Unresolved issues of surgical treatment of liver echinococcosis (review of literature)

Full Text

Введение Эхинококкоз печени относится к тяжелым паразитарным заболеваниям и остается серьезной медико-социальной про- блемой в ряде стран мира, в том числе и в России. Ростовская область является одним из эндемических очагов эхинококко- за. Распространенность эхинококкоза в Российской Федера- ции составляет 0,39 случая на 100 тыс. жителей с многократ- ным его превышением в эндемичных по эхинококкозу рай- онах [1-3]. Заболевание имеет заметную тенденцию к росту, что, по-видимому, связано с увеличением числа больных в эн- демических очагах, усилением процессов миграции населе- ния, низким статусом иммунной реактивности организма [4]. Эхинококкозом страдают люди всех возрастов, причем до 75% заболевших - лица трудоспособного возраста [5]. Как известно, эхинококки относятся к семейству Taenii- dae, роду Echinococcus, включающему в себя несколько ви- дов. Наиболее широко распространен и имеет наиболь- шую значимость возбудитель гидатидного (цистного) эхи- нококкоза человека - E. granulosus. Кисты гидатидного эхинококкоза могут локализоваться в любом органе, но наиболее часто, в 70-90% случаев, наблюдается эхинокок- коз печени [6-8]. Стенка эхинококковой кисты состоит из внутренней герминативной и наружной кутикулярной оболочек, снаружи киста окружена плотной фиброзной капсулой. Среди хирургов, занимающихся проблемой эхи- нококкоза печени, на протяжении последних десятилетий имели место противоречия, которые не исчезли и в на- стоящее время: считать ли фиброзную капсулу элементом паразитарной кисты или нет? Б.В.Петровский (1985 г.) и его последователи были сторонниками того, что фиброз- ная капсула не является элементом паразита, а образуется в результате ответной реакции организма в виде асептиче- ской воспалительной реакции и образования соедини- тельнотканного барьера [9]. Некоторые авторы считают, что фиброзная капсула не является непроницаемым барь- ером для зародышей паразита и ее собственное строение зависит от стадии развития эхинококка [10-13]. На этом основании удаление фиброзной капсулы обосновано с точки зрения радикализма операции. Внутри киста содер- жит жидкость, в которой находятся зародышевые элемен- ты (протосколексы и ацефалоцисты) и вторичные дочер- ние кисты, которые могут содержать внучатые кисты, имеющие такое же строение, как и материнские. На сегодняшний день диагностика очаговых образова- ний печени, в том числе эхинококкоза, разработана доста- точно хорошо. Во многих медицинских учреждениях на- шей страны визуализация эхинококковых кист печени вы- полняется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной, магнитно-резонансной томогра- фии, позволяющих в большинстве наблюдений выявить паразитарный характер кист. Также верификация диагно- за осуществляется на основании иммуносерологических реакций, таких как реакция непрямой гемагглютинации, реакция латекс-агглютинации, реакция сколекс-преципи- тации, иммуноферментный анализ. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов ди- агностическая эффективность их превышает 90% [1]. Классификация хирургических вмешательств при эхинококкозе печени С самого начала развития хирургии эхинококкоза пече- ни в литературе было много несоответствий в названиях способов оперативных вмешательств. Так, например, Б.В.Петровский и соавт. (1985 г.) под закрытой эхинокок- кэктомией понимали удаление кисты без рассечения хи- тиновой оболочки. Соответственно открытая эхинокок- кэктомия - удаление паразитарной кисты с вскрытием хи- тиновой оболочки [9]. Термин «закрытая эхинококкото- мия», по Б.И.Альперовичу, подразумевает удаление хитино- вых оболочек, содержимого эхинококковых пузырей без фиброзной капсулы с последующим пластическим закры- тием остающейся полости и глухим швом брюшной стен- ки. К открытой эхинококкотомии им отнесена марсупиа- лизация остаточной полости или ее наружное дренирова- ние [10]. Использовались также такие термины, как «полу- закрытые эхинококкотомии» и «полуоткрытые эхинокок- котомии», обозначающие различные варианты наружного дренирования остаточных полостей. Под идеальной эхинококкэктомией в литературе разными авторами также понимаются различные виды операций. По определению О.Б.Милонова (1972 г.), идеальная эхино- коккэктомия - это удаление кисты без нарушения целостно- сти ее оболочек, резекция или удаление органа [13]. Б.В.Пет- ровский (1985 г.) резекцию печени и эхинококкэктомию с удалением фиброзной капсулы не относил к идеальной эхи- нококкэктомии и выделял их в отдельные виды операций при эхинококкозе печени [9]. Все же большинство хирургов на сегодняшний день под термином «идеальная эхинокок- кэктомия» понимают удаление паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой без ее вскрытия [4, 14, 15]. Учитывая разнообразие хирургических вмешательств по поводу эхинококкоза печени, для систематизации дан- ных и сравнительного анализа литературы необходима единая классификация оперативных вмешательств, кото- рая, к сожалению, на сегодняшний день отсутствует. В раз- ные годы было предложено множество различных класси- фикаций, менялись принципы их построения и соответ- ственно разными авторами применялись различные тер- мины для одного и того же оперативного вмешательства. В отечественной хирургии самой распространенной яв- ляется классификация хирургических методов лечения эхинококкоза Б.В.Петровского и соавт. (1985 г.) [9]. Соглас- но этой классификации выделяются виды эхинококкэкто- мии и способы устранения остаточной полости: Эхинококкэктомия: закрытая (с резекцией органа, с удалением органа, идеальная эхинококкэктомия); открытая (после пункции или рассечения оболочек кисты). Способы устранения остаточной полости: наружное дренирование; ликвидация полости (капитонаж, заклеивание и др.); сочетанные методы. Толкование открытых и закрытых способов операций употребляется для обозначения метода удаления парази- тарной кисты, но не для способа устранения остаточной полости, этот принцип впервые был предложен О.Б.Мило- новым (1974, 1976 гг.). Эта классификация применяется в практической хирургии и в настоящее время, но не отра- жает современные миниинвазивные методы лечения эхи- нококкоза печени. В последующие годы были предприняты попытки к соз- данию более современной классификации, отражающей последние тенденции развития хирургии (Н.И.Альперо- вич, 1999; А.З.Вафин, 2000), но данные классификации со- держат много дискутабельных вопросов и не нашли широ- кого применения. А.Н.Лотов, Н.Р.Черная и соавт. (2011 г.) выделяют три ос- новных метода традиционного хирургического лечения эхинококкоза [16]: удаление элементов эхинококковой кисты без фиброз- ной оболочки (эхинококкэктомия); удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой (пе- рицистэктомия); удаление эхинококковой кисты путем резекции органа. Соответственно в рамках каждого метода также выде-ляют: идеальную эхинококкэктомию - удаление паразита без вскрытия хитиновой оболочки; закрытую эхинококкэктомию - после удаления элемен- тов паразита ушивание полости фиброзной капсулы без дренажа; полузакрытую эхинококкэктомию - оставление дренажа в остаточной полости после ее капитонажа; оментопластику - тампонирование полости фиброзной капсулы прядью большого сальника; открытую эхинококкэктомию (марсупиализацию). В зарубежной литературе на это счет тоже нет единого мнения. Согласительной комиссией при Всемирной орга- низации здравоохранения (WHO-IWGE) в 2010 г. был опубликован обзор вариантов хирургического лечения эхинококковых кист, где выделяются следующие опера- тивные вмешательства: closed total pericystectomy, подразу- мевающая удаление кисты с фиброзной капсулой без ее вскрытия, и open total pericystectomy, означающая вскры- тие кисты, воздействие на содержимое кисты химических агентов, затем удаление содержимого и полное удаление всех оболочек кисты с фиброзной капсулой. Также выде- ляют partial cystectomy, которая заключается во вскрытии кисты, антипаразитарной обработке ее содержимого и удалении оболочек кисты с частичной перицистэктомией. Отдельно рассматриваются чрескожные вмешательства (PAIR: puncture, aspiration, injection, re-aspiration) [17]. Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что отсут- ствие единой классификации приводит к терминологиче- ской путанице и искажению статистических данных по та- кой серьезной проблеме гепатобилиарной хирургии, как эхинококкоз печени. Необходимость в единой классифи- кации вмешательств при эхинококкозе печени является актуальным вопросом хирургии печени и требует даль- нейшего обсуждения и решения в ближайшее время. Современные представления o хирургическом лечении эхинококкоза печени Хирургическое вмешательство является единственным радикальным способом лечения эхинококкоза [10, 18]. Вы- явление паразитарной кисты является абсолютным пока- занием к оперативному лечению независимо от ее разме- ров и локализации [8, 12, 19, 20]. На сегодняшний день по- мимо традиционных операций при эхинококкозе печени широко применяются эндовидеохирургические и мини- инвазивные чрескожные оперативные вмешательства. Но, несмотря на совершенствование методик хирургического вмешательства с использованием современных техноло- гий, внедрение различных химических и физических ме- тодов воздействия на паразита, частота рецидивов заболе- вания, по данным разных авторов, варьирует от 2,4 до 54% [8, 21, 22]. Трудности эффективного лечения эхинококкоза и высокая вероятность его рецидива объясняются отсут- ствием общепризнанного оптимального варианта хирур- гического лечения в зависимости от размеров и локализа- ции кисты, толщины фиброзной капсулы, качественной характеристикой самого паразита, отсутствием единых методов обработки ложа кисты и малым выбором высоко- эффективных гермицидных растворов. Качественная ха- рактеристика паразита на сегодняшний день является чуть ли не решающей в выборе метода оперативного вмеша- тельства, на что указывают многочисленные работы [1, 8]. Для хирургического лечения эхинококкоза печени в на- стоящее время применяются следующие оперативные вмешательства: резекция печени, цистперицистэктомия, идеальная эхинококкэктомия, эхинококкэктомия с пол-ной или частичной ликвидацией остаточной полости, ла- пароскопическая эхинококкэктомия, чрескожное пунк- ционно-дренирующее лечение паразитарных кист под контролем УЗИ или компьютерной томографии. При больших и множественных эхинококковых кистах, при полном замещении кистой доли или анатомической половины печени, при краевом и диафрагмальном их рас- положении, и также при рецидивных кистах большинство хирургов предпочитают выполнение резекции печени, ко- торую считают самой радикальной операцией, дающей наилучшую гарантию того, что не возникнет рецидивов заболевания [12, 23-25]. С точки зрения других авторов, цистперицистэктомия является более предпочтительной как радикальный, но ор- ганосберегающий способ лечения эхинококкоза печени [11, 26]. А современные методы гемостаза во время опера- ции позволяют осуществлять вмешательство с минималь- ной кровопотерей. По данным В.А.Кубышкина, В.А.Виш- невского и соавт. (2002 г.) в Институте хирургии им. А.В.Вишневского с 1994 г. стали применяться оперативные вмешательства с удалением фиброзной капсулы, за этот период была выполнена 61 перицистэктомия с хорошими результатами [11]. Также в литературе описывается опыт выполнения тотальной перицистэктомии при гигантской эхинококковой кисте левой доли печени с компрессион- ным синдромом и связью кисты с холедохом, нижней по- лой вены и печеночными венами [26]. Некоторые авторы основным аргументом в пользу сохранения фиброзной капсулы считают технические трудности удаления послед- ней, сопряженные с возможным повреждением крупных печеночных вен и внутрипеченочных протоков [11, 25]. Чтобы минимизировать риск повреждения сосудисто-сек- реторных структур, некоторые хирурги рекомендуют вы- полнять цистперицистэктомию только при краевых или поверхностно расположенных кистах [27]. По мнению Ш.И.Каримова и соавт. (2008 г.), широкое внедрение в кли- ническую практику профилактической послеоперацион- ной антипаразитарной химиотерапии лишает цистпери- цистэктомию теоретического обоснования [5]. Другие ав- торы как альтернативу цистперицистэктомии рекомен- дуют криодеструкцию [28-30] и лазерную обработку фиб- розной капсулы [12, 14, 31]. Все эти методы достаточно эф- фективны, но не лишены недостатков. Их трудно регули- ровать по глубине деструкции, что может привести к по- вреждению желчных протоков и сосудов, прилегающих к стенке паразитарной кисты [32]. Исходя из изложенного, резекция печени и цистперици- стэктомия обоснованно считаются более радикальными вариантами хирургического лечения эхинококкоза, тем не менее более радикальное вмешательство предопределяет больший операционный риск, но с меньшей веро- ятностью развития рецидивов, и наоборот [33]. Анализ отечественной и зарубежной литературы по- следних лет свидетельствует, что более предпочтительной является выполнение идеальной эхинококкэктомии [14, 34]. Но в подавляющем большинстве случаев выполняется эхинококкэктомия путем интраоперационного вскрытия кисты с удалением сколексов и хитиновой оболочки [14]. В таких ситуациях возникает вопрос о выборе способа об- работки и ликвидации остаточной полости. На настоящий момент известно множество различных способов обра- ботки и ликвидации остаточной полости. Улучшение эф- фективности хирургического лечения эхинококкоза пече- ни в значительной степени зависит от качества антипара- зитарной обработки. С целью обеззараживания полости кисты применяются различные гермициды. Наибольшее распространение по- лучили такие растворы, как 10-20% раствор формалина, 0,5% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водоро- да, 10% спиртовой раствор йода, 96% спирт, гипертониче-ский раствор натрия хлорида (10-30%) и глицерин. В ходе экспериментальных исследований, проведенных в Клини- ке факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко и Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского, было выявлено, что среди зароды- шевых элементов эхинококка самыми устойчивыми к воз- действию химических агентов являются ацефалоцисты, ко- торым до последнего времени не придавали должного значения. В связи с этим для интраоперационной обработ- ки гидатидных кист необходимы высокоэффективные гер- мициды, губительные именно для ацефалоцист эхинокок- ка как наиболее устойчивого звена паразита и самого важ- ного фактора в возникновении послеоперационных реци- дивов заболевания [1]. Так, использование формалина и 10-20% гипертонического раствора натрия хлорида оказа- лось малоэффективным и не привело к гибели ацефало- цист при экспозиции 10-15 мин [8]. Повышение времени экспозиции опасно развитием токсического воздействия на организм человека, особенно при использовании фор- малина. Наиболее выраженным антипаразитарным эффек- том в отношении всех типов зародышевых элементов эхи- нококка и сравнительно невысокой токсичностью обла- дают 30% гипертонический раствор натрия хлорида и 80-100% раствор глицерина, однако при использовании гипертонического раствора возможно его разведение тка- невой жидкостью до неэффективной концентрации, гли- церин же активен даже при значительном разведении [8, 35]. В ходе эксперимента было установлено, что экспози- ция 85-87% раствора глицерина в течение 7 мин была во всех случаях достаточна для гибели зародышевых элемен- тов эхинококка [16]. С целью улучшения результатов анти- паразитарной обработки некоторые исследователи после обработки остаточной полости гермицидными раствора- ми применяли последующую обработку ультразвуком [5, 36]. Ряд клиницистов считают достаточным и обосно- ванным оставление фиброзной оболочки при тщательной антипаразитарной обработке [36]. Следует отметить, что одним из грозных осложнений эхинококкоза печени является прорыв кисты в брюшную полость. Для санации брюшной полости используются ан- типаразитарные растворы, разведенные в десятки раз для снижения их токсического и повреждающего действия на брюшину в отличие от тех, которые применяются для обеззараживания внутри кисты. Исследования, проведен- ные с целью оценки обеззараживающего эффекта антипа- разитарных растворов, используемых в клинической практике, показали, что 3% гипертонический раствор нат- рия хлорида и 0,04% раствор хлоргексидина при 10-ми- нутной экспозиции не обеспечивают полноценного обез- зараживания зародышевых элементов эхинококковой ки- сты [35]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что одним из важных вопросов хирургии эхинококкоза печени яв- ляется дальнейший поиск эффективных и безопасных способов антипаразитарной обработки при эхинококкэк- томии. С целью ликвидации остаточной полости кисты приме- няются капитонаж, инвагинация остаточной полости, там- понада сальником (оментопластика) и аплатизация (абдо- минизация). Как правило, выбор способа ликвидации остаточной полости зависит от размера и расположения последней и ригидности ее стенок. Долгие годы наиболее распространенным методом ликвидации остаточной по- лости служила марсупиализация кисты, которая в настоя- щее время применяется исключительное редко. В последние годы все больше внимания заслуживают миниинвазивные методы лечения эхинококковых кист печени. С конца 1990-х годов в России в клиническую практику было начато внедрение чрескожного дренирова- ния эхинококковых кист под контролем УЗИ. Техника чрескожного дренирования была разработана еще в сере- дине 1980-х годов. По своей эффективности чрескожные методы не уступают традиционным видам лечения эхино- коккоза при соблюдении всех технических приемов вме- шательства [37]. В резолюции XXII Международного конгресса Ассоциа- ции гепатобилиарных хирургов стран СНГ были обобще- ны и сформулированы показания к чрескожным методам лечения эхинококкоза печени: это моновезикулярные ки- сты (I-II тип по Gharbi) без кальциноза фиброзной капсу- лы, отказ пациента от традиционного вмешательства, тя- желая соматическая патология. Что касается размеров кист, то кисты малых размеров (до 3-4 см) подлежат чрес- кожной пункции с противопаразитарной обработкой. При кистах большего размера показано наружное дрени- рование с обязательным удалением всех герминативных элементов кисты. При кистах же размером более 10 см це- лесообразен более сдержанный подход [37]. По данным литературы, наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном лечении (лекарственная терапия и чрескожная пункция) интрапаренхиматозно располо- женных кист более 5 см [17]. С точки зрения О.Г.Скипенко, В.Д.Паршина и соавт. (2011 г.) применение чрескожных пункционных методов лечения эхинококкоза печени свя- зано с большим риском диссеминации паразита по брюшной полости, развитием анафилактических реак- ций и осложнений, связанных с пункцией, поэтому авто- ры отдают предпочтение традиционным методам лече- ния [27]. Что касается лапароскопических вмешательств, то за последнее десятилетие отметилась тенденция к пере- смотру показаний к лапароскопической эхинококкэкто- мии, что связано с большим риском обсеменения брюш- ной полости при вскрытии кисты. Большинство хирур- гов отмечают, что видеолапароскопические вмешатель- ства целесообразно выполнять при технической воз- можности удаления кисты, чаще всего это возможно у пациентов с одиночными неосложненными кистами печени и при краевом их расположении [1, 8, 20, 29, 36]. При лапароскопической эхинококкэктомии возникают трудности при кистах поддиафрагмальной локализации и также при рецидивном и резидуальном эхинококкозе, когда имеется выраженный спаечный процесс в брюш- ной полости. Степень радикализма подобного вмеша- тельства определяется риском интраоперационной дис- семинации зародышевых элементов паразита при вскрытии кисты, качеством интраоперационной дегель- минтизации содержимого кисты и антипаразитарной обработки остающейся фиброзной капсулы [32]. Основ- ным возможным осложнением лапароскопической эхи- нококкэктомии является истечение содержимого кисты в свободную брюшную полость. С этой целью разраба- тываются и применяются различные устройства для пункции и дренирования паразитарных кист [38, 39]. Важной задачей при разработке данных устройств яв- ляется обеспечение герметичности при вскрытии кист и предотвращение обсеменения брюшной полости, осо- бенно под высоким внутрибрюшным давлением в ре- зультате пневмоперитонеума. Также в литературе описаны методики, сочетающие в се- бе чрескожное дренирование паразитарной кисты и лапа- роскопическую эхинококкэктомию. Первым этапом вы- полняются чрескожная чреспеченочная пункция эхино- кокковой кисты, аспирация содержимого и антипарази- тарная обработка, а затем лапароскопическое удаление кисты, тем самым уменьшается риск обсеменения брюш- ной полости зародышевыми элементами эхинококка при лапароскопии [1, 2]. При дальнейшем усовершенствовании видеоэндоскопи- ческих технологий и соблюдении принципа антипарази-тарности лапароскопическая эхинококкэктомия остается перспективным методом хирургического лечения эхино- коккоза печени. Обязательным условием хирургического лечения эхи- нококкоза является профилактическая послеоперацион- ная антипаразитарная химиотерапия, показавшая свою высокую эффективность. Применение в послеоперацион- ном периоде производных бензимидазольных карбаматов (альбендазол) позволяет свести к минимуму частоту реци- дивов заболевания [1, 5]. Заключение Таким образом, отсутствие единых тактических крите- риев, определяющих хирургический подход в лечении эхинококковых кист печени, свидетельствует об актуаль- ности данной проблемы и обусловливает поиск новых ре- шений с целью повышения эффективности хирургическо- го лечения эхинококкоза печени.

About the authors

M. F Cherkasov

Rostov State Medical University

Email: cherkasovm@aaanet.ru
344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29

S. G Melikova

Rostov State Medical University

Email: sarbonka@bk.ru
344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29

Yu. M Starcev

Rostov State Medical University

Email: starcevvv111@mail.ru
344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29

D. M Cherkasov

Rostov State Medical University

Email: doctor1012@rambler.ru
344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29

References

Supplementary files