Диетотерапия со сниженным содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP) при синдроме раздраженного кишечника

Полный текст

Экономические расходы на диагностику и лечение па- циентов с функциональными заболеваниями желу- дочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности синдромом раздраженного кишечника (СРК), неуклонно растут за по- следние десятилетия [1, 2]. В связи с этим актуальной про- блемой является разработка новых медикаментозных и немедикаментозных подходов в терапии СРК. В этиопатогенезе СРК роль пищевых факторов, таких как избыточное количество растительной клетчатки, жи- ра, углеводов, не поддающиеся ферментативному гидро- лизу моно- и дисахариды, продукты жизнедеятельности кишечных бактерий, пищевые аллергены, консерванты и т.д., бесспорна, что нашло свое отражение в ряде исследо- ваний [3-6], итогом которых явились Римские критерии IV, подтвердившие роль диетических факторов в развитии функциональных заболеваний органов пищеварения [7, 8]. Соответственно, лечебному питанию традиционно отводится важная роль в терапии гастроэнтерологиче- ских расстройств. В случае заболевания кишечника нера- циональное и несбалансированное питание с недостат- ком или преобладанием каких-либо ингредиентов, на- пример, растительной клетчатки, приводит к усугублению клинической симптоматики. На протяжении всей истории медицины предлагались разные диетические подходы к лечению заболеваний ор- ганов пищеварения, что во многом было обусловлено тра- диционным характером питания в соответствующей эпо-хе. К сожалению, отличительными особенностями пита- ния последнего десятилетия являются большое разнооб- разие продуктов долгого хранения, использование краси- телей и усилителей вкуса в продукты питания; нарастает число пациентов, питающихся нерегулярно, принимаю- щих основной объем пищи в вечерние часы. Все эти фак- торы не могут не оказывать влияния на состояние орга- нов пищеварения. В силу того что универсальную диету невозможно раз- работать, чрезвычайна важна индивидуализация общих рекомендаций, предложенных с учетом нормальной фи- зиологии кишечника и патофизиологических механиз- мов, характерных для заболеваний этого органа. Вариант рекомендуемой диеты зависит от локализации патологи- ческого процесса (тонкая или толстая кишка), моторной активности, выраженности синдромов мальдигестии и мальабсорбции, характера кишечной диспепсии. По- скольку ЖКТ с точки зрения нормальной физиологии представляет собой пищеварительно-транспортный кон- вейер, при разработке индивидуальной диеты у пациен- тов с заболеваниями кишечника необходимо учитывать состояние верхних отделов пищеварительного тракта. Чрезвычайно важными становятся наличие или отсут- ствие явлений пищевой непереносимости, характер со- путствующих заболеваний (например, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность), возраст больно- го. При разработке диеты нельзя не учитывать также ин-дивидуальные вкусовые пристрастия. Калораж предлагае- мой диеты напрямую зависит от профессиональной дея- тельности пациента. В силу частого рецидивирующего течения СРК больной нередко настроен на поиск «панацеи» - лекарственного препарата или метода лечения, который раз и навсегда из- бавит его от заболевания. Далеко не все пациенты анализи- руют причинно-следственную связь: нарушение диеты - появления симптоматики заболевания. Таким образом, представляется крайне важным сформировать внутрен- нюю картину болезни у больного как понимание сути за- болевания и знаний о возможных триггерных механиз- мах обострений. В рамках диетотерапии пациентам, страдающим СРК, рекомендовано исключить продукты, усиливающие газо- образование (например, бобовые, лук, сельдерей, мор- ковь, изюм, бананы, абрикосы, чернослив, брюссельскую капусту, проростки пшеницы), а также алкоголь и кофеин- содержащие напитки [9-11]. Данная рекомендация осно- вана на том факте, что повышенное газообразование че- рез реализацию феномена висцеральной гиперчувстви- тельности часто индуцирует усиление симптоматики у больных с СРК [12, 13]. Совершенствование подходов к диетотерапии СРК на основе доказательной медицины привело к актуализации применения у этой категории пациентов диеты со сни- женным содержанием ферментируемых олиго- (фрукта- ны и галактаны), ди- (лактоза), моносахаридов (фруктоза) и полиолов (сахарные спирты - изомальтит, мальтит, ман- нит, ксилит, сорбит) [14-16]. Данные короткоцепочечные углеводы объединены термином FODMAP, представляю- щим собой англоязычный акроним: Fermentable Oligo-, Di-, Mono- аnd Polyol. Все FODMAP плохо всасываются и осмо- тически активны в просвете кишечника, где они быстро ферментируются, вызывая метеоризм и абдоминальный болевой синдром [16, 17]. Причины, обусловливающие неадекватную абсорбцию FODMAP, связаны со следующими факторами [11, 16-20]: отсутствие внутрипросветных кишечных ферментов, способных к гидролизу гликозидных связей, содержащих- ся в углеводах; отсутствие/низкая активность ферментов щеточной каемки (лактазы); недостаточная эффективность эпителиальных бел- ков-транспортеров GLUT-2, GLUT-5. В частности, минимальная абсорбция фруктанов в тон- кой кишке обусловливается отсутствием в ЖКТ человека ферментов, которые способны расщеплять -(2-1)-фрук- тозо-фруктозные гликозидные связи [18]. Галактаны прак- тически не всасываются в тонкой кишке ввиду отсутствия фермента -галактозидазы [11]. Низкое всасывание лакто- зы определяется абсолютной или относительной недоста- точностью экспрессии в тонкой кишке фермента лактазы (гиполактазия), которая определяется у 70% людей [19]. Фруктоза всасывается пассивно ворсинками эпителия пу- тем облегченной диффузии с помощью белка-транспортера - GLUT-5. При этом глюкоза облегчает всасывание сво- бодной фруктозы за счет активации более быстрой диф- фузии с участием транспортера GLUT-2. Именно поэтому избыток фруктозы при недостатке глюкозы приводит к ухудшению всасывания первой [20]. Полиолы являются слишком большими молекулами для простой диффузии, что обусловливает их низкую абсорбцию в кишечнике [10]. Низкая абсорбция FODMAP приводит к их активной ферментации микрофлорой толстой кишки с образовани- ем двуокиси углерода, водорода и метана. Как уже говори- лось, повышенное газообразование через реализацию фе- номена висцеральной гиперчувствительности может ин- дуцировать симптоматику заболевания [13]. Также FODMAP являются осмотически активными молекулами, приводящими к увеличению объема внутрипросветной жидкости в тонкой кишке [21]. Данный эффект может ма- нифестировать в виде болевого синдрома, а в случае недо- статочного адаптивного поглощения воды в толстой киш- ке - приводить к диарее [16, 17]. Ниже мы приводим рекомендации пациентам по режи- му питания: Желательно есть 4-5 раз в день, хорошо прожевывая пи- щу для того, чтобы она смачивалась слюной; спокойно, сосредоточившись на еде. Пить между едой не менее 30 мл на 1 кг массы тела - 2-2,5 л вода без газа, лучше пить жидкость за 15-30 мин. До еды и через 1 ч после еды. Полезно есть по желанию и вкусу: каши цельнозерновые - гречневая, овсяная, темный рис, по желанию с овощами и растительным маслом любым: утром - до 8 ст. л., днем - до 4 ст. л.; рыба - полезна как источник белка, омега-кислот, фосфора, витамина D; рекомендуется употребление судака, хека, трес- ки, горбуши, сибаса, дорадо и др.; конечно, свежая рыба име- ет предпочтение перед замороженной и, безусловно, копче- ной или соленой; способ приготовления - варить, тушить, запекать, готовить на пару, гриль, но не жарить; мясо - предпочтительны индейка, курица (лучше груд- ковая часть), цесарка, кролик, говядина; нежелательны или можно употреблять крайне редко - любая свинина, баранина, колбаса, сосиски, субпродукты, печень живот- ных; способ приготовления - варить, тушить, запекать, готовить на пару, гриль, но не жарить; супы, сваренные на воде, овощные; овощи «вершковые» - зелень, огурцы, помидоры, сельде- рей, листья любого салата, кабачки, цукини, патиссоны, болгарский перец, проростки - в любом количестве по вкусу и переносимости с птицей и рыбой в свежем виде или вареном или тушеном; не рекомендованы следую- щие овощи: спаржа, свекла, брюссельская капуста, брок- коли, белокочанная капуста, бобовые: нут, чечевица, красная и стручковая фасоль, горох; грибы - необходимо исключить из рациона; картофель ограничить по количеству; в случае увеличе- ния вздутия живота после употребления картофеля - ис- ключить; разрешены: морковь, сельдерей, баклажаны, тыква в лю- бое блюдо по вкусу; фрукты: киви - 2 шт. в день в перекусы до 18 ч, бананы, виноград, грейпфрут, дыня, канталупа, карамбола, дури- ан, лимон, лайм, апельсин, маракуйя, папайя, танжело; исключить следующие фрукты: яблоки, персики, манго, груши, консервированные фрукты в собственном соку, арбуз, абрикосы, авокадо, вишня, личи, нектарин, слива, чернослив, хурма, рамбутан; не рекомендованы большие порции фруктов, сухофруктов, фруктовый сок; сладости - исключить мед и медсодержащие продукты; разрешено - заменители меда: светлая патока, кленовый сироп; сахарозаменители: глюкоза, сахар (сахароза), другие искусственные подсластители, кроме изомальти- та, мальтита, маннита, сорбита, ксилита, а также оканчи- вающиеся на «-ол» подсластители (полиолы); нежела- тельны сладкие и газированные напитки; масло предпочтительно растительное (льняное, подсол- нечное, оливковое, черного тмина, кунжутное и другие экзотические), но при СРК с преобладанием диареи ко- личество его лучше ограничить до 3-4 ст. л. в день в гото- вое блюдо или использовать для приготовления пищи; майонез необходимо исключить; зерновые: безглютеновые и полбы хлеб/крупяная про- дукция; не разрешено: крупы из ржи и пшеницы, а также печенье, хлеб, макаронные изделия; данная рекоменда- ция связана с тем, что у 20% пациентов с целиакией кли- ническая картина идентична таковой при СРК, а 28% - первоначально ставится диагноз СРК [22, 23]; Структура FODMAP-диеты FODMAP Исключить (высокое содержание FODMAP) Возможные альтернативы (низкое содержание FODMAP) Избыток фруктозы Фрукты: яблоки, персики, манго, груши, консервирован- ные фрукты в собственном соку, арбуз Фрукты: бананы, виноград, грейпфрут, дыня, канталупа,карамбола, дуриан, киви, лимон, лайм, апельсин, маракуйя, папайя, танжело Мед и медсодержащие продукты Заменители меда: светлая патока, кленовый сироп Повышенная концентрация фруктозы: большие порции фруктов, сухофруктов, фруктовый сок, концентрированные фруктовые соусы Сахарозаменители: любые подсластители, кроме полио- лов Лактоза Молоко: обычное и с низким содержанием жира, козье мо- локо; мороженое на основе цельного молока и сливок Молоко: безлактозное, соевое Заменители мороженого: замороженные соки, шербет Йогурты: обычные и нежирные Йогурты: безлактозные Сыры: мягкие, сливочные с повышенной жирностью, моца- релла, адыгейский, сулугуни Сыры: твердые Олиго/дисахариды (фруктаны и/или га- лактаны) Овощи: артишоки, спаржа, свекла, брокколи, брюссель- ская капуста, белокочанная капуста, укроп, бамия (окра), чеснок, репчатый лук, лук-порей, лук-шалот Овощи: китайская капуста, стручковый перец, морковь, сельдерей, зеленый лук, кукуруза, баклажаны, зеленая фа- соль, салат, пастернак, тыква, мангольд, побеги бамбука Зерновые: крупы из ржи и пшеницы, а также печенье, хлеб, макаронные изделия Зерновые: безглютеновые и полбы хлеб/крупяная продук- ция Бобовые: запеченная фасоль, нут, чечевица, красная фа- соль, горох, стручковая фасоль Фрукты: яблоки, хурма, арбузы, белые персики, рамбутан Полиолы Фрукты: яблоки, абрикосы, авокадо, вишня, личи, груша, нектарин, персик, груша, слива, чернослив, арбуз Фрукты: бананы, дыня, карамбола, дуриан, виноград, грейпфрут, киви, лимон, лайм, апельсин, маракуйя, папайя Овощи: капуста, стручковый горох Грибы Подсластители: изомальтит, мальтит, маннит, сорбит, кси- лит и другие подсластители, оканчивающиеся на «-ол» Сахарозаменители: глюкоза, сахар (сахароза), другие ис- кусственные подсластители, не заканчивающиеся на «-ол» хлебцы из муки грубого помола по желанию - гречне- вые, рисовые 2-3 шт. в день; морепродукты в панцире можно; молочные продукты: молоко (безлактозное, соевое); за- менители мороженого: замороженные соки, шербет; йо- гурты: безлактозные; сыры твердые; исключить молоко обычное и с низким содержанием жира, козье молоко; мороженое на основе цельного молока и сливок; йогур- ты: обычные и нежирные; сыры: мягкие, сливочные с по- вышенной жирностью, моцарелла, адыгейский, сулугу- ни; эта рекомендация связана с данными, что у больных с СРК с преобладанием диареи признаки лактазной недо- статочности выявляются в 38-58% случаев против 26-28% в КГ [22, 24, 25]; соль - можно присаливать овощи и в качестве приправы лучше использовать укроп; кинза, хмели-сунели, кори- андр, черный перец, базилик, лимон - по переносимо- сти; последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Далее мы приводим ориентировочное меню, рекомен- дованное пациентам, страдающим СРК, согласно диете FODMAP. Для пациентов с СРК с преобладанием диареи: Завтрак каша гречневая/темный рис/овсяная с растительным маслом и/или овощами + йогурт или творог 4-5% и йо- гурт и ягоды свежие или горячий бутерброд из хлеба с рыбой/курицей/индейкой и листьями салата или с сы- ром. Промежуточный прием пищи кисломолочный продукт - йогурт или бутерброд - хлеб с сыром и чаем или палочки из моркови. Обед суп овощной или салат + курица/индейка/морепродук- ты/рыба, приготовленные на пару, или запеченные, или вареные, или салат + курица/рыба/индейка/говядина + рис темный или гречка. Промежуточный прием пищи тот же. Ужин: тушеные овощи + рыба или курица или + морепро- дукты. Для пациентов с СРК с преобладанием запоров: Завтрак каша гречневая + 1/2 стакана кипятка на воде или каша геркулесовая или сделать домашние мюсли: геркулес 200 г + семечки и подсолнечника 1ст. л. + орешки 1 ст. л. + семя льна + клетчатка 2 ст. л. + банан - 2-3 ст. л. смеси на стакан кипятка или 1 стакан молока без лактозы 1%); яйцо вареное всмятку и овощи + тонкий кусок хлеба, или бездрожжевой хлеб, или куриная котлета + листья салата. выпечка и кофе 1 раз в неделю, или грудка и овощи + чай или кофе с молоком 1% без лактозы или соевое молоко без сахара. Промежуточный прием пищи фрукт или йогурт или творог зерненный. Обед суп овощной + язык говяжий или грудка + салаты без майонеза. Промежуточный прием пищи тот же. Ужин: салат или тушеные овощи и котлета или филе рыб- ное. Таким образом, диетическое ограничение потребления продуктов с высоким содержанием ферментрируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (см. таблицу) яв- ляется эффективным немедикаментозным способом тера- пии СРК. Снижение выраженности симптоматики СРК при ограничении потребления FODMAP было доказано в ряде рандомизированных исследований.

Об авторах

А. Н Казюлин

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Email: alexander.kazyulin@yandex.ru
акад. РАЕН, д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1

Д. Т Дичева

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1

И. С Русс

Европейский медицинский центр

диетолог, эндокринолог Европейского медицинского центра 129090, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 35

Д. Н Андреев

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

асс. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1

Е. В Парцваниа-Виноградова

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

аспирант каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1

Список литературы

Дополнительные файлы