Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких, находившихся в пульмонологических отделениях города Казани

Полный текст

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается заболеванием, распространенность которого в мире не снижается, а смертность растет [1]. В последнее десятилетия подходы к классификации и лечению этого заболевания быстро менялись. До 2011 г. степень тяжести ХОБЛ (I-IV) определяли только на основании параметров спирометрии - отношения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и степени снижения ОФВ1 от должных величин [2]. В 2011 г. была предложена классификация ABCD, основанная на спирометрии, частоте обострений и выраженности жалоб больных [3]. В 2017 г. классификация вновь была модифицирована, спирометрия стала обязательной на этапе постановки диагноза (ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 после бронхолитика), а группы ABCD стали определять только по частоте обострений и выраженности жалоб больных, выявленных с помощью вопросников. Последний пересмотр GOLD существенно упростил назначение лекарственных средств, расширил показания к назначению бронхолитиков длительного действия и более четко определил показания к назначению ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), что было одобрено и отечественными пульмонологами [4-6]. Такая динамичность в понимании и терапии ХОБЛ требует постоянного анализа диагностического и лечебного процесса для последующей своевременной коррекции ситуации. Это и стало причиной проведения данного исследования. Целью работы была оценка состояния больных ХОБЛ и особенностей их лечения в пульмонологических отделениях Казани. Материалы и методы Были обследованы 60 больных ХОБЛ в условиях стационара - 59 (98,3%) мужчин и 1 (1,7%) женщина, средний возраст которых составлял 63,8±1,0 года. Всем больным было проведено физикальное обследование, проведен опрос по стандартизированным вопросникам CAT и mMRC [7], записана спирограмма форсированного выдоха на приборе «Спиробанк» (MIR, Италия). Индекс курения составил 45,63±3,85 пачка/лет, причем в 97% случаев он был выше 10 пачка/лет. Для данной работы была разработана и заполнена база данных в среде программы SPSS-18, с помощью которой была проведена статистическая обработка материала. Результаты исследования Спирометрия, проведенная в день опроса пациентов, позволила оценить степень тяжести вентиляционной недостаточности и разделить больных согласно классификации GOLD 2007. Среднее значение ФЖЕЛ составляло 69,85±2,28% от должной, а ОФВ1 - 42,65±2,27% от должного. У 95% ОФВ1 был ниже 80% от должного. По классификации GOLD 2007 больные распределились следующим образом: GOLD I (ОФВ1≥80%) у 5%, GOLD II (ОФВ1 50-79%) у 20%, GOLD III (ОФВ1 30-49%) у 51,7% GOLD IV (ОФВ1<30%) у 23,3%. Для деления больных по классификации ABCD GOLD 2017 был проведен подсчет обострений за последний год. Среднее число обострений было 3,03±0,35, 1 обострение было у 33,3% больных, 2 и более обострений - у 67,7%. Среднее число госпитализаций до момента опроса было 1,82±0,17 в течение последнего года. Поскольку на момент опроса пациенты находились в стационаре, то подгруппы A и B были исключены (критерием для групп C и D является минимум 1 госпитализация в течение года). Чтобы разделить пациентов на подгруппы C или D, были проанализированы ответы на вопросники CAT и mMRC, рекомендованные к применению в России федеральными клиническими рекомендациями [8]. Cреднее значение суммы баллов по шкале САТ было 23,13±0,75 (интервал от 8 до 33). Только у 1 больного количество баллов по шкале CAT было менее 10 (1,7%), тогда как у 59 пациентов - 10 и более (98,3%). Средний балл шкалы mMRC был 2,96 (от 1 до 4). Балл вопросника mMRC был равен 1 только у 2 (3,3%) больных, тогда как у остальных - 2 балла и более (96,7%). При сопоставлении двух вопросников к подгруппе C был отнесен 1 больной и 59 - к подгруппе D. Несоответствие старой и новой классификаций ХОБЛ наглядно отражает рис. 1. Среднее значение сатурации было 95,9±0,2%, и было менее 95% у 9 (26,7%) больных. Средние значения частоты сердечных сокращений составили 80,9±1,93 уд/мин (от 64 до 166). Тахикардия свыше 90 уд/мин была у 10% (6 человек). Чаще всего ХОБЛ сопровождала патология сердечно-сосудистой системы (71,7%), у 30% больных была гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, по 8,3% пришлось на сахарный диабет и аденому простаты. Кашель был у 93,3% больных, у 81,7% отходила мокрота, у 30% мокрота была гнойной. 71,7% (43 человека) больных ХОБЛ отмечали нарушения сна, 38,3% пациентов нуждались в применении бронхолитика короткого действия (БКД) в ночное время. 48,3% больных худшим временем дня назвали утренние часы после пробуждения. 91,7% больных отметили, что утренние кашель и одышка снижали качество жизни в течение всего дня. Опрос пациентов относительно их терапии показал, что согласно тесту Мориски-Грина полностью комплаентными были только 28,3% больных. Только 65% больных были хорошо обучены медработником правильному использованию своего ингалятора, и только у 28% больных врач проверил правильность ингаляций на повторных визитах. Наиболее эффективными в отношении улучшения своего состояния 46% назвали БКД, 32% - комбинацию ингаляционных стероидов (ИГКС) с β2-адреномиметиками длительного действия (длительно действующие β2-агонисты - ДДБА, чаще всего будесонид/формотерол), 18% - только бронхолитики длительного действия, другие препараты встретились в единичных ответах. Среди наиболее удобных и эффективных средств доставки 33% больных назвали дозирующие аэрозольные баллончики (ДАИ), в 30% - дозирующие порошковые ингаляторы, 25% не отметили различий и 12% отдали предпочтение небулайзерам. При выборе частоты и кратности применения лекарств при ХОБЛ 63% предпочли бы проводить ингаляции только при необходимости, в то же время 36% согласились, что удобно вдыхать препарат 2 раза в сутки и 25% - 1 раз в сутки. Лечение, которое получали больные ХОБЛ, отражено на рис. 2 и 3. Рис. 2 отражает все применявшиеся комбинации препаратов. Каждый 4-й больной получал ДДБА в сочетании БКД, 23,3% больных сочетали комбинацию ИГКС/ДДБА с БКД, 20% ингалировали 2 бронхолитика длительного действия, ИГКС и пользовались БКД. Только бронхолитики длительного действия без БКД или иных препаратов получали 6,7%. Рис. 3 отражает частоту применения каждой группы препаратов в любом варианте - по отдельности или в сочетании. При таком анализе лидировали БКД (88,3%), ДДБА (70%), ИГКС/ДДБА (66,7%) и ИГКС (66,7%). Антихолинергические препараты (длительно действующие антихолинергики - ДДАХ) составили только 31,8%. Общая характеристика схем лечения и отдельных препаратов не позволяет оценить адекватность их применения при ХОБЛ, поскольку существующие алгоритмы терапии четко определяют конкретную роль каждого из них. Так, применение ИГКС всегда было рекомендовано больным с частыми обострениями и при ОФВ1<50% от должного. Рис. 4 отражает тот факт, что больным с частыми обострениями ИГКС/ДДБА были назначены чаще, тогда как бронхолитики без ИГКС чаще были назначены пациентам с редкими обострениями. Однако при сравнении всех назначений ИГКС и двойной бронходилатации длительного действия достоверной разницы установлено не было. Тем не менее при сравнении назначений больным ХОБЛ с ОФВ1, большим и меньшим 50% от должных, разница была отчетливой (рис. 5) по многим схемам, содержавшим ИГКС. Двойная бронходилатация без ИГКС чаще была назначена больным с более высокими значениями ОФВ1. Обсуждение Анализ схем лечения ХОБЛ и отдельных лекарственных препаратов свидетельствовал о том, что далеко не все пациенты получали рациональную терапию, согласующуюся с клиническими рекомендациями Российского респираторного общества 2017 г. [8]. Очевидно избыточным было назначение ИГКС, которые применялись при ОФВ1>50% как в сочетании с ДДБА, так и в тройной комбинации с М3-холиноблокатором, а также у больных с редкими обострениями. В одной из референтных работ по применению ингаляционных средств в респираторной медицине [9] сформулированы ключевые положения, обеспечивающие оптимальные условия аэрозольной терапии. Врач должен знать типы устройств, которые доступны для доставки конкретных препаратов и классов препаратов, и выбрать устройства, которые пациент может и будет эффективно использовать; научить пациентов правильному маневру вдоха, соответствующему назначенному устройству, и регулярно проверять технику ингаляций, применяемую пациентом, опрашивать пациента о соблюдении режима назначенной терапии. Однако в обследованной группе больных ХОБЛ только 65% больных были хорошо обучены медработником правильному использованию своего ингалятора, и только у 28% больных врач проверил правильность ингаляций на повторных визитах. Полное терапевтическое сотрудничество имело место только у 28,3% больных. Несмотря на то, что хронические заболевания являются ведущей причиной смертности во всем мире, сделанные на длительный срок назначения исполняются пациентами менее чем в 50% случаев, чем ухудшают течение и прогноз болезни [10]. Проведенная нами работа выявила противоречия между предпочтениями больных и современной тактикой лечения. Современные рекомендации в качестве основной постоянной терапии рекомендуют бронхолитики длительного действия, а место БКД - «ситуационная терапия». В нашей группе больных, госпитализированных в связи с ХОБЛ, 88,3% получали БКД, и наиболее часто (46%) больные считали их самыми эффективными. Только 18% больных считали, что им в наибольшей степени помогают бронхолитики длительного действия, и почти в 2 раза чаще (32%) пациенты отдавали предпочтение ИГКС/ДДБА. Предпочтения больных основывались на их субъективном ощущении облегчения дыхания. Клинические рекомендации рекомендуют БКД только «для облегчения симптомов». Однако препараты длительного действия улучшают качество жизни этих больных также благодаря облечению симптомов, что было доказано применением вопросника Святого Георгия и динамического индекса одышки [11]. Среди больных, получавших бронхолитики длительного действия, назначенные вне фиксированных комбинаций с ИГКС, в 65,2% случаев применялся тиотропий, эффект которого длителен и надежен, однако развивается не быстро и не дает больному облегчения сразу после ингаляции. В отличие от этого, среди комбинаций ИГКС/ДДБА в 82,5% случаев в комбинацию входил формотерол, скорость наступления эффекта которого сопоставима с сальбутамолом. Вполне логично ожидать, что в ближайшее время отношение больных к бронхолитикам длительного действия двух существующих классов может измениться, поскольку все остальные препараты с 12-24-часовым действием дают больным ощущение облечения в течение первых 5 мин, а в фиксированную комбинацию с тиотропием включен олодатерол, эффект которого также наступает быстро. Предпочтение больных в пользовании ДАИ также связано с тем, что они применялись для доставки препаратов, дающих быстрое облегчение. Ни один из препаратов, обладающих эффектом двойной длительной бронходилатации, не выпускается в виде ДАИ (2 порошковых ингалятора - Бризхалер и Эллипта и одно оригинальное устройство доставки жидкого препарата - Респимат). В предпочтении кратности применения бронхолитиков самые современные препараты с 24-часовой броходилатацией пациенты поставили на последнее место (25%), тогда как желание применять бронхолитики только по необходимости выразили 63% больных. Вероятно, такие предпочтения были связаны не с длительностью эффекта, а с тем, что среди 24-часовых бронхолитиков наиболее часто применялся тиотропий, который не приводит к ощущению быстрого облегчения сразу после ингаляции, в отличие от всех применявшихся БКД, эффект которых начинался через несколько минут (монотерапии ипратропием не было). Заключение Проведенное исследование выявило несоответствие между существующими клиническими рекомендациями и реальной практикой. Это связано прежде всего с запаздыванием доведения информации до врачей. До настоящего времени сертификационные циклы врач проходил 1 раз в 5 лет, но при этом обновление международных инициатив и отечественных клинических рекомендаций происходило ежегодно. Возникшая недавно система непрерывного медицинского образования (НМО) должна положительно повлиять на эту ситуацию, поскольку обновление знаний и навыков врачей будет происходить ежегодно. Не менее оптимистичен и прогноз в отношении применения бронхолитиков длительного действия. Переход на препараты длительного действия с быстрым началом действия улучшит терапевтическое сотрудничество и повлияет на предпочтение и комплаентность пациентов.

Об авторах

А. А Визель

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: lordana@inbox.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО КГМУ 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

И. Н Салахова

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

клинический ординатор каф. фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО КГМУ 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

А. Р Вафина

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

клинический ординатор каф. фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО КГМУ 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

И. Ю Визель

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

канд. мед. наук, ассистент каф. фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО КГМУ 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

В. И Ильинский

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан

зав. пульмонологическим отд-нием ГАУЗ РКБ 420064, Россия, Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Э. З Кудрявцева

ГАУЗ «Городская клиническая больница №16»

зав. пульмонологическим отд-нием ГАУЗ Гкб №16 420039, Россия, Казань, ул. Гагарина, д. 121

В. А Сергеев

ОАО «Городская клиническая больница №12»

канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отд-нием ОАО «ГКБ №12» 420036, Россия, Республика Татарстан, Казань, ул. Лечебная, д. 7

Список литературы

Дополнительные файлы