Мотивация пациентов в достижении эффективности самоконтроля гликемии при сахарном диабете: проблемы и их решения

Полный текст

Введение Самоконтроль гликемии всегда был и остается болезненной темой в лечении сахарного диабета (СД). Важность регулярного измерения сахара крови - это догма, которая уже давно не вызывает сомнений ни у врачей, ни у больных СД. Пациенты, контролирующие гликемию регулярно, быстрее добиваются целевых значений гликированного гемоглобина и дольше удерживают его в допустимом диапазоне [1-3]. Кроме того, во многих исследованиях доказана четкая связь строгого контроля гликемии со снижением риска развития микро- и макрососудистых осложнений СД [4, 5]. Согласно последним Российским алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД (8-й выпуск) частота измерения глюкозы крови зависит от вида сахароснижающей терапии, которую получает пациент [6]: • Лица с СД типа 1 и 2, которые находятся на инсулинотерапии в режиме «базис-болюс», должны проводить самоконтроль гликемии не менее 4 раз в день - утром натощак, перед обедом, ужином и перед сном. • Основной контингент больных СД типа 2, - получающие пероральные сахароснижающие препараты и/или агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и/или базальный инсулин, - должны проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль в неделю (4 измерения в течение дня). • В случае терапии микстовыми инсулинами рекомендованная частота самоконтроля гликемии - не менее 2 раз в сутки в разное время и 1 гликемический профиль в неделю. • Если пациент компенсирован на диетотерапии, достаточно проверять глюкозу крови 1 раз в неделю в разное время суток. • Дебют заболевания, сопровождающийся декомпенсацией, и подбор сахароснижающей терапии требуют частого измерения гликемии до нескольких раз в день [6]. Хотя правила самоконтроля просты и доступны, лишь небольшой процент больных соблюдают рекомендации эндокринолога в предписанном объеме и отраженные выше принципы и кратность самоконтроля гликемии часто остаются недостижимым идеалом. Значение уровня информированности пациентов с СД о роли адекватного самоконтроля гликемии Понятие «самоконтроль» включает в себя не только непосредственное измерение глюкометром уровня глюкозы в капиллярной крови - оно подразумевает коррекцию показателей, выходящих за пределы целевых значений. Самоконтроль бессмыслен, если пациент не умеет правильно интерпретировать данные и не знает, что делать с полученными цифрами гликемии. К сожалению, помимо неудовлетворительной частоты контроля гликемии у пациентов с СД имеет место низкая осведомленность о своем заболевании в целом [7, 8]. Таким образом, измерение глюкозы крови проводится пациентами бессистемно, неосмысленно и в итоге не достигает своей цели. Глобальной целью самоконтроля гликемии является снижение риска развития поздних осложнений СД. Кроме того, регулярный самоконтроль гликемии у больных СД нацелен на поддержание показателей сахара крови, максимально приближенных к рекомендуемым целевым значениям. Сведения об уровне глюкозы крови необходимы, чтобы правильно рассчитать дозы инсулинов, скорректировать свою диету и физическую нагрузку, выявить скрытые гипо- или гипергликемии. Важно следующее: эти цели волнуют в первую очередь врача, а у пациента с СД могут быть совсем иные приоритеты и интересы. Очевидно, что больной СД, как и любой человек, в первую очередь стремится к хорошему субъективному самочувствию и качеству жизни, а строгий самоконтроль гликемии не всегда подразумевает эти аспекты. Беседуя с пациентами, нередко можно услышать, что они лучше себя чувствуют при повышенном уровне сахара крови, не соответствующем целевым значениям, а также плохо переносят гипогликемии и/или боятся их. Частый самоконтроль и необходимость неотрывно думать о своем заболевании повышают уровень ситуативной тревожности и провоцируют отрицательные переживания. В итоге цифры гликемии, которые рекомендуются эндокринологом, далеко не всегда являются собственной целью для самих пациентов, и они устанавливают для себя свои собственные нормы. Если больному крайне дискомфортно состояние гипогликемии, он будет стремиться держать уровень сахара крови в диапазоне умеренной гипергликемии, что позволит ему вести психологически комфортный образ жизни. Однако у таких людей целевые уровни гликемии не будут обеспечивать хорошее качество жизни, а сам пациент не будет стремиться выполнять врачебные назначения, расценивая их как дискомфортные и не осмысленные для себя [9]. Другая, меньшая доля пациентов с СД нацелены поддерживать показатели сахара крови на нижней границе нормы или даже ниже целевых значений, стараясь таким образом предотвратить развитие осложнений СД. Это дает им субъективное ощущение защищенности и спокойствия, и, если у таких пациентов и развиваются гипогликемии, они не боятся их и переносят значительно легче. Однако это не уменьшает объективных рисков и осложнений, ассоциирующихся с гипогликемическими состояниями [10]. Пациенты с СД описывают хорошее качество жизни как возможность придерживаться обычного ритма жизни, наслаждаться ей, не чувствовать себя в роли больного, не причинять неудобств близким и самим не зависеть от своей болезни. В этом аспекте строгий самоконтроль гликемии для одних больных будет являться гарантией хорошего качества жизни и защищенности, для других - постоянным напоминанием о собственной болезни [8]. Таким образом, нужно понимать, что цели врача и цели пациента при лечении СД могут не совпадать. Здесь эндокринолог должен найти точки соприкосновения и оптимальное решение имеющейся проблемы. Нередко настойчивость врача в следовании установленным рекомендациям может лишь увеличивать тревожность пациента в безуспешной попытке одновременно получить удовольствие от жизни и достичь хороших показателей гликемии. Сам факт декомпенсации СД и понимание, что цифры сахара крови не соответствуют установленным целевым уровням, являются для многих пациентов психологическим барьером, который очень сложно преодолеть. Причины неудовлетворительного самоконтроля у пациентов с СД Литературные данные свидетельствуют о крайне низкой приверженности пациентов с СД назначениям лечащего врача [10]. Неудовлетворительная комплаентность применительно ко всем аспектам лечения СД и его осложнений, по разным данным, - до 75% всех больных СД [11]. Понятие комплаентности пациента с СД охватывает не только соблюдение им схемы сахароснижающей терапии - оно является более глубоким и подразумевает целый комплекс поведенческих аспектов, совпадающих с полученными им медицинскими рекомендациями. В данном случае этот комплекс можно охарактеризовать как «поведение, связанное с диабетом» (от английского термина «diabetes-related behavior»), о положительной и конструктивной направленности которого можно судить по тому, насколько полноценно пациент проводит самоконтроль и ведет дневник диабета с результатами измерений глюкозы крови, отметками об изменении доз препаратов, особенностями самочувствия и режима дня. Зарубежные исследования приводят множество причин, мешающих адекватному проведению самоконтроля [12-14]. Нерегулярное измерение сахара крови было ассоциировано с такими факторами, как: длительный стаж диабета, хроническая боль, злоупотребление алкоголем, полипрагмазия, плохая информированность о своем состоянии, непрохождение обучения в школе СД и, как следствие, непонимание, каким образом нужно реагировать на полученные цифры глюкозы крови, тревога и депрессия, низкая самооценка, высокая обеспокоенность собственным диабетом, отсутствием поддержки со стороны близких, нехватка льготных расходных материалов для самоконтроля и их высокая стоимость в аптечных сетях, отсутствие медицинской страховки, плохой контакт между пациентом и врачом и, наконец, незаинтересованность врача в данных самоконтроля. Важнейшими психологическими факторами, влияющими на комплаентность и поведение, связанные с диабетом, являются особенности личности пациента, его субъективная «модель болезни», представления о своем здоровье, отношение к здоровью и заболеванию, типы так называемого совладающего поведения, обусловленные СД эмоциональные расстройства, уровень субъективного контроля (локус контроля) [10, 11]. Отношение к глюкометру как к «другу» или «врагу» В Дании было проведено исследование психологических барьеров для успешного проведения самоконтроля [15]. С участвовавшими в исследовании 13 пациентами с СД типа 1 и 15 пациентами с СД типа 2 было проведено интервью, в ходе которого выяснялось, что для человека значит самоконтроль гликемии, а также оценивались частота измерений, время, интерпретация показателей, принятые меры и их эффективность. Наиболее интересным в этом исследовании является вывод о том, что некоторые пациенты воспринимают глюкометр как «друга», другие - как «врага». «Дружественное» отношение к глюкометру ассоциировалось у больных СД с чувством свободы и уверенности в себе и снижало тревожность. Это помогало пациентам быстрее достичь целевых уровней гликемии и собственных целей лечения, таких как психологическая независимость, контроль над своим заболеванием, возможность вести нормальную жизнь. У некоторых участников исследования, которые субъективно не ощущали гипер- и гипогликемий, глюкометр воспринимался как полезный прибор, способный зафиксировать колебания уровня сахара крови. Большинство респондентов, которые относились к своему глюкометру как к «другу», отмечали, что самоконтроль стал для них привычной частью жизни. Группа лиц, воспринимавшая глюкометр как «врага», ссылалась на множество негативных причин для этого, например необходимость болезненного прокалывания пальца, приводящего к трещинам, уплотнениям и другим повреждениям кожи. Некоторые респонденты воспринимали необходимость измерения сахара крови как тяжкую обязанность, но, когда они пропускали измерения, у них появлялась боязнь, что гипо- или гипергликемия останется незамеченной. В случае если показатели гликемии оказывались плохими и не соответствовали целевым значениям, такие реcпонденты ощущали фрустрацию, тревогу, стыд и беспомощность. Часть пациентов с отрицательным отношением к самоконтролю утверждали, что их жизнью управляет диабет и им приходится постоянно думать о своем заболевании, носить с собой слишком много различных предметов, чтобы иметь возможность измерить сахар крови, когда это потребуется. У таких людей измерения сахара крови требовали значительных усилий и отрицательно сказывались на привычном ритме жизни. Отношение к глюкометру как к «врагу» или как к «другу» в некоторой степени влияло и на частоту и качество измерений сахара крови: хотя пациенты с негативным отношением к самоконтролю необязательно реже измеряли сахар крови, но, однозначно, имели значительно больше трудностей при самоконтроле [15]. Важно понимать, что характер восприятия пациентом своего глюкометра и процесса самоконтроля гликемии является динамичным фактором. Он значительно улучшается в случае, если пациенты понимают, как интерпретировать результаты измерений, используют современные приборы и устройства для прокалывания, регулярно меняют ланцеты, что значительно уменьшает болезненность прокола [16]. Роль формирования положительного отношения к самоконтролю Данные ряда исследований свидетельствуют о важности персонифицированного подхода к вопросам самоконтроля гликемии у пациентов с СД. Индивидуальное определение частоты измерений сахара крови, вероятно, позволяет добиться более плотного контакта с пациентом и лучших клинических результатов лечения СД, а также избежать ненужных трат. Понимание индивидуальных барьеров и факторов мотивации пациента в значительной степени помогает врачу в достижении оптимальных показателей сахара крови и улучшает качество жизни больных СД. Поэтому в ежедневной практике врач-эндокринолог должен найти баланс между достижением целевых показателей глюкозы крови и качеством жизни пациента. Здесь важно знать, что частое измерение уровня глюкозы крови не всегда является эквивалентом качественного и грамотного самоконтроля, оно лишь представляет инструмент для предотвращения развития поздних осложнений СД и поэтому не должно быть самоцелью ни для врача, ни для пациента [17, 18]. Формирование положительного восприятия глюкометра и процесса самоконтроля гликемии может значительно помочь специалистам и пациентам вести конструктивное обсуждение реалистичных целей лечения СД. И в этом аспекте врачу с самого начала следует информировать больного о рисках и последствиях, к которым приводит нерегулярный самоконтроль гликемии, обучить его правилам пользования глюкометром и особенностям жизни со своим заболеваниям. Своевременное получение больным этой информации даст понимание, что он в состоянии контролировать свое заболевание, поможет справиться с растерянностью и фрустрацией, а также значительно легче относиться к процессу измерения сахара крови [18]. Требования к современным глюкометрам Один из наиболее значимых факторов, улучшающих отношение пациента к процессу самоконтроля гликемии, - это использование современного удобного глюкометра и качественных устройств для прокалывания кожи. Требования к точности средств контроля уровня глюкозы крови, применяемых в России, сформулированы в стандарте Международной организации по стандартизации (International Organization for Standardization - ISO) 15197:2003 (более 95% результатов измерений должно находиться в пределах ±0,83 ммоль/л или ±20% от референсных значений при концентрации глюкозы в крови менее 4,2 ммоль/л и ≥4,2 ммоль/л соответственно) и стандарте ISO 15197:2013 (более 95% результатов измерений должно находиться в пределах ±0,83 ммоль/л или ±15% от референсных значений при концентрации глюкозы в крови менее 5,6 ммоль/л и ≥5,6 ммоль/л соответственно) [19]. Перед выводом на рынок любого нового глюкометра производителем в ходе медико-технических и клинических испытаний в обязательном порядке проводится проверка его на соответствие этим требованиям. Другая важная характеристика глюкометра - это его клиническая точность, т.е. воспроизводимость результатов в реальной клинической практике. Согласно рекомендациям нового стандарта ISO 15197:2013, клиническую точность самоконтроля гликемии оценивают с помощью номограмм Паркс - система контроля глюкозы считается клинически точной, если не менее 99% результатов попадает в зоны A и B согласованной нормограммы Паркс для СД типа 1. Сравнительно недавно появивившийся на рынке глюкометр Контур Плюс (Contour Plus) - одна из современных систем измерения гликемии. Как показано в исследованиях, этот глюкометр отвечает всем перечисленным требованиям [20]. Помимо соответствия стандарту ISO 15197:2013, к характеристикам прибора относятся мультиимпульсная технология и новый патентованный алгоритм повышения точности измерений, отсутствие кодирования тест-полосок, использование фермента флавинадениндинуклеотид-глюкозодегидрогеназы, устойчивого к действию неглюкозных сахаров и кислорода, возможность дополнительного нанесения капли крови на сенсор, высокая скорость измерения (5 с), память на 480 результатов и, наконец, два режима измерений - основной и расширенный, позволяющий рассчитывать средние цифры гликемии за 7, 14, 30 дней, ставить отметки выполнения исследования до или после еды. В глюкометре Контур Плюс пациент может настроить под себя ряд параметров, например индивидуальные показатели низких и высоких значений глюкозы крови и возможность включить напоминание о наступлении времени измерения сахара крови, что является еще одним шагом к организации персонифицированной медицинской помощи больным СД. Заключение Эффективный грамотный самоконтроль гликемии является одним из основополагающих факторов замедления и предотвращения развития тяжелых осложнений СД. В этом аспекте не менее важное значение, чем достижение целевых значений гликемии, имеет поддержание высокого качества жизни пациента. Поэтому перед врачом-эндокринологом стоит задача - в диалоге с пациентом установить максимально жесткие клинические цели лечения заболевания, учитывая при этом индивидуальные особенности и собственные потребности больного и не жертвуя его комфортом и привычным стилем жизни. Полноценная осведомленность о своем заболевании, знание техники измерения гликемии и умение скорректировать неблагополучное состояние придают пациенту с СД уверенность и помогают ему достичь хороших результатов. Современный, точный и удобный в использовании глюкометр может значительно улучшить восприятие пациентом процесса самоконтроля и, как следствие, улучшить степень компенсации СД.

Об авторах

Л. А Марченкова

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: lr-march@rambler.ru
канд. мед. наук, зав. отд. активного долголетия и эндокринологии, зав. отд-нием реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУ РНЦ МРИК 121099, Россия, Москва, ул. Новый Арбат, д. 32

Е. В Макарова

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

мл. науч. сотр. отд. активного долголетия и эндокринологии, врач-эндокринолог отд-ния реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУ РНЦ МРИК 121099, Россия, Москва, ул. Новый Арбат, д. 32

Список литературы

Дополнительные файлы