Long-term results of radical prostatectomy with locally advanced prostate cancer

Full Text

Несмотря на существование большого количества методов лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ), «золотым стандартом» все еще остается радикальная простатэктомия (РПЭ) [1]. Однако для местно-распространенных форм РПЖ в стадии Т3 изолированное применение оперативного метода лечения является недостаточно эффективным в связи с частым возникновением ранних местных рецидивов опухоли и отдаленных метастазов [2, 3]. Также известно, что применение только гормональной либо только лучевой терапии при местно-распространенных формах РПЖ не приводит к улучшению результатов лечения и увеличению продолжительности жизни больных [4-6]. Кроме того, сдерживающим фактором применения РПЭ при местно-распространенном РПЖ является значительное количество местных осложнений в виде стриктур везикоуретерального анастомоза и его несостоятельности, что влияет на качество и продолжительность жизни больных после операции, также связанные с появлением местного рецидива опухоли и диссеминации опухолевого процесса [7]. Течение РПЖ в отличие от других солидных опухолей характеризуется длительным временем развития заболевания. В связи с этим оценка отдаленных результатов после радикального лечения требует длительного периода наблюдения. В урологической клинике ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» на базе Городской клинической больницы им. С.П.Боткина за период с 2000 по 2013 г. 215 больным местно-распространенным РПЖ выполнена РПЭ. После хирургического лечения пациенты находились под тщательным динамическим наблюдением, каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет. При построении номограмм учитывали клиническую стадию заболевания, уровень простат-специфического антигена (ПСА), первичный и вторичный баллы суммы по шкале Глисона, определяли скорость прироста ПСА до начала лечения (медиана скорости прироста уровня ПСА составила 1,1 нг/мл). При внешней оценке прогностической ценности номограммы определяли как вероятность смерти больного от РПЖ в зависимости от факторов прогноза данного исхода, так и точность прогнозирования смерти от РПЖ при сравнении с фактическим исходом. Статистическую обработку данных выполняли при помощи StatPlus 2000. Средний срок наблюдения при анализе общей и специфической выживаемости составил 21,1±20,6 мес (от 3 до 120 мес). Из 215 оперированных больных умерли 11: в 2 случаях причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии на 3-4-й неделе после операции и в 1 случае инфаркт миокарда. Один пациент умер через год после операции РПЭ в результате черепно-мозговой травмы. В 4 случаях смерть наступила через 5 лет после РПЭ от других онкологических болезней (рак прямой кишки и рак поджелудочной железы). В 3 случаях причиной смерти было прогрессирование РПЖ. Таким образом, смертность в этой группе составила 5,11%. При стратификации 5-летних результатов лечения в зависимости от клинической стадии выживаемость до биохимического рецидива у 215 больных местно-распространенным РПЖ составила 18,4±11,6%, выживаемость до клинического прогрессирования - 62,4±23,6%, специфическая выживаемость - 91,6±4,3% и общая выживаемость - 87,1±3,6% (рис. 1). Анализ влияния на время до биохимического рецидива дооперационных (уровень ПСА, клиническая стадия, сумма Глисона) и послеоперационных (патологическая стадия) данных показал, что все они оказали негативный эффект на отдаленные результаты операции (см. таблицу), причем достоверными явились: уровень ПСА до начала лечения менее 10 нг/мл по сравнению с 10 нг/мл и выше (p=0,002), степень pT3b по сравнению с pT3а (p=0,002) и наличие регионарных метастазов по сравнению с их отсутствием (p=0,009). Нами проведено сравнение безрецидивной выживаемости у пациентов с поражением семенных пузырьков (СП) и без такового. В 1-й группе безрецидивная выживаемость через 36 мес после РПЭ составила 81,9%, а через 5 лет - 79%. В случае прорастания в СП прогноз резко ухудшался, и безрецидивная выживаемость после РПЭ через 36 мес наблюдения составляла 32,4%. Худшие результаты демонстрировали больные с массивным прорастанием или вовлечением обоих СП (9 пациентов). За 24 мес с безрецидивным течением не перешагнул ни один наблюдаемый (р<0,001). Таким образом, при вовлечении в опухолевый процесс СП прогноз безрецидивного течения болезни становится сомнительным. И местный рецидив заболевания наступает тем раньше, чем больше ткани СП и окружающей клетчатки вовлечено в процесс (рис. 2). Наиболее неблагоприятные результаты после РПЭ получены при клинической стадии cT3b-4, уровне ПСА≥20 нг/мл и сумме Глисона 7-10 баллов. Из послеоперационных показателей наихудшие результаты получены при врастании опухоли в СП или смежные органы (pT3b-4) и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, РПЭ ограничена возрастом и выполняется у больных не старше 70-72 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни более 5-10 лет и минимальным количеством сопутствующих заболеваний в стадии компенсации. Уровень ПСА позволяет выявлять клинически значимые и потенциально излечимые формы РПЖ. Экстракапсулярная экстензия (ЭЭ) и степень ее протяженности являются независимым прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. При непротяженной ЭЭ безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составляет 83%, в то время как при протяженной или множественной ЭЭ - лишь 33%. Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона является самостоятельным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. Так, безрецидивная 5-летняя выживаемость при сумме Глисона менее 7 баллов составляет 65%, а при сумме Глисона более 7 баллов она не превышает 48%. В итоге пациентами с благоприятным прогнозом после РПЭ в стадии рТЗ являются мужчины с рТЗа, фокальной ЭЭ, суммой Глисона не более 5 баллов, уровнем ПСА<10 нг/мл, поражением биопсийных столбиков менее 50%. У этих пациентов 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85,9%. Кандидатами для РПЭ могут рассматриваться пациенты с суммой Глисона 6-7 баллов, однако вероятность рецидива в течение 3 лет после операции у них довольно высока, и эти больные являются потенциальными кандидатами для ранней адъювантной терапии. Операционная техника в рассмотренной группе пациентов имеет особенности, которые предполагают тщательную обработку дорзального венозного комплекса, не менее тщательную диссекцию апекса, широкое иссечение сосудисто-нервных пучков. Изучение прогностических факторов позволило выделить группу пациентов в стадии Т3 с благоприятным прогнозом в отношении безрецидивной продолжительности жизни после РПЭ. В эту группу отнесены пациенты с рТ3а, фокальной ЭЭ, высокодифференцированными опухолями, уровнем ПСА<10 нг/мл, поражением биопсийных столбиков опухолью менее 50%. В прогностически неблагоприятную группу попадают пациенты с рТ3b и низкодифференцированными опухолями, уровнем ПСА>10-20 нг/мл, поражением биопсийных столбиков более 50%, у которых не наблюдается длительный безрецидивный период течения заболевания после РПЭ. В отношении этой категории больных РПЭ может рассматриваться в качестве циторедуктивной операции.

About the authors

I. V Lukyanov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: i.v.lukianov@mail.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files