Имидж-диагностика микобактериозов легких

Аннотация

Нетуберкулезные микобактериозы часто являются причиной хронического, вялотекущего заболевания легких. В настоящей статье рассматриваются многообразные рентгенологические проявления микобактериозов легких, такие как полостная и бронхоэктатическая формы, одиночные очаги и округлые образования. Знание спектра рентгенологических изменений является важным для своевременной постановки диагноза и определения тактики лечения.

Полный текст

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) - группа сапрофитных и условно-патогенных микобактерий, отличных от микобактерий туберкулезного комплекса [1]. При определенных условиях потенциально патогенные микобактерии могут вызвать заболевания человека - нетуберкулезный микобактериоз (микобактериоз). С начала 1990-х годов в экономически развитых странах отмечается неуклонный рост нетуберкулезных микобактериозов [2]. Основными причинами роста заболеваемости микобактериозами считают увеличение числа больных с иммунодефицитными состояниями (больные ВИЧ-инфекцией, пациенты с трансплантированными органами и пр.), хронической неспецифической патологией легких (бронхоэктазы, хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ и т.д.) и улучшение методов лабораторной диагностики [3]. НТМБ вызывают заболевания лимфатических узлов, легких, кожи, мягких и костных тканей [4]. В последнее время отмечается рост диссеминированных форм микобактериозов на фоне иммунодефицитного состояния организма, связанного с применением иммунодепрессантов у ВИЧ-негативных пациентов или как позднее осложнение у больных СПИДом [5]. Микобактериоз легких (МЛ) наиболее часто вызывают Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae [6]. В последнее десятилетие культура М. avium-intracellulare стала важным патогеном у пациентов со СПИДом [7]. МЛ обычно протекает как хроническое вялотекущее респираторное заболевание, симптомы и тяжесть которого зависят от наличия сопутствующего заболевания легких и иммунного статуса пациента [6, 8]. Диагностика МЛ сложна, так как однократное выделение НТМБ из респираторного тракта может быть расценено как носительство или загрязнение материала при сборе анализов [9]. Легочные микобактериозы чаще возникают у людей старше 50 лет с хронической легочной патологией и иммунологическими расстройствами [3, 4, 8]. Повышенный риск развития заболевания имеют пациенты с ревматоидным артритом, сахарным диабетом, алкоголизмом или злокачественными опухолями любой локализации [10]. Однако НТМБ-инфекция может встречаться и у лиц без явного основного заболевания [11]. Критерием постановки диагноза МЛ является многократное выделение одного и того же вида НТМБ с учетом соответствующей клинико-рентгенологической картины заболевания при обоснованном исключении у больного легочного туберкулеза [12]. За основу клинико-бактериологического критерия диагностики МЛ взята одновременность появления клинико-рентгенологических признаков заболевания, характерного для туберкулезного процесса, и выделение культуры НТМБ [9]. У больных СПИДом диагноз МЛ может быть поставлен при выделении культуры НТМБ даже при отсутствии изменений на обзорных рентгенограммах грудной клетки [12, 13]. Клинические и рентгенологические проявления МЛ многообразны. В настоящее время выделяют полостную и бронхоэктатическую формы МЛ, НТМБ-инфекцию у иммунодефицитных пациентов (ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных), очаговые изменения, обусловленные НТМБ при отсутствии клинических симптомов, и НТМБ-инфекцию у пациентов с нарушением глотания [14, 15]. Однако эти формы не являются взаимоисключающими. Могут наблюдаться сочетанные изменения либо изменения, не соответствующие ни одной из форм. Тем не менее такое разделение на условные клинико-рентгенологические формы полезно с практической точки зрения, прежде всего для проведения внутрисиндромального дифференциального диагноза. У иммунокомпетентных пациентов наиболее часто встречаются полостная и бронхоэктатическая формы МЛ [16-18]. Истинная частота встречаемости других форм легочных микобактериозов неизвестна. Полостная форма МЛ обычно развивается у пожилых мужчин, страдающих хроническими заболеваниями легких, такими как ХОБЛ или пневмосклероз [3, 8, 12]. При этом клинические и рентгенологические проявления этой формы микобактериоза практически неотличимы от таковых при туберкулезе. Наиболее частыми возбудителями полостной формы МЛ являются Mycobacterium avium complex (MAC), М. kansasii и, в меньшей степени, М. xenopi, Mycobacterium abscessus и Mycobacterium malmoense [18]. Основными рентгенологическими признаками полостной формы МЛ являются наличие воздушной полости, эндобронхиальные очаги отсева, рубцовые ателектазы и плевральные наслоения (рис. 1) [19-21]. Полости локализуются в верхних долях легких, как правило, в верхушечном и заднем сегментах. В отличие от туберкулеза при МЛ полости, как правило, имеют небольшие размеры (средний диаметр около 2,5 см) и тонкие стенки [22]. Эндобронхиальное распространение инфекции проявляется односторонними или двухсторонними центрилобулярными очагами размером от 5 до 15 мм [23]. При НТМБ-инфекции изменения в легких прогрессируют более медленно, чем при туберкулезе [22]. Нижнедолевая локализация не характерна для этой формы микобактериоза. Внутригрудная аденопатия и плевральный выпот встречаются крайне редко [23]. У 1/3 пациентов с полостной формой НТМБ-инфекции с течением времени развивается паренхиматозно-интерстициальный фиброз с объемным уменьшением доли, формируются тракционные бронхоэктазы, околорубцовая эмфизема и плевральные наслоения [24]. Бронхоэктатическая форма МЛ чаще наблюдается у пожилых женщин без предрасполагающих факторов [8, 14, 17, 25]. До сих пор остается нерешенным вопрос о том, присоединяется ли НТМБ-инфекция к уже существующим бронхоэктазам или бронхоэктазы являются результатом микобактериоза [25, 26]. Однако имеются доказательства, что при заражении НТМБ бронхоэктазы прогрессируют более быстрыми темпами [14, 25]. Наиболее частыми возбудителями при бронхоэктатической форме МЛ являются MAC и М. kansasii [18, 19, 21, 27]. Однако описаны случаи развития бронхоэктазов при М. chelonae [28] и М. abscessus [29]. Клиническая картина характеризуется длительным течением с упорным хроническим кашлем. Некоторые пациентки могут добровольно подавлять кашель, что приводит к нарушению бронхиального дренажа и инфицированию НТМБ - так называемый синдром леди Уиндермир [30, 31]. При морфологическом исследовании выявляют бронхоэктазы, перибронхиальное и перибронхиолярное воспаление с или без гранулем [32]. На обзорных рентгенограммах определяется тяжистая или тяжисто-ячеистая деформация легочного рисунка с наличием очаговоподобных нечетко очерченных уплотнений средней интенсивности (рис. 2). Изменения преобладают в средней доле и язычковых сегментах, но могут встречаться и в других отделах легких [30]. На компьютерных томограммах (КТ) определяются бронхоэктазы, преимущественно цилиндрического типа, а также бронхиолоэктазы в виде четко очерченных Y- и V-образных центрилобулярных очагов (симптом «дерево в почках») [14, 27, 33, 34] (рис. 3). Окружающая паренхима имеет неравномерную (мозаичную) плотность за счет участков гиперинфляции легочной ткани с редукцией сосудистого русла вследствие бронхиальной обструкции. КТ позволяет не только выявить, но и более детально, чем рентгенография, оценить характер и распространенность бронхо- и бронхиолоэктатических изменений. Деструкция, симптом «матового стекла», ателектазы, объемное уменьшение и лимфаденопатия при бронхоэктатической форме МЛ встречаются редко [14]. Легочные микобактериозы могут проявляться в виде солитарных очагов или округлых образований при отсутствии клинических симптомов [14, 34, 35]. В исследовании A.Gribetz и соавт. (1981 г.) у 20 пациентов, которым была проведена резекция легкого по поводу солитарного округлого образования, культуру МAC выдели у 12 (60%) оперированных больных [36]. Безусловно, единичное округлое образование в легком необходимо дифференцировать с опухолью. Обнаружение при КТ кальцинатов в структуре округлого образования, как правило, свидетельствует в пользу гранулематозного воспаления (рис. 4). Наличие нескольких рассеянных очагов одного размера или группы очагов позволяет исключить их злокачественную природу. При проведении позитронно-эмиссионной томографии в структуре микобактериозных узлов происходит накопление 18F-фтордезоксиглюкозы, но в меньшей степени, чем при раке и туберкулезе [37]. В конце 1990-х годов были описаны 20 случаев быстро прогрессирующей микобактериальной инфекции у пациентов с нарушением моторики пищевода (ахалазией пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, нарушением моторики пищевода вследствие инсульта или болезни Паркинсона) [38]. Наиболее частыми возбудителями этой формы микобактериозов являются М. fortuitum и M. chelonae [38]. Клиническая картина неотличима от таковой при туберкулезе и характеризуется лихорадкой, кашлем, ночными потами, потерей массы тела, кровохарканьем и одышкой [38]. При рентгенологическом и КТ-обследовании могут определяться одно- или двухсторонние неоднородные ретикулонодулярные уплотнения или участки консолидации альвеолярного типа, имеющие сходство с аспирационной пневмонией. Плевральный выпот наблюдался в 20%, а полостные изменения - в 15% описанных случаев [38]. У больных ВИЧ-инфекцией в период относительной компенсации Т-иммунитета или у длительно получающих высокоактивную антиретровирусную терапию могут развиться микобактериозы разных видов НТМБ с такой же частотой, как и в общей популяции. Истинно оппортунистическим (СПИД-индикаторным) заболеванием является микобактериоз, вызванный M. avium-intracellulare (синоним - МАС). МАС-инфекция развивается при тяжелом иммунодефиците, когда уровень CD4+ менее 100 кл/мкл [39]. Источником инфекции и возможной бактериемии считается желудочно-кишечный тракт (рис. 5) [39, 40]. Клиническая картина складывается из симптомов системного воспаления (лихорадка, потеря аппетита, снижение массы тела, недомогание), абдоминальной боли и диареи. При осмотре выявляются лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Диагноз устанавливается на основании выделения культуры НТМБ из различного материала (мокроты, кала, мочи и т.д.). Наиболее частыми рентгенологическими проявлениями МАС-инфекции является умеренная внутригрудная лимфаденопатия (рис. 6) [39, 40]. Редко, но могут встречаться милиарная диссеминация, плевральный выпот, альвеолярные уплотнения. У ВИЧ-инфицированных пациентов МАС-инфекция часто сочетается с другой легочной инфекцией (цитомегаловирусной либо пневмоцистной пневмонией, микозами и пр.) или новообразованием (например, саркомой Капоши), в связи с чем сложно выделить рентгенологические признаки, связанные непосредственно с микобактериозом. У ВИЧ-негативных пациентов с вторичным иммунодефицитом рентгенологические проявления микобактериальной инфекции разнообразны и включают внутригрудную лимфаденопатию, рассеянные очаговые и линейные уплотнения, мелкие полости и милиарную диссеминацию [6, 14]. Диагноз устанавливается на основании выделения культуры НТМБ из мокроты или бронхиальных смывов. Заключение В связи с ростом заболеваемости и улучшением диагностики легочные микобактериозы становятся важной клинической проблемой фтизиопульмонологии. Рентгенологические проявления МЛ многообразны, но наиболее часто встречаются полостная и бронхоэктатическая формы. Диагностика микобактериозов требует мультидисциплинарного подхода и тесного взаимодействия врачей разных специальностей по выявлению пациентов с возможным МЛ и проведению необходимых методов обследования для подтверждения диагноза.