ложится на плечи интерниста и/или гастроэнтеролога. Задача врача состоит в том, чтобы в доброжелательной форме (не пугая пациента) выстроить связь между ха- рактером его питания и состоянием здоровья. Чаще всего в силу бессимп- томности течения НАЖБП выявляется при обследовании по поводу сопут-ствующей патологии, которая может вызывать обеспокоенность пациента, например, когда у больного с НАЖБП сопутствующая гипертоническая бо- лезнь требует усиления гипотензив- ной терапии. Задача интерниста - перевести пациента к следующему этапу [20]. Этап обдумывания. Большим ус- пехом интерниста является то, что па- циент начинает задумываться о путях преодоления существующей пробле- мы. Однако работа по формированию мотивации к снижению массы тела требует чрезвычайного терпения и де- ликатности, так как на этом этапе па- циент не предпринимает никаких дей- ствий по нормализации массы тела. Пациент признает, что характер пита- ния отрицательно сказывается на со- стоянии его здоровья, но находит мно- го препятствий на пути к изменению образа жизни и характера питания, как правило, ссылаясь на интенсивную ра- боту, режим труда с поздним возвра- щением домой, на сформировавшиеся пищевые пристрастия (то, что он лю- бит и не любит есть). Для этого этапа характерно, что пациент начинает ис- пытывать тревогу по поводу своего со- стояния, но отвечает привычной для него гиперфагической реакцией (чем больше думает о своем состоянии, тем больше беспокоится, тем больше ест) [20, 22]. Гиперфагическая реакция на стресс является вполне закономерной для че- ловека. Она сформировалась и закре- пилась на протяжении тысячелетий. Отсутствие пищи, длительные неуро- жаи приводили к неизбежной гибели многих людей, в то время как наличие пищи и ее доступность спасали жизнь человека. Особенностью гиперфаги- ческой реакции на стресс является на- чало приема пищи без предшествую- щего чувства голода, с неосознанной целью возвратить психоэмоциональ- ное равновесие. Задача интерниста на этапе обдумывания - помочь пациен- ту в устранении препятствий к измене- нию образа жизни. Рекомендуется ве- дение пищевого дневника: выяснение, в какие часы пациент питается, где, ка- кую пищу принимает на протяжении дня. Большое внимание уделяется кор- рекции представлений пациента о сбалансированной диете [21, 22]. На- ряду с этим обсуждается расширение уровня его физической активности. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени пациентам с НАЖБП показаны умеренные аэробные нагрузки: ходьба в среднем темпе не менее 20 мин не реже 5 раз в неделю, плавание, езда на велосипеде [11]. Необходимо старать- ся пошагово увеличивать физическую активность, снижать калорийность пищи, а также переносить по времени прием калорийной пищи на более ранние часы. Этап обдумывания может быть также крайне длительным, и для пациента чрезвычайно необходимы помощь близких, а также изменение пищевых привычек внутри его семьи. Этап планирования и действия характеризуется тем, что пациент планирует определенные шаги для решения своей проблемы и начинает действовать. На этом этапе врачу важно поддерживать пациента, так как если в про- шлом отмечались безуспешные попытки похудения, то они закрепляются негативным опытом [20, 21]. Задача вра- ча - помочь пациенту разработать конкретные последова- тельные шаги по изменению пищевого поведения: отказ от вечерней и ночной еды, постепенный отказ от «вредных» продуктов, распределение калорийности пищи на протя- жении дня, постепенное увеличение физической активно- сти (например, подниматься на нужный этаж не на лифте, а пешком). Задача врача заключается в том, чтобы постепенно уве- сти пациента от состояния борьбы с самим собой, в кото- рое его вводят строгие рестриктивные указания, так как увеличение тревожности неизбежно приводит к реализа- ции гиперфагической реакции на стресс. Сказанное мож- но проиллюстрировать часто встречающимся феноменом: пациент садится на жесткую диету, а затем либо ждет ее окончания, либо прерывает ее и незаметно для себя воз- вращается или даже превышает исходную массу тела [19-21]. Таким образом, важная задача этапа планирования и действия - сделать бессознательные пищевые привычки осознанными. Ранее бессознательные привычки - гиперфагическая реакция - заменяются на осознание пациентом легкого чувства голода как побуждающего мотива к приему пищи. Пациент учится осознавать, испытывает ли он чувство го- лода, прекращать прием пищи, достигая насыщения. Также врачу необходимо помочь пациенту найти альтернатив- ные осознанные источники удовольствия помимо еды. Учитывая влияние психоэмоциональных нагрузок на формирование расстройств пищевого поведения, на этапе действия пациент учится адаптивным стратегиям совлада- ния для восстановления нормального пищевого стереоти- па. Это заключается в поиске альтернативных способов со- владания со стрессами и негативными эмоциями: обуче- ние пациента техникам релаксации и стресс-менеджмент. Только на этом этапе пациент признает наличие психосо- матических корней своей проблемы и готов для работы с психотерапевтом. Таким образом, рекомендации по модификации образа жизни представляют достаточно сложную и многогран- ную работу интерниста [23]. Медикаментозная терапия ожирения является лишь до- полнительным компонентом к соблюдению здорового об- раза жизни. Цели медикаментозной терапии НАЖБП - по- вышение чувствительности тканей к инсулину и уменьше- ние степени повреждения печени. Применяются следую- щие лекарственные средства [6, 8, 11, 13, 24]: Омега-3, -6, -9-полиненасыщенные жирные кислоты - используются для лечения гипертриглицеридемии при НАСГ. Статины - коррекция дислипидемии при НАЖБП/НАСГ. Наиболее широко изучены эффективность и безопас- ность аторвастатина, симвастатина, розувастатина, а так- же правастатина. По последним данным, статины редко оказывают гепатотоксичное действие, поэтому контроль трансаминаз при применении статинов не показан. Фибраты - снижение уровня триглицеридов и повыше- ние уровня липопротеинов высокой плотности. Витамин Е улучшает морфологическую картину печени в дозе 800 мг/сут у пациентов с НАСГ. Ввиду отсутствия ис-следований по применению витамина Е у пациентов с циррозом печени и сахарным диабетом лечение данной группой препаратов не рекомендуется. Инсулиносенситайзеры метформин и тиазолидиндио- ны - способствуют повышению чувствительности тка- ней к инсулину, уменьшению количества жира в печени. Метформин способствует снижению массы тела, стиму- лирует окисление свободных жирных кислот, снижает концентрацию триглицеридов, холестерина в сыворот- ке крови. В клинических рекомендациях обращают внимание на прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) для лечения пациентов с НАЖБП. УДХК обладает цитопро- тективным, антифибротическим и антиоксидантным дей- ствием, также способствует уменьшению токсичного влия- ния желчных кислот на гепатоциты и клетки органов же- лудочно-кишечного тракта, реализуя антиканцерогенное действие [11]. По данным некоторых исследований, УДХК способствует уменьшению инсулинорезистентности (р<0,001), а также нормализует липидный спектр, приводя к повышению уровня липопротеинов высокой плотности (р=0,037), достоверно снижая уровень аланин- и аспарта- таминотрансферазы (р<0,001) на фоне терапии УДХК. Следовательно, применение препаратов УДХК потенциру- ет уменьшение выраженности стеатоза печени, оказывает положительный метаболический эффект, нормализуя ли- пидный профиль и уменьшая проявления инсулинорези- стентности. В 2013 г. было проведено исследование РАКУРС «Изуче- ние влияния УДХК на эффективность и безопасность тера- пии статинами у больных с заболеванием печени, желчно- го пузыря и/или желчевыводящих путей с использованием препарата Урсосан». Целью данного проекта стала оценка возможности УДХК предупреждать нарушения функции печени у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, имеющих показания для назначения статинов. В данной работе было показано, что гиполипидемическая терапия статинами в комбинации с УДХК (Урсосаном) у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей эффек- тивна и безопасна и приводит к большему снижению об- щего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности [25]. Приведенные литературные данные согла- суются и с нашим собственным клиническим опытом ис- пользования препарата УДХК Урсосан, зарекомендовавше- го себя как надежное средство, приводящее к снижению трансаминаз и нормализации липидного профиля у паци- ентов, страдающих НАЖБП. Важной чертой Урсосана яв- ляется безопасность препарата при длительном приеме, который часто требуется у рассматриваемой группы паци- ентов.

Об авторах

И. В Маев

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Н. В Гегель

Европейский медицинский центр

психиатр, психотерапевт Клиники психиатрии и психотерапии ЕМЦ 129090, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 35

Д. Т Дичева

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Email: di.di4eva@yandex.ru
канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Е. М Миронова

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

клин. ординатор каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Д. Н Андреев

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

А. Н Казюлин

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

акад. РАЕН, д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

К. О Кудряшова

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

лаборант каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Список литературы

Дополнительные файлы