The value of bacterial lysates in the treatment and prevention of respiratory infections in children

Full Text

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) в последние десятилетия стабильно удерживают самый высокий уровень заболеваемости у детей, достигая 90% [1]. Проблема является чрезвычайно актуальной из-за возможности развития в дальнейшем хронических неспецифических заболеваний легких. Высока социальная значимость проблемы респираторных инфекций для детского возраста в связи с влиянием на формирование личности ребенка. Значительный вклад в показатели педиатрической заболеваемости вносит когорта детей, неоднократно болеющих ОРЗ, их доля составляет 75-80% [2]. По данным официальной статистики, стабильно высокий уровень заболеваемости ОРЗ наиболее выражен среди детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Следует отличать диспансерную группу часто болеющих детей (ЧБД) от детей с рецидивирующими респираторными инфекциями: «Если ребенок, особенно старше 3 лет, болеет ринофарингитом более чем 6-8 раз в году, то он относится к группе диспансерного наблюдения как часто болеющий ребенок и одновременно ему можно установить диагноз рецидивирующей респираторной инфекции - рецидивирующий ринофарингит. Это связано с тем, что ринофарингит у эпизодически болеющих детей старше 3-летнего возраста повторяется 2-3 (иногда 4) раза в год в периоды сезонного всплеска респираторной заболеваемости, в то время как ЧБД старше 3 лет болеют острым ринофарингитом 6 и более раз в год» [1]. По мнению И.А.Кубылинской, факторами риска возникновения респираторных инфекций у детей являются возраст (чаще 1-5 лет), время года (чаще зимой), число детей в организованном коллективе. Лечение и профилактика респираторных инфекций у детей находятся в центре внимания педиатров, потому что на их долю, особенно в осенне-зимний период, приходится более 90% всех обращений за амбулаторной помощью [3]. Среди госпитализированных больных дети с данной патологией составляют 35% [1]. Возникновению частых ОРЗ у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы, способствует повышенное число контактов с источниками респираторных инфекций, а также, собственно, их возрастной период от 2 до 4 лет (3-й критический период формирования иммунной системы) и от 4 до 6 лет (4-й критический период) [4]. Многочисленные причины ОРЗ можно разделить на 2 группы: 1-я, связанная с изменением иммунного реагирования (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы, курение матерей), предрасположенность к Тh2-типу иммунного ответа; 2-я группа, определяющая контакты с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода ОРЗ (начало посещений детских дошкольных учреждений, неоправданно широкие контакты внутри семьи с окружающими, неоправданное назначение антибиотиков и антипиретиков) [5]. Созревание специфической иммунной защиты (Т- и В-лимфоцитов) происходит у ребенка вплоть до периода полового созревания. К 6-9 мес жизни ребенка полностью элиминируются иммуноглобулины (Ig), преимущественно класса G, полученные им от матери. Синтез же собственных IgG достигнет уровня взрослого только к 6-8 годам. Уровень IgА, осуществляющих местную защиту слизистых, у новорожденных и детей раннего возраста низок и достигает уровня взрослого к 10-12 годам, что обусловливает более высокую восприимчивость ребенка к респираторным инфекциям. При учете всех этих факторов становится понятным, почему неблагоприятное течение беременности, недоношенность, внутриутробное инфицирование, искусственное вскармливание и другие факторы значительно повышают риск развития острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). У детей с повторными ОРВИ имеет место повышенное содержание продуктов перекисного окисления липидов, провоспалительных цитокинов, снижен уровень лизоцима и секреторного IgA, имеет место дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, снижена способность клеток крови к синтезу интерферонов a и g. Однако мнение о том, что эти изменения указывают на «вторичный иммунодефицит», не находит клинического подтверждения, так как они не сопровождаются тяжелыми гнойными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями, характерными для иммунодефицитных состояний [5]. К факторам, влияющим на частоту ОРЗ у детей в организованных коллективах, могут быть отнесены [4]: • раннее начало посещения детьми дошкольных учреждений (с 2 лет); • нерациональное использование лекарственных средств (антибактериальных, противовирусных препаратов); • сопутствующая патология (хронические очаги инфекции ЛОР-органов, аллергия, анемия, соматическая патология и др.); • пассивное курение в семье; • низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия; • несоответствие санитарно-гигиенических норм, предъявляемых к дошкольному учреждению; • отсутствие должного контроля состояния здоровья ребенка со стороны амбулаторно-поликлинического учреждения. Важной проблемой являются выбор эффективных и безопасных лекарственных средств, определение возможности их применения для индивидуального и массового использования в условиях организованных детских коллективов, из которых нередко и «стартуют» эпидемии ОРЗ. Рецидивирующие ОРЗ могут быть причиной хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочного аппарата, а также провоцировать частые и длительные обострения имеющейся патологии, способствовать развитию хронических форм патологии (аденоидита, синусита, тонзиллита, бронхита, бронхиальной астмы). Тактика ведения больных с такими заболеваниями сложна, поскольку частое и длительное применение антибиотиков формирует резистентные штаммы возбудителей инфекции дыхательных путей, что, в свою очередь, снижает клиническую эффективность последующей антибиотикотерапии, приводит к развитию грибковых осложнений, дисбактериоза [6, 7]. В последние годы для лечения и профилактики респираторных заболеваний часто используют бактериальные лизаты системного действия, приготовленные из разных штаммов бактерий, предназначенных для активной специфической и неспецифической иммунизации. Почему среди множества иммуномодуляторов, рекомендованных и применяемых на практике, отдают предпочтение бактериальным лизатам? Дело в том, что в ротоглотке у часто и длительно болеющих пациентов выявляются возбудители: Streptococcus pneumoniae (25-30%), Haemophilus influenzae (15-20%), Moraxella catarrhalis (15-20%), Streptococcus pyogenes (2-3%), представители грамотрицательной микрофлоры, персистенция разных вирусов [8]. Лизаты указанных микроорганизмов входят в состав препарата ОМ-85 (Бронхо-Мунал®, Бронхо-Ваксом®). Следовательно, в ходе лечения формируется не только высокий уровень резистентности слизистых оболочек, но и специфическая защита за счет стимуляции факторов иммунитета, определяющих наиболее эффективную селективную специфическую защиту. Наличие лиофилизированных лизатов бактерий в препарате способствует формированию иммунного ответа практически ко всем значимым возбудителям как острых, так и хронических заболеваний ЛОР-органов и их осложнений [4]. Эффективность системных бактериальных иммуномодуляторов в профилактике ОРЗ у ЧБД доказана во многих исследованиях. Бактериальные лизаты можно назначать в острый период заболевания и с профилактической целью. В острый период респираторных инфекций назначение препаратов более эффективно в сочетании с этиотропной терапией. По данным Б.И.Кривущева и соавт. (2009 г.), у ЧБД с острыми респираторными инфекциями использование ОМ-85 в сочетании с антибактериальной терапией более эффективно при высевании из зева и носоглотки двух и более бактериальных возбудителей в высокой концентрации [9]. ОМ-85, в течение 34 лет используемый в клинической практике, представляет собой бактериальный лизат системного действия, активно воздействующий на неспецифические и специфические звенья иммунного ответа как системного, так и местного - в верхних и нижних дыхательных путях. Использование бактериальных лизатов наиболее оправданно с целью увеличения продукции специфических антител, а также стимуляции неспецифических факторов защиты (секреторных IgA, цитокинов, NK-клеток, клеток макрофагально-фагоцитарной системы, интерферонов и др.). ОМ-85 инициирует специфический иммунный ответ на бактериальные антигены, присутствующие в препарате, содержит лизаты 21 штамма наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных заболеваний (H. influenzae, S. pyogenes, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus viridans, S. pneumoniae). Анализируя действие препаратов микробного происхождения, содержащих липополисахариды грамотрицательных бактерий и мембранные фракции, следует отметить, что основной механизм их действия связан с активирующим влиянием на функциональный статус макрофагов. Данные препараты стимулируют фагоцитоз и через него могут влиять на иммунокомпетентные клетки. При применении ОМ-85 бактериальный лизат аккумулируется в пейеровых бляшках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, активируя антигенпрезентирующие клетки и впоследствии стимулируя другие типы клеток (В-лимфоциты), отвечающие за специфический иммунитет. Это приводит к увеличению количества циркулирующих В-лимфоцитов, что ведет за собой увеличение выработки антител - IgG и IgA, секретируемых слизистой оболочкой дыхательных путей и слюнными железами. Также препарат стимулирует большинство лейкоцитов, что характеризуется возрастанием числа клеток миелоидного и лимфоидного ряда. С другой стороны, активация цитотоксических Т-лимфоцитов приводит к уничтожению инфицированных вирусом клеток. Согласно данным С.В.Зайкова [10], ОМ-85 повышает функциональную активность альвеолярных макрофагов против инфекционных и опухолевых антигенов, NK-клеток - «естественных, натуральных киллеров», уменьшает выработку IgE. Иммунологические исследования свидетельствуют, что ОМ-85 улучшает показатели гуморального и клеточного иммунитета через пейеровы бляшки в слизистой оболочке кишечника, стимулирует перитонеальные макрофаги. При его применении в сыворотке крови повышается количество Т-лимфоцитов, IgA, IgG, IgМ [8]. Благодаря стимулированию специфического и неспецифического иммунного ответа применение ОМ-85 у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями способствует снижению частоты ОРЗ, уменьшает вероятность бактериальных осложнений [8, 11, 12]. В исследовании M.Sprenkle и соавт. у часто и длительно болеющих детей при назначении OM-85 в 2-3 раза уменьшалась частота ОРЗ, фарингитов, бронхитов [13]. По данным метаанализа, проведенного B.Del-Rio-Navarro и соавт., прием бактериальных иммуностимуляторов приводит к сокращению числа острых инфекций дыхательных путей у ЧБД [14]. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что назначение ОМ-85 (как с профилактической, так и лечебной целью) у ЧБД и детей с рецидивирующими респираторными инфекциями приводит к сокращению числа эпизодов острых респираторных инфекций, значительному уменьшению их продолжительности и тяжести, снижению числа осложнений [7]. ОМ-85 разрешен к применению с 6-месячного возраста и выпускается в капсулах по 7 и 3,5 мг. Схема назначения данного препарата с профилактической целью: детям с 6 мес до 12 лет назначают 1 капсулу по 3,5 мг, старше 12 лет и взрослым - по 7 мг. Препарат принимают утром натощак 10 дней в месяц/20 дней перерыв - в течение 3 мес. Через 3-4 мес курс терапии повторяют. С лечебной целью препарат назначают по 1 капсуле 1 раз утром натощак в указанных возрастных дозировках. Продолжительность курса лечения зависит от клинической ситуации и определяется врачом, но составляет не менее 10 дней. Бактериальные лизаты можно назначать как в острый период заболевания, так и с целью профилактики. Так, авторы [12, 15] отмечают, что у ЧБД с ОРВИ, осложненной риносинуситом/ринофарингитом/трахеобронхитом (высев из зева и носоглотки двух и более бактериальных возбудителей), 10-дневный курс антибиотиков в сочетании с ОМ-85 приводит к эффекту комплексного воздействия, снижению потребности в других лекарственных средствах, назначению повторных курсов химиопрепаратов. При назначении ОМ-85 детям с хроническими очагами инфекции и частотой острой респираторной инфекции 6 и более раз в год, вне периода обострения, отмечаются позитивные изменения иммунного статуса: активация Т-клеток (CD3+, HLA-DR+), повышение CD3+, CD4+, Т-киллеров (CD16+); увеличение синтеза интерферона g, концентрации сывороточного IgG, IgA и секреторного IgA в слюне. Титр IgG к бактериальным возбудителям (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., Neisseria spp.) повышается [8]. Таким образом, многочисленные исследования свидетельствуют, что применение ОМ-85 у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями сокращает количество эпизодов ОРВИ. У детей с хронической патологией ЛОР-органов применение ОМ-85 может рассматриваться как средство профилактики обострений за счет снижения количества эпизодов ОРВИ, которые могут провоцировать обострения. Показано, что применение ОМ-85 способствует сокращению длительности ОРВИ, а также снижению антибактериальной нагрузки. Кроме того, применение ОМ-85 позволяет сократить длительность терапии острых состояний при нечастых ОРВИ.

About the authors

O. N Germanova

Regional Infectious Diseases Clinical Hospital; Stavropol Regional Clinical Advisory-Diagnostic Center

Email: oks7679@yandex.ru
355019, Russian Federation, Stavropol, ul. Serova, d. 521

References

Supplementary files