Проктологическая заболеваемость и нормативы специализированной службы
- Авторы: Ривкин В.Л1
-
Учреждения:
- ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии»
- Выпуск: Том 19, № 8 (2017)
- Страницы: 89-92
- Раздел: Статьи
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94905
- ID: 94905
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Широкое распространение болезней толстой и прямой кишки делает актуальной задачу дальнейшего изучения и оптимизации параметров специализированной помощи.
Ключевые слова
Полный текст
Целесообразность выделения учения о болезнях в прямой и толстой кишке (колопоктологии) в отдельную отрасль медицины ныне в нашей стране признана, хотя в последнем (2004 г.) учебнике по истории медицины [1] по-прежнему термина «проктология» нет. За рубежом проктология официально утверждена более 200 лет назад [2], и никаких споров выделение этой специальности в отдельную отрасль медицины не вызывало. В последние 50 лет в проктологию включаются изучение и лечение болезней не только прямой кишки и параректальной области, но всей толстой кишки, в том числе колитов, запоров, опухолей (Coloproctology and Pelvic Floor, 1985; русский перевод, 1987). Хирурги, стоявшие во главе отечественной проктологии [3-5], сразу убедились в большой нуждаемости населения в этой помощи и поставили задачу изучения данной заболеваемости. Необходимость медицинских услуг определяется показателем «потребность в медицинской помощи». Это количество медицинских услуг, умноженное на расчетные нормы времени на их оказание. В свою очередь, количество медицинских услуг есть произведение численности населения на кратность оказания этих услуг. Численность населения и распределение его по возрастным группам берутся по данным Росстата. Кратность оказания медицинских услуг на одного человека в год утверждается Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию. За расчетную единицу объема амбулаторной помощи принимается одно врачебное посещение, а обобщающий показатель - суммарная продолжительность врачебных посещений (в минутах). Расчет потребности в стационарной помощи рассчитывается с учетом ожидаемого количества госпитализаций и норматива объема стационарной помощи в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год. Ожидаемое расчетное число госпитализаций определяется на основе регионального прогнозного показателя численности населения соответствующего муниципального района (муниципального округа). Оценка потребностей населения в медицинских услугах включает и качественные показатели, источником которых являются персональные и групповые интервью, обзоры финансовых источников в определенном районе проживания людей [5-8]. Проведением оценки потребностей местного населения в медицинских услугах руководят больницы или местные организации здравоохранения, но для большей объективности в такие исследования надо привлекать местные власти, агентства, отвечающие за социальные вопросы, религиозные организации и школы [9-11]. В первой советской проктологической клинике, основанной профессором А.Н.Рыжих в Москве в 1946 г., была сформирована специальная группа по изучению проктологической заболеваемости, результаты работы которой [12-24] были первыми в нашей стране. При изучении обращаемости за год в одном из районов Москвы с населением более 90,5 тыс. человек выяснилось, что из каждой тысячи взрослых лиц болезни прямой кишки и параректальной области были у 284 человек, причем у 1/3 из них было сочетание двух или трех заболеваний, чаще всего геморроя и колита (68,8%), так что показатель распространенности был еще выше (одинаково для мужчин и женщин). В 8,6% случаев при ректороманоскопии были обнаружены опухоли прямой или сигмовидной кишок, в основном бессимптомные полипы. Чаще всего обнаруживался геморрой, затем анальная трещина (7,5%), хронический парапроктит (5,7%), анокопчиковый болевой синдром (3,8%) и нагноение эпителиального копчикового хода (2%). Продолжая исследования, группа врачей в течение 2 лет провела в 45 городах России с населением 4 млн жителей специальный опрос и осмотры с применением ректоскопии. Проктологические болезни составили 1% (по обращаемости), а среди заболеваний органов пищеварения - более 15%. Специальные осмотры 20 тыс. взрослых лиц выявили у 25% (каждый 4-й) бессимптомные или малосимптомные поражения, прежде всего полипы. Таким образом, проктологическая патология обнаружена у 306 человек на 1 тыс. На 1-м месте снова был геморрой, затем полипы - 11,1% (в том числе 3,5% - у практически здоровых людей). Проблема диагностики полипов толстой кишки, долгое время совершенно бессимптомных, выходит на первый план в системе выявления и лечения рака этой локализации - одной из самых частых в наше время злокачественных опухолей. В развитых странах в обязательное профилактическое обследование людей старше 50 лет включена колоноскопия, которая выявляет у каждого 4-5-го пожилого человека полипы, причем более чем в 1/2 случаев они являются аденомами, факультативным предраком. Удаление и гистологическое исследование всех полипов в настоящее время - единственный путь профилактики рака толстой кишки. На следующим этапе была изучена госпитализация. В Москве она составила 2,2 на 1 тыс. (на 1-м месте парапроктит - 0,44, на 2-м геморрой - 0,42). В операции нуждались 71,8% госпитализированных. Отдельно проведено исследование в Кировской области. Среди всех больных, госпитализированных в хирургические стационары, проктологических больных было 4,4%. В 56% направительные диагнозы были неправильными. Заболеваемость составила 15,6 на 1 тыс., что выше, чем по РСФСР (10%). Дальнейшие исследования [25, 26] выяснили соотношение амбулаторных проктологических больных к стационарным; оно составляло 4:1. В поликлинике без штатного проктолога диагноз парапроктита был очень редким, параректальные нагноения принимались за фурункул или флегмону мягких тканей, что соответствовало уровню 50-летней давности. Хирурги не проводили пальцевое ректальное исследование, не говоря уже о ректоскопии. Хронометраж манипуляций на приеме проктолога выявлял кратность посещений и другие важнейшие критерии, а выборочное обследование 2800 человек (анкета-интервью) - возраст и пол больных, частоту отдельных нозологий и др. К примеру, эпителиальный копчиковый ход у мужчин встречался в 4, а парапроктит в 3 раза чаще, тогда как у женщин в 1,5 раза чаще выявлялась анальная трещина; в 50-60 лет заболеваемость была в 10 раз чаще. Таким образом, необходимость в лечении оказалась выше 60%, заболеваемость по обращаемости составила 339 на 10 тыс. взрослых. Геморрой, парапроктит и анальная трещина составили 2/3 всей неопухолевой проктологической патологии. Среди больных 78% находились в трудоспособном возрасте, 85% подлежали хирургическому лечению. По обращаемости на хирургическом приеме выявлено 115, а на проктологическом - 339 случаев на 10 тыс. населения. Затраты времени на одно посещение составили 16,4 мин (в разных поликлиниках - от 12 до 17 мин), нагрузка врача - 4 посещения в час. В предыдущие годы такие исследования проводились. Среди больных, госпитализированных во все хирургические стационары обследованных регионов, проктологические пациенты составили 4,4%, что значительно ниже фактической потребности, равной 10% [уровень госпитализации рассчитывали по формуле: Y=az 100/cn, где а - число госпитализированных с данной патологией (охваченных однодневной переписью), z - среднее число работы койки в году, с - средняя длительность лечения в проктологическом стационаре, n - численность взрослого населения исследуемой области]. Уровень госпитализации в одной из обследованных областей России оказался низким - 1,5%, в то время как в Москве он составил 2,2%. На областной консультативный прием обратились только 22,8% взрослых жителей области. Врачи центральных районных больниц (ЦРБ) направили к специалисту-проктологу больных с 56% неправильных диагнозов [27, 28]. Основной вывод, который в 1980 г., т.е. более 30 лет назад, сделали авторы цитируемой работы, состоял в том, что необходимо обучать хирургов ЦРБ основам проктологии, так как около 50% проктологических больных получают и, главное, должны получать помощь именно от этих врачей. Главные выводы Основная единица службы - отделение. При зоне обслуживания населения менее 200 тыс. человек специальная служба не нужна (I этап помощи должны оказывать все врачи), а нужен II этап - областной проктологический центр. На 100 тыс. населения нужны 2 врачебные ставки проктолога. К этому времени в мировой медицинской статистике было показано, что, к примеру, коэффициент летальности и показатель госпитализации не имеют самостоятельной ценности, так как 95% больных (за рубежом) лечатся вне стационара, а обращаемость - лишь вершина айсберга. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения считает, что стратегию надо пересматривать не раз в 10 лет, а каждый год. В США применяют специальные обозначения для больных с впервые установленным диагнозом (incident cases) и для заболевших за 1 год (incident rates; именно они экстраполируются на всю популяцию, тогда как больные с уже ранее установленным диагнозом - prevalent cases - определяют распространенность). На основании названных исследований московской клиники проктологии были изданы приказы Министерства здравоохранения РСФСР №494 (1974 г.) и Министерства здравоохранения СССР №236 (1979 г.) о создании проктологических отделений объемом 6,25 койки на 100 тыс. взрослого населения. На следующих этапах работы по организации колопроктологической службы [12, 13, 15, 16] в России была создана сеть специализированных центров и отделений, проктологических кабинетов в поликлиниках. По отчетам проктологов из субъектов Российской Федерации [21, 22, 26, 29-43] и по анализу 19 тыс. учетных карт показано, что за 25 лет заболеваемость на 10 тыс. взрослых выросла на 24%, а обращаемость - на 77%. Госпитализация в специализированные стационары составила почти 66%. Амбулаторная заболеваемость выше в 3,1 раза (средний показатель - 3,2 на 100 тыс. населения). Каждое 4-е обращение направлено к хирургу, каждое 5-е - к гастроэнтерологу, каждое 10-е - к онкологу или другим специалистам, так что на настоящее время 61,9% колопроктологических больных обратились к другим врачам. Каждый 10-й госпитализирован. Специализированная помощь оказывалась по 80 заболеваниям и синдромам. В 2005 г. в РФ было 5,4 тыс. коек в 17 региональных центрах и 84 отделениях. Койка работает 360 дней в году, ее оборот - 21,5, хирургическая активность - 89,1%. В 1994 г. созданы должность главного проктолога (Приказ Минздрава России РФ №23), интернатура по колопроктологии, аттестационно-лицензионные комиссии (выдача сертификата), отменена первичная подготовка на местных базах. Дифференцированы нормативные показатели: амбулаторная служба сокращена в 2 раза - 1 врачебная должность не на 200, а на 100 тыс. взрослых, коечный фонд - 5 тыс. мест, кабинеты - 0,41 на 10 тыс. населения (среднероссийский показатель - 0,45). Рекомендована перепрофилизация: 5-8 коек в общехирургических отделениях ЦРБ признаны неэффективными. Целесообразна в крупных городах специализация коек на общую проктологию, онкопроктологию и неотложную помощь. Отмечена разная потребность в госпитализации, медикаментах, в связи с чем необходимо корректировать эти факторы на местах. Служба количественно успешно развивается, нормативы амбулаторного приема и коечного фонда установлены и особой коррекции, по-видимому, не требуют. Другое дело - качественный объем помощи. Выше было сказано, что во вновь открывающихся колопроктологических учреждениях небольших городов не установлен, да и, вероятно, не может быть регламентирован набор диагностических исследований и лечебных, особенно оперативных, пособий. Первые зависят от оснащения больницы, а вторые - от квалификации специалиста. Тем не менее такие показатели, как распространенность патологии, заболеваемость и обращаемость в сфере обслуживания в данном регионе, могут и должны быть отправным пунктом для определения оптимального объема помощи колопроктологическим больным [44-48]. Несмотря на названные исследования и обильную специальную отечественную литературу, регулярные съезды и конференции по проктологии, обучение хирургов основам проктологии, лечение острых заболеваний толстой кишки и параректальной области остается неудовлетворительным. Последняя монография по этой теме [49] обобщает опыт крупнейшей в стране клиники неотложной проктологии в Москве. Из 3367 пациентов, доставленных по линии скорой помощи в 2001 г., у 308 (10%) поставлено в общем 15 диагнозов, из которых 12 оказались неполными или неверными. Из 69 больных с диагнозом «кишечная непроходимость» у 44 оказался рак толстой кишки и у 19 - толстокишечный дивертикулез. Если в этих случаях, действительно, при первом физикальном обследовании клиника кишечной непроходимости превалировала, то из 22 больных с диагнозом «острый аппендицит» у 8 также оказался дивертикулез, причем левосторонней локализации, а правая подвздошная область была практически безболезненна. Всего у 8 пациентов был направительный диагноз опухоли толстой кишки, тогда как на самом деле рак этой локализации был выявлен у 110 больных в 1/3 случаев. В последние годы, как известно, рак толстой кишки и дивертикулез данной локализации выявляются все чаще, и знакомство врачей скорой помощи с этими болезнями - первоочередная задача. Очень важно еще одно обстоятельство, отмеченное выше: больные с острым парапроктитом, острой анальной трещиной, острым ущемленным геморроем должны лечиться в специализированных отделениях, так как общие хирурги до сих пор применяют устаревшие, неадекватные методики. В перечисленных источниках много работ посвящено совершенствованию колопроктологической помощи в специализированных центрах и отделениях, работе амбулаторных проктологических кабинетов и однодневных стационаров при крупных многопрофильных больницах, но ни одной работы по организации этого вида помощи в типовой районной больнице мы не нашли. Что можно и нужно диагностировать и лечить от начала и до конца в типовой ЦРБ, какие операции наиболее эффективны в амбулаторном исполнении и в стационаре, каковы результаты лечения данной группы больных врачами ЦРБ - вот те проблемы, которые, на наш взгляд, имеют большое значение для совершенствования специализированной помощи жителям малых городов и сел нашей страны, где все еще проживает большинство населения России.×
Об авторах
В. Л Ривкин
ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии»
Email: rivkin@celt.ru
д-р мед. наук, проф., науч. консультант ЗАО ЦЭЛТ, почетный член Международной академии проктологии 111123, Россия, Москва, ш. Энтузиастов, д. 62
Список литературы
- Лисицын Ю.П. История медицины. М., 2004
- Blanchard Ch. Romans of Proctology. Jangstoun, 1938.
- Александров В.Б. Нестандартная колопроктология. М., 2007.
- Аминев А.М. Руководство по проктологии. В 3 т. Куйбышев, 1965-1973.
- Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., 1956.
- Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. М., 1952.
- Ванин А.И. и др. Программа активного выявления, своевременного лечения и динамического наблюдения больных предраком и ранним раком толстой кишки. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 1998; с. 154-5.
- Васильев С.В. и др. Трехлетний опыт работы консультативно - диагностического отделения городского колопроктологического центра. В сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005; с. 46-9.
- Carditello A. Proctologic day - surgery. Chir Ital 2001; 53: 219-24.
- Clark C. Planning along the continuum of care. 242 Westbrook Corporate Center.
- Nesselrod J.P. Proctology in General Practice. Philadelphia, 1950.
- Воробьев Г.И., Зайцев В.Г. Заболеваемость населения болезнями толстой кишки, анального канала и промежности. В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007; с. 553-4.
- Воробьев Г.И., Зайцев В.Г., Халиф И.Л. Совершенствование организационных норм колопроктологической помощи в условиях реформирования здравоохранения. В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007; с. 554-6.
- Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы. В сб.: Проблемы проктологии. М., 1983; с. 6-8.
- Зайцев В.Г., Кучеренко А.В., Артамонова П.Ю. Объем и характер оперативных вмешательств в кабинете колопроктологии крупного промышленного центра. Колопроктология. 2011; 3: 19.
- Зайцев В.Г., Воробьев Г.И. Организационно - функциональная модель колопроктологической службы Российской Федерации. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 1996; с. 11-5.
- Затачаев А.В. и др. Перспективы развития амбулаторной проктологической помощи. В сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005; с. 78-9.
- Иванов А.Ф. Доля лиц с болезнями толстой кишки среди взрослого населения г. Москвы. В сб.: Проблемы проктологии. М., 1981; с. 11-4.
- Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М., 1990.
- Макаров О.Г. Развитие колопроктологической службы в Брянской области. В сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005; с. 105-7.
- Марышев А.А., Мурадян В.Ф. Организация колопроктологической службы Орловской области. В сб.: Актуальные вопропросы колопроектологии. Самара, 2003; с. 93-4.
- Милитарев Ю.М., Пашенцева М.Н. Ценность профилактических ректоспопических обследований населения. В сб.: Элементы проктологии. Куйбышев, 1969; с. 9-12.
- Милитарев Ю.М. Частота распространения болезней прямой и ободочной кишок среди населения. Здравоохранение РФ. 1981; 1: с. 27-30.
- Милитарев Ю.М., Врублевский В.А. Анализ хода выполнения работ по генеральной цели - изучению проктологической заболеваемости населения страны. В сб.: Проблемы проктологии. М., 1981; с. 6-9.
- Артюхов А.С., Перштейн Г.П., Ривкин В.Л. Нормативы нагрузки врача - проктолога в поликлинике. О территориальном размещении специализированной проктологической помощи. В сб.: Проблемы проктологии. М., 1976; с. 3-6.
- Бабкин В.Я. Клинико - статистические обоснования к изучению проктологической заболеваемости. Дис.. канд. мед. наук. М., 1978.
- Ноженко Е.М. Поиск путей улучшения оказания колопроткологической помощи. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2002; с. 180-1.
- Петросян С.Л. и др. Организация работы колопроктолога на базе отделения амбулаторной хирургии областного клинического консультативного центра. В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007; с. 606-7.
- Амелина О.П., Орлов С.В., Кривша В.И. Организационные и методические подходы к совершенствованию диагностики и лечения проктологических заболеваний в условиях дальневосточного региона (Амурская область). В сб.: Проблемы проктологии. М., 1983; с. 10-2.
- Афендулов С.А., Шептунов Ю.М. Особенности организации городской проктологической службы. В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2008; с. 24-5.
- Белоусов Н.И. Организация специализированной колопроктологической помощи в Белгородской области. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2000; с. 37-9.
- Ратушняк С.С., Данилов Т.З. Аспекты амбалторной колопроткологической помощи в г. Якутске. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2006; с. 650-1.
- Ривкин В.Л., Никитин А.М. Очерк истории российской проктологии. М., 2009.
- Ривкин В.Л., Милитарев Ю.М., Артюхов А.С. и др. Изучение распространенности болезней прямой и ободочной кишок среди населения. В сб.: Проблемы проктологии. М., 1981; 16-9.
- Судаков В.П. Колопроктологическая помощь населению Ангарского муниципального образования. В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003; с. 130-1.
- Судинов П.П., Лылык В.М. Оказание колопроктологической помощи в условиях, приравненных к Крайнему Северу. В сб.: Актуальные вопросы колопроктолгии. Самара, 2003; с. 132-3.
- Сухоруков А.М. и др. Анализ работы экстренной колопроктологической службы г. Красноярска. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2005.
- Тарасов А.А., Данилов Т.З., Павлов К.С. Колопроктология в условиях Крайнего Севера и вопросы организации специализированной проктологической помощи. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 1996; с. 15-6.
- Турутин А.Д. Амбулаторные операции в колопроктологии. Дис.. канд. мед. наук. М., 1999.
- Федоров В.Д., Милитарев Ю.М., Артюхов А.С. Организация и развитие проктологии в РСФСР. В сб.: О болезнях прямой и толстой кишок. М., 1973; с. 3-6.
- Шемякин А.А., Баглай В.Г. К тридцатилетию колопроктологической службы Хабаровского края. В сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005; с. 145-7.
- Шелыгин Ю.А., Зайцев В.Г., Артамонова П.Ю. Основные параметры колопроктологической службы на данном этапе здравоохранения. Колопроктология. 2011; 3: 20.
- Яновой В.В., Орлов С.В. Амурской колопроктологии 35 лет. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2000; с. 245-7.
- Рыжих А.Н., Милитарев Ю.М. Проктология - задачи и достижения. Тезисы I Всероссийской конференции по проктологии. М., 1965. с. 5-9.
- Семенченко В.С., Карташов А.А. Опыт оказания амбулаторной хирургической помощи колопроктологическим больным. В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007; с. 621-3.
- Симкина Е.С. Затраты на медикаментозное обеспечение больных в проктологических отделениях. В сб.: Проблемы проктологии. М., 1980; с. 16-8.
- Симонов Н.Н., Ушверидзе Д.Г. Состояние в Санкт-Петербурге ургентной хирургической помощи больным осложненными формами колоректального рака. В сб.: Проблемы колопроктологии. М., 1996; с. 197-9.
- Николаев В.Г. и др. Первичная заболеваемость болезнями прямой и ободочной кишок по материалам обращаемости городского населения Восточной Сибири. В сб.: Проблемы проктологии. М., 1980; с. 11-3.
- Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М., 2003.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)