The algorithm of examination for patients with unknown etiology unilateral vocal fold paresis in ENT practice

Full Text

Парез или паралич гортани - отсутствие или резкое ограничение подвижности гортани вследствие нарушения иннервации ее мышц. В то время как в неврологии под параличом понимают отсутствие движений в мышцах, а парезом называют ограничение их силы и объема, в оториноларингологии в связи со сложностью практического применения подобных оценок критерием постановки диагноза является длительность заболевания. Поэтому диагноз «парез гортани» правомочен в том случае, если время, прошедшее от момента возникновения нарушения подвижности, не превышает 1 год, т.е. процесс считается обратимым и подвижность гортани может восстановиться. По истечении этого срока изменения считаются необратимыми, и констатируется паралич мышц гортани [1-3]. Односторонний парез гортани достаточно часто встречается в оториноларингологической практике. Большинство пациентов, страдающих этим заболеванием, лица трудоспособного возраста. Вызывая нарушение голосовой функции, парез гортани приводит не только к временной или постоянной потере трудоспособности, но и является серьезным психотравмирующим фактором, так как нарушается коммуникативное общение человека. Поэтому своевременная диагностика парезов гортани сохраняет свою актуальность до настоящего времени [2, 3]. При обращении пациента с подозрением на парез гортани к оториноларингологу перед врачом встают следующие задачи: во-первых, основываясь на данных анамнеза заболевания и жизни пациента предположить этиологию заболевания; во-вторых, исходя из результатов клинического дифференциально-диагностического исследования, оценить, является ли данное ограничение подвижности парезом или другим заболеванием гортани; в-третьих, сформировать рациональную тактику обследования пациента, так как парез гортани нередко является первым признаком тяжелой патологии различных органов или систем. Парезы гортани принято классифицировать следующим образом: врожденные и приобретенные, одно- и двусторонние, центральные и периферические [1-3]. В отдельных литературных источниках можно встретить устаревшее деление парезов гортани на нейрогенные и миогенные. По мнению Ю.С.Василенко (2013 г.), в настоящее время термин «миогенный парез гортани» является синонимом современного диагноза «функциональная дисфония по гипотонусному типу», который и следует использовать. Поэтому к парезам гортани относят только те патологические изменения ее подвижности, в основе которых лежит нарушение функции блуждающего нерва и его ветвей [3]. Причины нарушения иннервации гортани отличаются значительным разнообразием. В некоторых случаях после проведения полного обследования пациента и получения отрицательных результатов установить этиологию заболевания не удается и поэтому врач констатирует идиопатический парез гортани. Как известно, при центральных парезах гортани, которые составляют около 10%, поражается головной мозг. Парезы центрального генеза могут быть как надъядерными, так и бульбарными. К надъядерным относят кортикальные парезы, возникающие вследствие повреждения коры головного мозга, и кортикобульбарные парезы, развивающиеся при поражении корково-ядерных проводящих путей. Бульбарный парез подразумевает поражение ядер блуждающего нерва в области продолговатого мозга [2, 4]. Причинами развития пареза гортани центрального генеза являются нарушения мозгового кровообращения, новообразования головного мозга, черепно-мозговые травмы, инфекционные и воспалительные заболевания (менингоэнцефалит, полиомиелит), врожденный церебральный паралич, рассеянный склероз, а также хирургические вмешательства на головном мозге. Следует отметить, что симптомы пареза гортани могут появиться даже при частичном повреждении ядер блуждающего нерва [4]. Периферический парез гортани - следствие поражения блуждающего нерва и его ветвей. Как известно, блуждающий нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие, проходит между внутренней яремной веной и сонной артерией, формируя на шее глоточные ветви и верхний гортанный нерв. Левый возвратный нерв отделяется от блуждающего нерва на уровне дуги аорты, правый - нижнего угла подключичной артерии. На уровне нижнего края щитовидного хряща возвратный нерв получает название нижний гортанный нерв, который вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом, и делится на уровне этого сочленения на две ветви - латеральную и медиальную. Латеральная ветвь, образуя далее более мелкие ветви, обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидной. Медиальная ветвь отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки передних отделов голосовых складок и подскладкового отдела. Блуждающий нерв также иннервирует мышцы легких, сердца, пищевода, желудка и кишечника [3, 5]. К периферическому парезу гортани приводят травмы блуждающего, возвратного или нижнего гортанного нервов вследствие развития патологических процессов в органах шеи, средостения, грудной клетки, а также последствия инфекционных процессов, дифтерии, оперативного лечения болезней пищевода, трахеи, легких, сердца и сосудов шеи. В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются периферические парезы гортани, связанные с травмой возвратного гортанного нерва. Различают медицинскую травму и наружную травму шеи. Среди причин медицинской травмы лидируют хирургические вмешательства на щитовидной железе. По данным разных авторов, частота операционных повреждений возвратного гортанного нерва составляет от 0,1 до 4,0% и выше [3, 6, 7]. Редко встречаются парезы гортани вследствие интубации. Также возможно непреднамеренное повреждение возвратного нерва при проведении блокады плечевого сплетения межлестничным доступом [2, 3, 8]. Не всегда парез гортани после хирургических вмешательств на органах шеи и средостения связан с пересечением нерва. Выделяют и другие физические механизмы его повреждения: растяжение, раздавливание, электротермическое воздействие, раздражение нерва и компрессия его кровью, лимфой, отеком окружающих тканей [9]. Причинами прорастания или сдавления нерва при патологии органов шеи или средостения могут быть новообразования щитовидной железы, зоб больших размеров, заболевания пищевода и трахеи (новообразования, дивертикул), патология сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся увеличением размеров сердца, аневризма правой подключичной артерии или дуги аорты, дилатация легочной артерии. Заболевания легких, такие как новообразования, экссудативные и рубцовые процессы в плевральной полости, также могут приводить к нарушению подвижности гортани. Следует помнить и о возможном сдавлении возвратного нерва увеличенными шейными, перибронхиальными, медиастинальными лимфатическими узлами вследствие лимфаденита, заболеваний крови, метастатического процесса, туберкулеза [3, 10, 11]. Учитывая разнообразие причин пареза гортани, каждый пациент с данной патологией должен быть всесторонне обследован различными специалистами. Исключение составляют больные с ранее диагностированными нарушениями иннервации гортани после хирургических вмешательств на органах шеи, острого нарушения мозгового кровообращения и другие, т.е. когда этиология пареза известна и не вызывает сомнений. По данным фониатрического отделения ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи», односторонний парез гортани был выявлен у 178 (6,7%) из 2667 пациентов, обратившихся на консультативный прием в течение 2016 г. Возраст больных от 19 до 76 лет, в среднем 43,6±14,9 года. Длительность дисфонии при парезах гортани составила от 2 дней до 12 мес. Послеоперационный парез гортани диагностировали у 150 (84,3%) обследованных. Чаще других причиной хирургической травмы, сопровождающейся развитием пареза, оказались вмешательства на щитовидной железе - у 117 (65,7%) из 178 пациентов с односторонним парезом гортани. Гораздо реже парез был обусловлен операциями по поводу новообразования околощитовидной железы - 12 (6,7%), атеросклероза сонных артерий - 5 (2,8%), рака легкого - 4 (2,2%), врожденного порока развития сердца - 4 (2,2%), метастазов рака различной локализации в лимфатические узлы средостения - 3 (1,7%) больных. В ряде случаев парез гортани развился после хирургического вмешательства по поводу грыжи шейного межпозвонкового диска или травмы шейного отдела позвоночника - 3 (1,7%), новообразования головного мозга - 1 (0,6%), атрезии пищевода - 1 (0,6%) человек. По результатам дополнительного обследования у 9 (5,1%) пациентов причиной пареза гортани оказались новообразования, приводящие к сдавлению возвратного нерва (рак щитовидной железы, легкого, метастазы рака молочной железы в лимфатические узлы средостения). Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения стало причиной пареза гортани у 4 (2,2%) пациентов, у 1 (0,6%) больного парез развился на фоне прогрессирующей демиелинизирующей нейропатии. Жалобы, характерные для пареза гортани, появившиеся после перенесенного острого респираторного заболевания, выявлены у 5 (2,8%) больных. Еще у 3 (1,7%) пациентов диагностирован туберкулез легких и лимфоузлов средостения. У 6 (3,4%) человек причину пареза гортани установить не удалось. При обращении в фониатрическое отделение все пациенты с парезом гортани предъявляли жалобы на дисфонию различной степени тяжести, повышенную утомляемость голоса, недостаточную его звучность, ощущение нехватки воздуха при произнесении длинной фразы, дискомфорт в глотке. Дыхательная недостаточность у больных в покое отсутствовала, но была выражена при физической нагрузке. Нарушение защитной функции гортани проявлялось аспирацией жидкости, особенно в течение 1-го месяца заболевания. Также пациенты жаловались на затруднение при откашливании. При сборе анамнеза особое внимание уделяли заболеваниям центральной нервной системы, стабильности показателей артериального давления, регулярности приема антигипотензивных препаратов при гипертонической болезни, возникновению эпизодов головных болей, снижению массы тела. Уточняли состояние щитовидной железы, наличие заболеваний бронхолегочной системы, контакта с больными туберкулезом, проведение флюорографии или рентгенографии органов грудной клетки в последние месяцы, наличие патологии желудочно-кишечного тракта, онкологических и ревматологических заболеваний. Подробный сбор анамнеза в некоторых случаях позволял предположить вероятную причину возникновения пареза гортани. Так, у пациента К. 56 лет изменения голосовой функции возникли на фоне непродуктивного кашля, продолжавшегося в течение полугода. При этом пациент не обращался к терапевту или другим специалистам. После осмотра больного фониатром был диагностирован парез левой половины гортани. Назначено комплексное обследование и срочная консультация пульмонолога. После проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и бронхоскопии диагностирован рак верхней доли левого легкого. При осмотре некоторых пациентов с парезом гортани ряд симптомов вызывал настороженность фониатра. К ним относились снижение глоточного рефлекса, отклонение uvulae от средней линии, сухость слизистых оболочек или слюнотечение, затруднение глотания, затекание пищи в полость носа, ринофония. Это свидетельствовало о парезе гортани центрального генеза в сочетании с поражением ядер языкоглоточного нерва. Также обращали внимание на дизартрию, девиацию языка при его высовывании, что характерно для гипотонии мышц половины языка при поражении подъязычного нерва [4]. Осмотр гортани всем пациентам проводили методом видеоэндоларингостробоскопии. Исследование начинали с видеоэндоларингоскопии. Оценивали цвет слизистой оболочки гортани, симметричность расположения черпаловидных хрящей, их ротацию в просвет гортани, изменение конфигурации черпаловидного хряща и перстнечерпаловидного сустава, положение парализованной голосовой складки при фонации и дыхании, признаки гипотрофии мышц на стороне пареза, форму фонационной щели. Затем изучали выраженность компенсаторных механизмов фонации: положение здоровой голосовой складки и участие в фонации вестибулярных складок [12-14]. Положение парализованной голосовой складки у обследованных пациентов было различным: медианное, парамедианное, интермедианное и латеральное. При медианном положении голосовая складка располагалась по средней линии гортани, нарушение голосовой функции выражено незначительно, но пациенты жаловались на затрудненное дыхание при физической нагрузке. Парамедианное положение оказалось самым частым - у 125 (70,2%) пациентов, при этом голосовая складка находилась примерно в 2 мм от средней линии. При интермедианном положении голосовая складка располагалась на расстоянии 4 мм от средней линии, при латеральном - максимально отведена. При интермедианном и латеральном положении голосовой складки дисфония оказалась выражена значительнее, чем при других положениях, но нарушения дыхания менее значимы [3, 14]. Следующим этапом проводили видеоэндоларингостробоскопию и оценивали показатели вибраторного цикла, которые при парезах гортани зависят от выраженности компенсаторных механизмов фонации, а также степени денервации и гипотрофии мышц гортани. Наиболее часто наблюдали асимметричные и нерегулярные колебания голосовых складок. У части пациентов фонаторные колебания отсутствовали из-за широкой фонационной щели. Форма фонационной щели обусловлена положением голосовой складки на стороне пареза и натяжением ее медианного края. Чаще встречалась треугольная или овальная щель, при наличии которых дисфония была более выражена, чем при щели линейной формы или плотном смыкании голосовых складок [13, 14]. Прогностически неблагоприятными для восстановления голосовой функции оказались следующие эндоскопические признаки: выраженная гипотония и гипотрофия мышц гортани, сохранение овальной или треугольной фонационной щели, гиперфункция вестибулярных складок при фонации (рис. 1). Такие патологические изменения значительно ухудшали качество голоса [13]. Кроме проведения дифференциальной диагностики между парезами гортани периферического и центрального генеза необходимо исключать другие заболевания гортани, не связанные с нарушением ее иннервации, но также приводящие к ограничению подвижности, а именно опухоли гортани и гортаноглотки, патологию перстнечерпаловидных суставов. Поэтому особое внимание при видеоэндоларингостробоскопии обращали на отсутствие новообразований гортани и гортаноглотки как возможную причину нарушения подвижности гортани. В нашей практике встретились 2 пациента с опухолями гортани, которые можно было принять за парез из-за неподвижности одной половины гортани. У первого пациента (М. 46 лет) с жалобами на нарушение голосовой функции выявлено бугристое новообразование, которое локализовалось в области левого гортанного желудочка и левой вестибулярной складки, при этом колебания голосовой складки и ее подвижность отсутствовали, складка находилась в латеральном положении, что свидетельствовало о наличии опухолевого процесса. Второй пациент (А. 65 лет) страдал не только дисфонией, но и нарушением дыхания. При осмотре левая половина гортани неподвижна, выражены отек, инфильтрация, изъязвление слизистой оболочки левого черпаловидного хряща. При фонации и дыхании левая голосовая складка находится в медианном положении (рис. 2). При подозрении на опухоль гортани всем больным проводили аутофлюоресцентную эндоскопию гортани и консультацию ЛОР-онколога с последующей биопсией образований [15]. В обоих случаях морфологически был верифицирован высокодифференцированный рак гортани. Дифференциальную диагностику пареза гортани также проводили с патологией перстнечерпаловидного сустава. В анамнезе у этих пациентов обычно присутствовала травма гортани, интубация, либо воспалительные заболевания гортани. Под нашим наблюдением находились 2 пациента с анкилозом перстнечерпаловидного сустава, черпаловидный хрящ был полностью неподвижен. Вывих сустава у одного больного характеризовался асимметрией перстнечерпаловидных суставов, наличием воспалительных явлений в области сустава, смещением черпаловидного хряща в нетипичное для него положение. Трое больных с артритом перстнечерпаловидного сустава страдали ревматизмом. Клинически определяли отек, инфильтрацию и гиперемию слизистой оболочки перстнечерпаловидного сустава. Для уточнения диагноза выполняли КТ гортани и эндоларингеальную пальпацию сустава зондом. Таким образом, при наличии у пациента пареза гортани неясной этиологии во всех случаях необходимо проведение полного комплексного обследования, целью которого является исключение неврологической, соматической, онкологической патологии как причины, вызывающей нарушение иннервации гортани. Больные должны быть обследованы неврологом с проведением КТ или магнитно-резонансной томографии головного мозга, эндокринологом с выполнением ультразвукового исследования щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, терапевтом с обязательной оценкой результатов КТ органов грудной клетки и клинического анализа крови, гастроэнтерологом с анализом фиброэзофагогастродуоденоскопии. Каждый из перечисленных специалистов может назначить дополнительные методы обследования и привлекать врачей других специальностей. Только комплексное обследование больных с парезом гортани неясной этиологии позволит своевременно выявить причину заболевания, провести лечение и сохранить профессиональное долголетие и качество жизни этих пациентов.

About the authors

Yu. E Stepanova

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: julia.stepanov@yandex.ru
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

T. V Gotovyakhina

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: gotovyakhina@rambler.ru
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

References

Supplementary files