Sepsis: clinical and pathophysiological concept, diagnosis and intensive care

Abstract

Full Text

Ежегодно в мире 20 000 000 - 30 000 000 больных Из них свыше 6 000 000 новорожденных и детей младшей возрастной группы и свыше 100 000 рожениц 1 Мультицентровое исследование (36 центров, 14 418 пациентов) ■ Летальность снизилась на 3% в год - 1991-1995 гг. - до 46,9%; 2006-2009 гг. - до 29% Распространенность и локализация возникновения инфекций в ОРИТ (Россия, 31 город, 83 центра) Распространенность инфекций в ОРИТ-34,1% (Внебольничная инфекция -45,1%; нозокомиальная - 54,9%) Локализация очага Легкие - 46,9% Брюшная полость - 20,3% Мочеполовая система -12,4% Первичная бактериемия - 9,5% Кожа и мягкие ткани - 7,1% ЦНС - 3,3% Примечание. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии. ЦНС - центральная нервная система Руднов В А.. Дехнич А.В., Бельский Д В и др Клин, ыикробнол. антиыикроб. хиинотер. 2011; 13 (4). Эффективность лечения в ОРИТ им. Н.И.Пирогова Россия ГКБ Nri ИМ. Н И Пирогова ОРИТ N*5 Западная Европа Восточная Европа Северная Америка Азия Летальность в ОРИТ 33,7% 15,6% 22.1% 28.6% 19.2% 23.7% Длительность пребывания в ОРИТ. сут 16.6 (0-206) 15.78 10(2-28) 10(3-29) 6(2-21) 9(3-23) Сепсис: трудности диагностики Отсутствие или минимальная септическая настороженность медицинского персонала Неспецифический характер клиникодиагностических маркеров сепсиса Сложности выявления септического очага (особенно при абдоминальной инфекции, травматических повреждениях) Трудности микробиологической верификации патологического процесса Не является нозологической формой, хотя септицемия (038) включена в Международную классификацию болезней Клинико-патогенетический синдром Гетерогенный по этиологии, локализации очагов Гомогенный по основным механизмам патогенеза Основа «опережающего принципа» диагностики и ведения больных Может быть фазой эволюции любого из 642 инфекционных заболеваний (из них более 40 - хирургические) Неудачи: этиология сепсиса Локализация очага инфекции «БОЛЬШАЯ ПЯТЕРКА» Мультирезистентность Рост роли грибов у пациентов без нейтропении НЕТ новых антибиотиков (только 4 новых - дорипенем, цефтаролин, телаванцин, даптомицин)!!! Легкие Брюшная полость Мочевыделительная система Кожа и мягкие ткани Ангиогенная инфекция (в том числе связанная с катетеризацией сосудов и имплантацией внутрисосудистых устройств) Cohen J. Critical Care 2008; 12:145. Вершина айсберга гофизиологическая концепция Полиорганная дисфункция - следствие ранней и избыточной продукции провоспалительных цитокинов (««избыток SIRS») в ответ на инфекцию гицитокиновои терап1д ризиологическая ко Двухфазный ответ.на ИМИЙйию - иммунная активность резко возрастает в ранней стадии сепсиса и затем резко снижается (SIRS-CARS3) Детерминанты тяжести сепсиса - глубокое противовоспалительное иммУносупреосйвное состояние Примечание SIRS - синдром системной воспалителыюп.рмкиии. SARS - компенсаторный противовоспалительный синдром Система кровообращения и сепсис Основная концепция - «трагедия» микроциркуляции и дисфункция миокарда Причина неэффективности катехоламинов Угнетение активности р- и а-рецепторов миокарда - ограничение инотропной и хронотропной реакции NO-депрессивное действие на кардиомиоциты (цГМФ) Нарушения транспорта Са2« Снижение чувствительности миофибрилл к Саг* Увеличение концентрации эндогенных катехоламинов, но уменьшение их эффективности вследствие окисления супероксидазой Примечание. цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат Биохимические маркеры сепсиса Цитокины CRP (C-реактивный белок) Ферритин РСТ (прокальцитонин) Пресепсин ЕАА (endotoxin activity assay) Результаты хирургического лечения абдоминального сепсиса при распространенном перитоните узктика хирургического лечения Летальность Оперированы однократно 60% Релапаротомия по требованию 58,6% Релапаротомия по программе 35,8%’ Клиника факультетской хирургии им С И Спасокукоцкого MEDUSA (Medical Education for Sepsis Source Control and Antibiotics) Обследованы 2596 больных - лечебная группа и 1587 больных - контрольная группа, 40 ОИТ Многофакторная стратегия не имеет преимуществ по сравнению со стандартизованным протоколом Риск летального исхода повышается при отсрочке санации очага инфекции более чем на 6 ч от манифестации заболевания Влияние времени до начала АМТ на летальность менее значимо, чем предполагалось Важную роль играют микробиологические исследования Примечание. ОИТ - отделение интенсивной терапии. F.BIoos (Germany}. Доложено на 27* ESICM Annual Congress 2014. Время до санации очага и летальность (MEDUSA) 90 68 «...Опоздание с операцией намного опаснее для жизни больного, чем пробная лапаротомия при гипердиагностике...» Савельев ВС., Гологорский В А ., Гельфанд Б Р Септический июк в хирургической клинике (этиолатогенеэ, клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации Минздрава РСФСР. 1976. Максимальная АМТ: клиническая эффективность Контроль Деэскалаций Максимальная АМТ Выздоровление + улучшение Комбинированная АМТ при сепсисе и септическом шоке Данные метаанализа продемонстрировали преимущество комбинированной АБТ перед монотерапией в случаях тяжелой инфекции, сопровождавшейся септическим шоком (OR 0,49; 95% Cl 0,35-0,70; р<0,0001) Однако у пациентов с низким риском (<15% прогнозируемая летальность) комбинированная АБТ сопровождалась увеличением риска летального исхода (OR 1,53; 95% Cl 1,16-2,03; р<0,003) Роль деэскалационного режима АМТ при тяжелом сепсисе Рандомизированное исследование - 9 ОИТ (Франция); деэскалация (п= 59), длительная эмпирическая АМТ (п=57). Стратегия деэскалации антибиотиков приводит к удлинению пребывания в ОИТ, увеличению частоты суперинфекций, но не влияет на летальность Kumar A et al. A survival benefit of combination antibiotic therapy lor serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent only on the risk of death: A meta-analytic/meta-regression study. Crit Care Med 2010; Зв (в): 1651-64. Leone М, Baumstarck К, Lcfrant J- У. De-escalation versus continuation of empirical antimicrobial treatment in severe sepsis a multicenter non-blinded randomized nonmfenonty trial Intensive Care Med 2014; 40:1399-400 Клиника факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ Повышенное гидростатическое давление приводит к образованию отека Ранняя целенаправленная терапия Rivers Е et al . N Engl J Med 2000; 345: 1368-77 . Моноцентро вое исследование. 263 пациента Использование стратегии ранней (первые 6 ч) целенаправленной терапии приводит к снижению летальности на 16% (р=0,009), по сравнению с «отсроченной» терапией ЦИБОР Современный выбор для профилактики венозной тромбоэмболии1 Уменьшение растяжимости Гипотензия миокарда Легочная гипертензия Д епрессия механизме Франка-Старлинга * ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление. СВ - сердечный выброс Гельфанд Б Р Дне д-pa мед наук Клиника факультетской хирургии РГМУ 1972-2008 Инфузионная терапия 20% раствором альбумина у больных с тяжелым сепсисом/септическим шоком (исследование ALBIOS) Gattinoni Let al. Volume Replacement With Albumin in Severe Sepsis (ALBIOS). Удобство применения в клинической практике1 Оптимальный фармакологический профиль2 выраженный антитромботический эффект. Минимальный риск развития кровотечений2 Малые дозы гидрокортизона у больных с септическим шоком Показатель Раннее НЭЧЭ/1 о применения малых доз гидрокортизона улучшает выживаемость больных с септическим шоком Применение парентеральных иммуноглобулинов Эффект применения иммуноглобулинов был изучен в 27 исследованиях с участием 2202 пациентов. Было отмечено значительное снижение летальности у взрослых и новорожденных. Существенные различия риска летального исхода при применении пентаглобина (RR=0,66) по сравнению с чистым иммуноглобулином G (RR=0,85) Германские рекомендации по сепсису. Брюссель. 2014. Примечание. RR - относительный риск. Роль lgM-обогащенного иммуноглобулина в лечении тяжелого сепсиса и септического шока Задержка применения иммуноглобулина, обогащенного иммуноглобулином М. увеличивает летальность больных на 2,5% в сутки Целесообразно раннее назначение препарата Berlot G et al. The timing of administration of IgM-enriched immunoglobulins influences the outcome of critically HI septic patients 3HAMTI Congress. Milan. 2011. Стоимость лечения септического 3% шока и СПОН Акушерский сепсис геморрагический, септический шок СПОНОПЛ. ДВС-синдром, ОПН 21 сут в ОРИТ (52 500 руб.) 15 ИВЛ-дней (63 000 руб.) Затраты на лекарственные средства - 9 дет 1 790 330,31 руб. Иммуноэаместитальиая терапия Экстракорпоральная детоксикация Инфузионная и нутритивная терапия (4% затрат) Гемостатическая терапия i Адъювантная терапия Примечание СЛОН - синдром полиорганной недостаточности. ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. ОПН - острая почечная недостаточность Летальность и качество жизни через год у больных, перенесших сепсис Летальность через год 45% vs 26 % на 28-е сутки Качество жизни у выживших больных достоверно ниже, чем в целом в популяции (опросник HRQOL) Сепсис 2013 г. - Национальные методические рекомендации Новое: Расширено изложение этиопатогенвза и концепций сепсиса Расширено изложение доказательной базы адъювантной терапии Современная тактика и средства антимикробной терапии Новое в экстракорпоральной детоксикации Раздел «Сепсис в неонатологии и педиатрии» Nesselre N et al Intensive Care Med 2013; 39 881-8.