Пациент с болями в грудной клетке на амбулаторном приеме (клинический случай)

Аннотация

В статье на клиническом примере разбираются вопросы диагностики при болях в грудной клетке. Следуя действующим рекомендациям, не всегда возможно выявить пациентов с высоким риском и предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений. Для повышения точности диагностики и эффективности лечения необходима более тщательная оценка каждого из ведущих факторов риска.

Полный текст

Пациент К., 48 лет, направлен на консультацию кардиолога в связи с появлением разнохарактерных болей в грудной клетке. Жалобы на ноющие и давящие боли в области левой половины грудной клетки длительностью около получаса, возникающие при повороте тела преимущественно в горизонтальном положении. Работает водителем. Много лет курит. Переносимость физических нагрузок хорошая, одышки нет. Артериальное давление (АД) не повышается, контроль на работе перед началом каждой смены. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Индекс массы тела 23,4. Небольшая болезненность при пальпации у левого края левой лопатки. Одышки нет. В легких хрипов не выслушивается. Тоны сердца ритмичные, средней звучности, шумов нет, частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 в минуту. АД 120/75 мм рт. ст. Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовый ритм, без отклонений от нормы (рис. 1). Назначено обследование: анализы крови, рентген грудного отдела позвоночника, нагрузочная проба. Лабораторные показатели без существенных отклонений от нормы (табл. 1). Сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE умеренный - 3%. При рентгеновском исследовании позвоночника выявлены нарушения статики, остеохондроз и спондилез грудного отдела позвоночника 1-й степени. Нагрузочная проба проведена с достижением целевой ЧСС 154 в минуту - отрицательная (рис. 2). Поставлен диагноз вертеброгенной торакалгии. Даны рекомендации по коррекции образа жизни, в том числе отказе от курения. Через 10 дней после проведенного обследования у пациента внезапно развился приступ интенсивных болей в грудной клетке. Госпитализирован в сосудистый центр. Диагноз «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (ЛЖ) с подъемом сегмента ST. На проведенной коронаро- ангиографии - стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) на границе проксимальной и средней трети 80%. Острая тромботическая окклюзия средней трети ПМЖВ. Других стенозов не выявлено. Проведены чрескожная баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖВ. Остаточного стеноза нет. Через 4 сут пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Назначена плановая терапия: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, Р-адре- ноблокатор, двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота + тикагрелор), статин. На ЭКГ (рис. 3): синусовый ритм. Распространенные очаговые изменения передней стенки ЛЖ. Вероятна острая аневризма переднеперегородочной области и верхушки ЛЖ. Через 4 нед после перенесенного инфаркта состояние удовлетворительное, Жалоб нет. На эхокардиограмме фракция выброса 48%. Дилатации камер нет. Акинез передней стенки ЛЖ в средней трети и верхушечных сегментов. Гипоакинез переднеперегородочных сегментов. Подтверждена аневризма верхушки ЛЖ. Через 6 нед после перенесенного инфаркта проведена нагрузочная проба, показавшая хорошую переносимость физических нагрузок (рис. 4). В соответствии с приведенными данными мы также не можем отнести разбираемого пациента к группе высокого риска. Однако применяемая в Северной Америке шкала по определению 10-летнего риска развития ССЗ (ASCVD, www.cvriskcalculator.com/) учитывает возраст, пол, расовую принадлежность, уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности, наличие диабета, лечения по поводу артериальной гипертензии и курение. Показатель 7,5% и более указывает на высокий риск. У представленного пациента этот риск составил бы 7,9%, что требует проведения активных мероприятий по первичной профилактике - активного отказа от курения и назначения стати- нов. Введение в российскую практику подобной шкалы могло бы обеспечить более точную оценку риска развития ССЗ, в том числе нефатального инфаркта миокарда. Заключение Оценка сердечно-сосудистого риска - непростая задача. В отдельных случаях выполнение действующих рекомендаций не позволяет правильно оценить этот риск. При наличии ключевых факторов риска (выраженной артериальной гипертензии, гипер- и дислипидемии, курения) необходима тщательная коррекция независимо от определяемой степени риска. Приоритетными, экономически и клинически эффективными являются мероприятия по коррекции образа жизни: физическая активность, диета, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя. В европейский рекомендациях по профилактике ССЗ 2016 г. отмечено, что снижение на 10% числа людей с повышенным холестерином, гипертонией и курением за счет коррекции образа жизни может спасти в 3 раза больше жизней, чем лечение 40% с применением статинов, трех гипотензивных препаратов в половинной дозе и ацетилсалициловой кислоты. Литература/References