Чрескожные коронарные вмешательства в сравнении с медикаментозной терапией у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца: результаты отдаленного наблюдения

Полный текст

Введение Определение оптимальной тактики лечения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и наличием стенозов коронарных артерий длительное время является предметом дискуссий. Во многом это связано с выводами исследования COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation), где по результатам наблюдения за 4,6 года между группами пациентов после проведенных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и получавших только медикаментозную терапию (МТ) не было выявлено различий по частоте смертельного исхода [1]. Эти данные противоречат результатам недавно проведенных метаанализов, суммарно включающих около 48 тыс. пациентов, где было показано, что имплантация стента в сочетании с МТ как начальный метод лечения стабильной ИБС характеризуется значительным снижением смертности, развитием ИМ и необходимости повторной реваскуляризации [2, 3]. Установлено, что в клинической практике кардиолога для пациентов часто характерно отсутствие высокой приверженности МТ [4]. Учитывая существующие противоречия, целью настоящей работы явилась оценка результатов проведения ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС в сравнении с изолированной МТ. Материалы и методы Из Регистра проведенных операций коронарной ангиографии [5] было отобрано 2 группы пациентов со стабильной ИБС. Первую группу составили 150 больных, которым в дополнение к МТ были выполнены ЧКВ (группа ЧКВ). В группу сравнения вошли пациенты со стабильной ИБС, находящиеся на изолированной МТ (группа МТ). Всем пациентам выполнено кардиологическое обследование: электрокардиография, эхокардиография, нагрузочные пробы (тредмил-тест, тест чреспищеводной электрокардиостимуляции), коронароангиография. Для оценки отдаленных результатов всех больных приглашали на очный визит. В случае невозможности проведения очного визита проводили телефонный опрос или письменное анкетирование. В группе МТ отдаленные результаты были оценены у 138 (92%) пациентов, при этом у 78 (56,5%) - на очном визите, у 60 (43,5%) - по телефону или с помощью писем. В группе ЧКВ отдаленные результаты были оценены у 148 (98,7%) пациентов, при этом у 121 (80,8%) - на очном визите, у 27 (18,2%) - по телефону или с помощью писем. Медиана наблюдения в обеих группах составила 93 [48; 126] мес. В группах оценивали частоту общей смертности, наличие инфарктов миокарда (ИМ), операций коронарного шунтирования (КШ). Также анализировали комбинированную точку МАСЕ (major adverse cardiac events - основные неблагоприятные кардиальные события), включающую в себя ИМ, КШ и смертность. Не включены в анализ коронарные события, перенесенные пациентами после КШ. Статистический анализ результатов осуществляли с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 21), Statistica. При нормальном распределении результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М±SD); при распределении, отличном от нормального, значения представлены медианой и интерквартильным размахом - Ме [25%; 75%]. Распределение количественных переменных определяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова. При сравнении 2 групп при нормальном распределении количественных данных использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, - критерий Манна-Уитни. Качественные переменные в 2 группах сравнивали критерием χ2. Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05. Выживаемость оценивали по методу Каплана-Мейера с использованием F-критерия Кокса. Для оценки различий при построении кривых Каплана-Мейера использовали лог-ранк-тест и тест Бреслоу. Построение графиков проводили с использованием статистического пакета Statistica. Результаты и обсуждение Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. При анализе клинической характеристики групп (см. табл. 1) было выявлено, что пациенты не отличались по возрасту, большинство из них составили мужчины. Группы были сопоставимы по частоте сахарного диабета, артериальной гипертонии и ИМ в анамнезе. Не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий по выраженности стенокардии напряжения и сердечной недостаточности. В обеих группах пациентов в большинстве случаев ИБС была в рамках II и III функционального класса (ФК) стенокардии напряжения, а сердечная недостаточность в рамках I и II ФК (NYHA). В группе МТ чаще встречались курящие пациенты. Ангиографическая характеристика пациентов представлена в табл. 2.При анализе ангиографической характеристики было установлено, что группы были сопоставимы по частоте стенозирования крупных эпикардиальных артерий: левой коронарной артерии (ЛКА), передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), правой коронарной артерии (ПКА), а также артерий второго порядка. В обеих группах преобладал правый тип кровоснабжения. Также группы были сопоставимы по количеству пораженных коронарных артерий.Анализ отдаленных результатов продемонстрировал, что в группе ЧКВ смертность была ниже (табл. 3).Однако развитие нефатального ИМ встречалось значительно реже у пациентов, находившихся на изолированной МТ. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) реже проводилось у пациентов, кому были выполнены ЧКВ, однако эта разница была статистически незначима. Частота комбинированной конечной точки МАСЕ (ИМ, КШ, смертность) статистически значимо не различалась в сравниваемых группах. ривые Каплана-Майера, характеризующие выживаемость пациентов, представлены на рис. 1. При анализе кривых Каплана-Мейера было установлено, что через 187 мес наблюдения в группе ЧКВ кумулятивный процент выживаемости был на 16% выше по сравнению с группой МТ (р=0,041). При этом позитивный эффект ЧКВ реализовывался после 20 мес и прогрессивно увеличивался до конца периода наблюдения. Кривые Каплана-Мейера, характеризующие выживаемость пациентов без развития нефатального ИМ, представлены на рис. 2. При анализе кривых Каплана-Мейера до 80 мес наблюдения в сравниваемых группах не определялось различий по частоте выживаемости без развития ИМ. В конце периода наблюдения кумулятивная выживаемость без развития ИМ в группе ЧКВ составила 58%, в группе МТ - 77%, однако эта разница была статистически незначима. Кривые Каплана-Мейера, характеризующие выживаемость пациентов без проведения КШ, представлены на рис. 3. При анализе кривых Каплана-Мейера было установлено: в конце периода наблюдения кумулятивная выживаемость без проведения КШ в группе была выше и составила 81%, в то время как в группе МТ этот показатель равнялся 77% (р=0,012). Различия по этому показателю определялись уже через 12 мес наблюдения и прогрессивно увеличивались до 120 мес наблюдения. Выживаемость без развития MACE представлена на рис. 4. При анализе кривых Каплана-Мейера было установлено, что начиная с 12-го месяца наблюдения до 110-го месяца выживаемость без развития событий МАСЕ была выше в группе ЧКВ (р=0,025). Однако с 110-го месяца наблюдения кумулятивная выживаемость без развития событий МАСЕ в группе ЧКВ продолжила прогрессивно снижаться до конца периода наблюдения. В конце периода наблюдения кумулятивная выживаемость без развития событий МАСЕ в группе ЧКВ составила 33%, а в группе МТ - 60%, однако эта разница была статистически незначима. Обсуждение В представленном нами исследовании было продемонстрировано значительное снижение смертности у пациентов со стабильной ИБС после проведения ЧКВ, причем позитивный эффект реваскуляризации отмечался уже через 20 мес и прогрессивно увеличивался до конца периода наблюдения. В ряде метаанализов, включающих от 8 до 12 рандомизированных исследований (в каждом более 7 тыс. пациентов) и сравнивающих эффективность проведения ЧКВ с изолированной медикаментозной терапией, напротив, не было выявлено статистически значимых различий в частоте смертности [6, 7]. С другой стороны, метаанализы нерандомизированных исследований и регистров реальной клинической практики (Real Life) показали значительное снижение смертности после проведения ЧКВ в сравнении только с МТ, что подтверждают полученные нами результаты [2, 3]. В существующих противоречиях между результатами рандомизированных исследований и результатами регистров реальной клинической практики можно выделить несколько возможных причин. Во-первых, это отсутствие необходимой репрезентативности при включении пациентов в рандомизированные исследования. Так, в исследование COURAGE преимущественно были включены мужчины с высокой фракцией выброса левого желудочка, ранее не подвергавшиеся ЧКВ [1]. Также пациентам группы МТ по большинству протоколов исследований могли выполняться ЧКВ, следовательно, группы МТ в динамике уменьшались. Кроме того, проведение рандомизированных исследований предполагало строгое соблюдение стандартов МТ [8]. Известно, что проблема приверженности МТ является одной из самых острых в современной кардиологии. Так, в проведенном метаанализе, включающем 20 исследований (376 тыс. пациентов), было показано, что лишь 50% больных в течение 2 лет регулярно принимали рекомендованные препараты для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Для вторичной профилактики эта цифра была несколько выше и в среднем составила 66% [9]. В проведенном нами ранее исследовании было показано, что b-адреноблокаторы принимали лишь 55% пациентов, статины - 30%, ацетилсалициловую кислоту - 53%, тогда как в исследовании COURAGE частота приема статинов и b-адреноблокаторов составляла около 90%, а ацетилсалициловой кислоты - практически 100% [10]. Таким образом, на наш взгляд, основная причина различий данных рандомизированных клинических исследований и регистров реальной клинической практики в том, что консервативная терапия ИБС в том виде, как она реально проводится, существенным образом не влияет на смертность и прогноз заболевания. В ряде исследований было показано, что проведение ЧКВ при отдаленном наблюдении не ассоциируется с увеличением частоты ИМ [2, 3]. Более того, в работе S.Bangalore и соавт. ЧКВ рассматривалось как метод, позволяющий снизить частоту спонтанного ИМ в сравнении с МТ [11]. Однако эти данные не согласуются с результатами нашего исследования. По нашим данным, у пациентов после проведения ЧКВ при отдаленном наблюдении частота развития ИМ выше по сравнению с группой МТ. Существующий на сегодняшний день метод определения фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК) является хорошим обоснованием проведения ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС. Имеющаяся доказательная база позволила Европейскому обществу кардиологов отнести выполнение ЧКВ при показателе ФРК<0,8 к самому высокому классу рекомендаций (IA) при отсутствии других объективных данных об ишемии миокарда [8]. В ряде рандомизированных исследований было показано, что выполнение ЧКВ при значении ФРК<0,8 характеризуется лучшими клиническими результатами [12, 13]. При этом метод определения ФРК, с одной стороны, позволяет избежать ненужных вмешательств, с другой - выполнить реваскуляризацию в случаях, когда данные коронарной ангиографии сомнительны. К сожалению, метод не получил широкого распространения в российских клиниках. Выводы ЧКВ в сочетании с МТ являются эффективным и безопасным методом лечения стабильной ИБС и характеризуются значительным снижением уровня смертности по сравнению с только МТ. При этом у пациентов после ЧКВ определяется более высокая частота нефатального ИМ при отдаленном наблюдении.

Об авторах

Вадим Анатольевич Кузнецов

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: Kuznets@cardio.tmn.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Елена Петровна Самойлова

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: Samoilova_elena1985@mail.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Иван Сергеевич Бессонов

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: bessonov@cardio.tmn.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Елена Павловна Гультяева

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: gultyaeva@cardio.tmn.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Светлана Германовна Бердинских

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: berdinskikh@cardio.tmn.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Елена Александровна Горбатенко

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: elena@cardio.tmn.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Сергей Михайлович Дьячков

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: dyachkov@cardio.tmn.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Елена Ильинична Ярославская

ФГБНУ ТНИМЦ

Email: yaroslavskaya@cardio.tmn.ru
Тюменский кардиологический научный центр 625026, Россия, Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111

Список литературы

Дополнительные файлы