Внебольничная пневмония: «bene dignoscitur, bene curator»

Аннотация

В статье приводится обзор практических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Отражены проблемные вопросы этиологии заболевания, диагностики и определения тяжести и прогноза пневмонии, критерии к госпитализации и направлению пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии. Представлены тактика ведения пациентов на амбулаторном этапе, в стационаре и направления стартовой антимикробной терапии.

Полный текст

Введение Внебольничная пневмония (ВП) до настоящего времени является краеугольным камнем для практической медицины, что связано с высокими цифрами заболеваемости и смертности. Известно, что ежегодная заболеваемость ВП в Российской Федерации согласно официальным источникам составляет 300-350 заболевших на 100 тыс. населения. Однако признается, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1 млн 500 тыс. человек [1, 2]. Важнейшей проблемой остается высокая летальность при пневмонии. До настоящего времени инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, грипп) занимают 3-е место среди ведущих причин смерти от разных заболеваний, уступая лишь инфарктам и сосудистым катастрофам, забирая на себя более 3 млн летальных исходов по всему миру [3]. Известно, что в 2012 г. в России из числа госпитализированных по поводу пневмонии пациентов (400 081) умерли 13 244 (3,3%). Немаловажны и экономические потери, так в 2012 г. в США на лечение пневмонии была потрачена рекордная сумма в 20 млрд, причем большинство расходов (88%) пришлось на госпитализированных больных, в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [4]. Этиология Основным возбудителем ВП до настоящего времени является Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания). К более редким (3-5%), типичным возбудителям ВП относятся: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии - Escherichia coli и др.) [1, 2, 5, 6]. Существенное значение имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев ВП: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila (пневмонии, вызванные данным микроорганизмом, характеризуются тяжелым течением). В ряде случаев ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, с иммунодефицитами). Нередко (~50%) у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляют два и более возбудителей, чаще всего это сочетание пневмококка с микоплазменной или хламидийной инфекцией, что утяжеляет течение заболевания. Пневмония может быть вызвана респираторными вирусами (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальный вирус и др.). Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит сезонный характер и возрастает в холодное время года. Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани с развитием острого респираторного дистресс-синдрома и быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ОДН) [7, 8]. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ОДН) и вторичную бактериальную пневмонию (вирусно-бактериальная пневмония), которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа [9]. Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S. aureus и S. pneumoniae. Пневмония, вызванная вирусно-бактериальной ассоциацией, нередко протекает с лейкопенией, массивным поражением легких, ОДН, требующей респираторной поддержки. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии. Так, ключевыми возбудителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты чаще всего являются пневмококк, атипичные микроорганизмы и их сочетания. У больных нетяжелой ВП, принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты и/или имеющих сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, сахарный диабет (СД), сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniae возрастает роль таких возбудителей, как H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae, в том числе штаммов, обладающих механизмами антибиотикорезистентности. У пациентов с ВП тяжелого течения в этиологии заболевания основное место занимают пневмококки, S. aureus, Н. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и Legionella spp. По данным исследований, проведенных в Европе, в 4-7% при тяжелой ВП обнаруживают P. aeruginosa, Coxiella burnetii и в 3% - респираторные вирусы [10]. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae и вирусом гриппа A/H1N1pdm2009 [2, 7, 9]. С практической точки зрения важным является тщательное изучение эпидемиологического анамнеза, так как полученные данные могут позволить предположить вероятную этиологию заболевания (табл. 1) [1]. Диагностика Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, головокружение, сильное потоотделение по ночам. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Стоит отметить, что у части больных объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать. Обязательным при подозрении на ВП является проведение обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При выявлении не типичной для пневмонии рентгенологической картины (обтурационный ателектаз, деструктивные изменения, признаки инфаркт-пневмонии1 при тромбоэмболии легочной артерии - ТЭЛА) либо, напротив, при отсутствии изменений на рентгенограмме у больного с очевидной клинической симптоматикой пневмонии целесообразно выполнение компьютерной томографии (КТ). Помимо сбора анамнеза, физического обследования и рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) на поликлиническом уровне необходимо выполнять исследование общего анализа крови (лейкоцитоз более 10-12¥109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3¥109/л или лейкоцитоз выше 25¥109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками) и пульсоксиметрию. Кроме того, перспективным с практической точки зрения является определение у всех пациентов с предполагаемой по клиническим данным пневмонией уровня С-реактивного белка (СРБ) [6, 11]. Диагноз пневмонии следует считать вероятным при значении показателя более 100 мг/л, а низкий уровень СРБ (<20 мг/л) делает данный диагноз маловероятным. Промежуточные данные диктуют необходимость дообследования пациента для установления диагноза (рентгенография ОГК и пр.). Выбор места лечения Одним из наиболее важных вопросов является определение места лечения пациента: 1) амбулаторно, в домашних условиях; 2) в стационаре в палате общего профиля; 3) в условиях ОРИТ. Помочь разобраться врачу в данном вопросе призваны так называемые критерии или показания к госпитализации, а также ряд специализированных шкал, количественно стратифицирующих по тяжести состояния и дальнейшему прогнозу пациентов с ВП. С практической точки зрения наиболее простыми и доступными для рутинного использования являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65 [12, 13], а также шкала SMART-COP/SMRT-CО [14]. Очевидно, что внедрение описанных прогностических шкал при ВП позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций среди пациентов с низким риском неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии. Однако прогностические шкалы не рассматривают такие факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, вариабельность клинической картины и возможность быстрого прогрессирования заболевания, немедицинские показания к госпитализации [15]. В этой связи количественные значения шкал могут играть вспомогательную роль при выборе места лечения, но в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться врачом индивидуально. Стоит заметить, что у лиц молодого возраста возможности шкалы CRB-65 чрезвычайно ограничены (табл. 2) [15]. Таблица 2. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП [1, 12] (с изменениями) Показатели Баллы Нарушение сознания 1 ЧДД≥30 в минуту 1 Систолическое АД<90 или диастолическое АД≤60 мм рт. ст. 1 Возраст 65 лет и старше 1 Интерпретация показателей Количество баллов Место лечения 0 (или 1, только по возрасту) Амбулаторно 1-2 (за исключением 1, только по возрасту) Требуется госпитализация 3-4 Неотложная госпитализация (в ОРИТ) Примечание. АД - артериальное давление. Таблица 3. Шкала SMART-COP/SMRT-CO Показатели Баллы S Систолическое АД<90 мм рт. ст. 2 M Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК 1 A Содержание альбумина в плазме крови менее 3,5 г/дл* 1 R ЧДД≥25/мин в возрасте 50 лет и старше и ≥30/мин в возрасте старше 50 лет 1 T ЧСС≥125/мин 1 C Нарушение сознания 1 O Оксигенация: PaO2*<70 мм рт. ст., или SpO2<94%, или PaO2/FiO2<333 в возрасте 50 лет и моложе PaO2*<60 мм рт. ст., или SpO2<90%, или PaO2/FiO2<250 в возрасте старше 50 лет 2 P pH* артериальной крови менее 7,35 2 Общее количество баллов Примечание. Интерпретация SMRT-CO: 0-1 балл - низкий риск потребности в респираторной поддержке и вазопрессорах, 2 балла - средний риск, 3 балла и более - высокий риск. ЧСС - частота сердечных сокращений. *Не оцениваются в шкале SMRT-CO. В ряде случаев может стоять вопрос о предпочтительности стационарного лечения пациента с ВП. К таким клиническим ситуациям относят: 1) возраст старше 60 лет; 2) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания); 3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии (АБТ); 4) желание больного и/или членов его семьи. В данном контексте также стоит привести и выдержки из приказа Минздрава России от 9 октября 1998 г. N 300 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких», в котором утверждены также такие критерии к госпитализации больных ВП, как возраст старше 70 лет и неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 сут. На этапе приемных отделений стационаров наиболее оптимальным инструментом прогноза с возможностью определения необходимости госпитализации в ОРИТ является шкала SMRT-CO (табл. 3) [14, 15]. В случае диагностирования нетяжелой пневмонии (отсутствие критериев тяжелого течения, 2 балла и менее по шкале SMRT-CO) пациента следует госпитализировать в отделение общего профиля (общетерапевтическое, пульмонологическое). АБТ ВП у амбулаторных пациентов При выборе тактики антимикробной терапии пациентов с нетяжелой ВП, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, рубрифицируют на 2 группы (табл. 4). К 1-й группе относят пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные антимикробные препараты 2 дня и более. Вероятными возбудителями пневмонии в данном случае являются S. pneumoniae, Mycoplasma и C. pneumoniae. Препаратом выбора у пациентов без факторов риска неэффективности лечения является амоксициллин. При аллергии на b-лактамы применяются макролиды или «респираторные» фторхинолоны. У пациентов с нетяжелой ВП, имеющих факторы риска неэффективности терапии (больные, получавшие в последние 3 мес антибактериальные препараты, и/или при наличии сопутствующих заболеваний - ХОБЛ, СД, заболевания печени, злоупотребление алкоголем, дефицит массы тела), возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности), поэтому препаратами выбора у них являются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат). Кроме того, у пациентов данной категории возможно назначение комбинации b-лактама и макролида в связи с возможной «атипичной» этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение «респираторного» фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин). Таким образом, в стартовой терапии ВП приоритетное место до настоящего времени занимают b-лактамные антибиотики. Это связано с высокой бактерицидной активностью против пиогенных возбудителей ВП и относительно невысокими цифрами устойчивости микроорганизмов к аминопенициллинам. В отношении антибиотикорезистентности стоит отметить, что согласно исследованию Церберус уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам в России составляет 3,9 и 2,8% нечувствительных изолятов соответственно [16]. В то же время отмечают рост числа нечувствительных к эритромицину штаммов пневмококка до 29,8%. Проблемой в ряде стран мира является рост устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам, который чаще всего обусловлен именно продукцией b-лактамаз, при этом в РФ число нечувствительных к амоксициллину штаммов составляет 11,8%, а к амоксициллину/клавуланату - не превышает 1,2% [16]. Стоит заметить, что с целью преодоления устойчивости пневмококков и улучшения переносимости амоксициллина/клавуланата созданы лекарственные формы с повышенным содержанием амоксициллина и сниженным - клавулановой кислоты, что позволяет принимать антибиотик 2 раза в сутки и, соответственно, повышает приверженность пациентов врачебным рекомендациям. АБТ у пациентов с ВП, госпитализированных в отделение общего профиля У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса лечения (ступенчатая терапия). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь. В качестве стартовой терапии рекомендовано применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в табл. 5. Согласно результатам ряда исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae), улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре. Это обстоятельство делает оправданным применение b-лактама в комбинации с макролидом в целом ряде клинических ситуаций (среднетяжелое течение заболевания - полисегментарная пневмония, выраженный интоксикационный синдром; неэффективная АБТ на предшествующем этапе с применением b-лактамных антибиотиков, возможная «атипичная» этиология ВП). Альтернативой комбинированной терапии (b-лактам ± макролид) может быть монотерапия «респираторным» фторхинолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин). Применение «респираторных» фторхинолонов также целесообразно при аллергии на b-лактамные антибиотики. АБТ тяжелой ВП (в ОРИТ) При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. В случае развития септического шока это время целесообразно сократить до 1 ч. Стартовая антибиотикотерапия тяжелой ВП в обязательном порядке предполагает внутривенное введение препарата. По мере клинической стабилизации пациента возможна реализация стратегии ступенчатой терапии. Выбор режима эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа. Препаратами выбора являются ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим), цефепим, цефтаролин или эртапенем, которые должны назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения. Указанные режимы терапии в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, а выбор конкретного антибиотика может определяться рядом дополнительных факторов. Так, при развитии ВП у пациентов с гриппом предпочтительны ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефтаролин, цефепим в силу их более высокой антистафилококковой активности. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, обитателей домов престарелых определенными преимуществами может обладать эртапенем. Альтернативным режимом эмпирической антибиотикотерапии тяжелой ВП без дополнительных факторов риска является комбинация «респираторного» фторхинолона (моксифлоксацин, левофлоксацин) с цефалоспорином III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). У больных с факторами риска инфицирования P. aeruginosa препаратами выбора являются b-лактамные антибиотики с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или левофлоксацином в дозе 1 г/сут; b-лактамы с антисинегнойной активностью могут комбинироваться с аминогликозидами II-III поколения и макролидами либо «респираторными» фторхинолонами. При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные b-лактамы, карбапенемы либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом. В дополнение к антимикробной терапии у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется эмпирическое назначение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом полимеразной цепной реакции). Критерии эффективности АБТ Первоначальная оценка эффективности АБТ должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, выраженности интоксикации, дыхательной и полиорганной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, прогрессируют симптомы заболевания или развиваются осложнения, антибиотикотерапия расценивается как неэффективная. В этом случае необходимо модифицировать/поменять выбранный режим терапии. В обязательном порядке необходимо тщательно пересмотреть анамнестические, эпидемиологические и клинико-рентгенологические данные, что позволит уточнить альтернативную этиологию заболевания, провести дообследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (рентгенография, КТ, ультразвуковое исследование плевральных полостей, фибробронхоскопия, эхокардиография, осмотр ЛОР-специалистом и пр.) и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований. Продолжительность АБТ При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела, наблюдаемой в течение 3 сут, при положительной динамике других симптомов заболевания. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается нормализация лабораторных показателей периферической крови. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии (макролиды, «респираторные» фторхинолоны) должна составлять 14 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс АБТ (выбор оптимальной продолжительности лечения определяется индивидуально). Более длительные курсы лечения (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S. aureus, Legionella spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae. Длительность применения противовирусных препаратов (осельтамивир, занамивир) обычно составляет 5-10 дней. При решении вопроса об отмене антибиотика рекомендуется руководствоваться следующими основными критериями: • температура ниже 37,5ºС в течение 3 последовательных суток; • частота дыхательных движений (ЧДД) менее 20 в минуту; • количество лейкоцитов в крови менее 10¥109/л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%; • снижение СРБ более чем на 70% от исходного; • отсутствие гнойной мокроты; • положительная динамика на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография органов грудной полости не является критерием для отмены антибиотика, а сохраняющаяся инфильтрация - абсолютным показанием к продолжению лечения у пациентов с положительной клинической и лабораторной динамикой. Однако в случае длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики необходимо провести дифференциальную диагностику ВП с другими заболеваниями.