Отдаленные результаты радикальной простатэктомии при местно-распространенном раке предстательной железы

Полный текст

Несмотря на существование большого количества методов лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ), «золотым стандартом» все еще остается радикальная простатэктомия (РПЭ) [1]. Однако для местно-распространенных форм РПЖ в стадии Т3 изолированное применение оперативного метода лечения является недостаточно эффективным в связи с частым возникновением ранних местных рецидивов опухоли и отдаленных метастазов [2, 3]. Также известно, что применение только гормональной либо только лучевой терапии при местно-распространенных формах РПЖ не приводит к улучшению результатов лечения и увеличению продолжительности жизни больных [4-6]. Кроме того, сдерживающим фактором применения РПЭ при местно-распространенном РПЖ является значительное количество местных осложнений в виде стриктур везикоуретерального анастомоза и его несостоятельности, что влияет на качество и продолжительность жизни больных после операции, также связанные с появлением местного рецидива опухоли и диссеминации опухолевого процесса [7]. Течение РПЖ в отличие от других солидных опухолей характеризуется длительным временем развития заболевания. В связи с этим оценка отдаленных результатов после радикального лечения требует длительного периода наблюдения. В урологической клинике ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» на базе Городской клинической больницы им. С.П.Боткина за период с 2000 по 2013 г. 215 больным местно-распространенным РПЖ выполнена РПЭ. После хирургического лечения пациенты находились под тщательным динамическим наблюдением, каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет. При построении номограмм учитывали клиническую стадию заболевания, уровень простат-специфического антигена (ПСА), первичный и вторичный баллы суммы по шкале Глисона, определяли скорость прироста ПСА до начала лечения (медиана скорости прироста уровня ПСА составила 1,1 нг/мл). При внешней оценке прогностической ценности номограммы определяли как вероятность смерти больного от РПЖ в зависимости от факторов прогноза данного исхода, так и точность прогнозирования смерти от РПЖ при сравнении с фактическим исходом. Статистическую обработку данных выполняли при помощи StatPlus 2000. Средний срок наблюдения при анализе общей и специфической выживаемости составил 21,1±20,6 мес (от 3 до 120 мес). Из 215 оперированных больных умерли 11: в 2 случаях причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии на 3-4-й неделе после операции и в 1 случае инфаркт миокарда. Один пациент умер через год после операции РПЭ в результате черепно-мозговой травмы. В 4 случаях смерть наступила через 5 лет после РПЭ от других онкологических болезней (рак прямой кишки и рак поджелудочной железы). В 3 случаях причиной смерти было прогрессирование РПЖ. Таким образом, смертность в этой группе составила 5,11%. При стратификации 5-летних результатов лечения в зависимости от клинической стадии выживаемость до биохимического рецидива у 215 больных местно-распространенным РПЖ составила 18,4±11,6%, выживаемость до клинического прогрессирования - 62,4±23,6%, специфическая выживаемость - 91,6±4,3% и общая выживаемость - 87,1±3,6% (рис. 1). Анализ влияния на время до биохимического рецидива дооперационных (уровень ПСА, клиническая стадия, сумма Глисона) и послеоперационных (патологическая стадия) данных показал, что все они оказали негативный эффект на отдаленные результаты операции (см. таблицу), причем достоверными явились: уровень ПСА до начала лечения менее 10 нг/мл по сравнению с 10 нг/мл и выше (p=0,002), степень pT3b по сравнению с pT3а (p=0,002) и наличие регионарных метастазов по сравнению с их отсутствием (p=0,009). Нами проведено сравнение безрецидивной выживаемости у пациентов с поражением семенных пузырьков (СП) и без такового. В 1-й группе безрецидивная выживаемость через 36 мес после РПЭ составила 81,9%, а через 5 лет - 79%. В случае прорастания в СП прогноз резко ухудшался, и безрецидивная выживаемость после РПЭ через 36 мес наблюдения составляла 32,4%. Худшие результаты демонстрировали больные с массивным прорастанием или вовлечением обоих СП (9 пациентов). За 24 мес с безрецидивным течением не перешагнул ни один наблюдаемый (р<0,001). Таким образом, при вовлечении в опухолевый процесс СП прогноз безрецидивного течения болезни становится сомнительным. И местный рецидив заболевания наступает тем раньше, чем больше ткани СП и окружающей клетчатки вовлечено в процесс (рис. 2). Наиболее неблагоприятные результаты после РПЭ получены при клинической стадии cT3b-4, уровне ПСА≥20 нг/мл и сумме Глисона 7-10 баллов. Из послеоперационных показателей наихудшие результаты получены при врастании опухоли в СП или смежные органы (pT3b-4) и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, РПЭ ограничена возрастом и выполняется у больных не старше 70-72 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни более 5-10 лет и минимальным количеством сопутствующих заболеваний в стадии компенсации. Уровень ПСА позволяет выявлять клинически значимые и потенциально излечимые формы РПЖ. Экстракапсулярная экстензия (ЭЭ) и степень ее протяженности являются независимым прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. При непротяженной ЭЭ безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составляет 83%, в то время как при протяженной или множественной ЭЭ - лишь 33%. Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона является самостоятельным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. Так, безрецидивная 5-летняя выживаемость при сумме Глисона менее 7 баллов составляет 65%, а при сумме Глисона более 7 баллов она не превышает 48%. В итоге пациентами с благоприятным прогнозом после РПЭ в стадии рТЗ являются мужчины с рТЗа, фокальной ЭЭ, суммой Глисона не более 5 баллов, уровнем ПСА<10 нг/мл, поражением биопсийных столбиков менее 50%. У этих пациентов 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85,9%. Кандидатами для РПЭ могут рассматриваться пациенты с суммой Глисона 6-7 баллов, однако вероятность рецидива в течение 3 лет после операции у них довольно высока, и эти больные являются потенциальными кандидатами для ранней адъювантной терапии. Операционная техника в рассмотренной группе пациентов имеет особенности, которые предполагают тщательную обработку дорзального венозного комплекса, не менее тщательную диссекцию апекса, широкое иссечение сосудисто-нервных пучков. Изучение прогностических факторов позволило выделить группу пациентов в стадии Т3 с благоприятным прогнозом в отношении безрецидивной продолжительности жизни после РПЭ. В эту группу отнесены пациенты с рТ3а, фокальной ЭЭ, высокодифференцированными опухолями, уровнем ПСА<10 нг/мл, поражением биопсийных столбиков опухолью менее 50%. В прогностически неблагоприятную группу попадают пациенты с рТ3b и низкодифференцированными опухолями, уровнем ПСА>10-20 нг/мл, поражением биопсийных столбиков более 50%, у которых не наблюдается длительный безрецидивный период течения заболевания после РПЭ. В отношении этой категории больных РПЭ может рассматриваться в качестве циторедуктивной операции.

Об авторах

И. В Лукьянов

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: i.v.lukianov@mail.ru
канд. мед. наук, доц., проф. каф. урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

Список литературы

Дополнительные файлы