Роль b-CrossLaps как маркера ремоделирования костной ткани у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу эндометриоидных кист яичников

Полный текст

Введение Несмотря на более чем вековую историю изучения эндометриоза, данное заболевание остается одной из нерешенных проблем в гинекологии. С одной стороны, это обусловлено колоссальной распространенностью: около 10-20% женщин репродуктивного возраста поражены той или иной формой эндометриоза, по данным различных авторов [1]. С другой стороны, эта патология наносит моральный и физический вред пациенткам, неизбежно приводя к нарушению репродуктивной функции, бесплодию, и в конечном итоге даже инвалидизирует женское население. Эндометриоз - сложный патологический процесс, развивающийся на фоне нарушенного гормонального и иммунологического гомеостаза, проявляющийся ростом и развитием идентичной эндометрию ткани за пределами слизистой оболочки матки. Исходя из этиопатогенеза, «золотым стандартом» лечения эндометриоза является лапароскопия с последующей ликвидацией эндометриоидных гетеротопий - кист яичников, имплантов на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках и др. [2]. В послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов заболевания многими авторитетными авторами рекомендована гормональная терапия. Последствия органосохраняющих операций на яичниках являются наиболее дискутабельными в современном научном мире. В конце XX в. многие исследователи были уверены, что оперативные вмешательства на яичниках не приводят к изменениям менструальной или репродуктивной функции [3]. Позиция современных авторов сводится к тому, что хирургическое лечение по поводу доброкачественных образований яичников служит фоном для развития патологии не только репродуктивной системы, но и приводит к эндокринным нарушениям, в том числе и нарушению костного обмена [4]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, остеопороз развивается у любого человека вне зависимости от пола и возраста. Следовательно, потеря костной массы - процесс, который должен входить в сферу интереса врачей всех медицинских дисциплин. Остеобласты и остеокласты представляют собой специализированную систему клеток, которая постоянно принимает участие в реконструкции костной ткани. На поверхности остеокластов имеются специфические рецепторы к эстрогенам, а последние подавляют пополнение остеокластов. На мембране остеобластов есть рецепторы к гестагенам, которые стимулируют образование костной ткани. Таким образом, нарушение гормональной функции яичников как следствие оперативного вмешательства на яичниках приводит к изменению костного обмена. По данным мировой литературы, общепризнанными маркерами оценки функционального состояния яичников служат возраст пациентки, регулярный менструальный цикл, уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и антимюллерова (АМГ) гормонов [5]. В результате жизнедеятельности клеток костной системы в кровь поступает большое количество биологически активных веществ, которые служат маркерами остеосинтеза или остеорезорбции. В сыворотке эти молекулы могут быть измерены благодаря существующим на сегодняшний день высокочувствительным тест-системам. Цель исследования - оценить состояние костного метаболизма и овариального резерва у женщин репродуктивного возраста после оперативного лечения эндометриоидных кист яичников, а также изучить влияние противорецидивной терапии гестагеном на направленность процессов костного обмена. Материал и методы В рамках исследования для достижения поставленной цели были обследованы и прооперированы 27 женщин репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников, находившихся на базе гинекологического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Все пациентки разделены на 2 группы: 1-я - 27 женщин с эндометриоидными кистами, 2-я группа (контроль) - 50 здоровых женщин без доброкачественных образований яичников. Критерии включения в программу исследования: возраст обследуемых 18-40 лет; наличие эндометриоидных кист яичников диаметром более 25 мм, являющихся прямым показанием для оперативного лечения. Критериями исключения служили: возраст менее 21 и старше 40 лет; прием комбинированных оральных контрацептивов в течение последних 6 мес; наличие у женщин сопутствующих заболеваний, влияющих на метаболизм костной ткани (бронхиальная астма, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь желудка, печеночная и почечная недостаточность); прием лекарственных препаратов, снижающих минеральную плотность костной ткани (антикоагулянты, противосудорожные препараты, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны); курение; беременность; злокачественные заболевания. Всем женщинам проводили клинические и гинекологические исследования, а также ультразвуковое исследование органов малого таза по трансвагинальной методике в режиме реального времени с цветным допплеровским картированием, морфологическое исследование удаленных овариальных образований. Гормональный статус оценен иммуноферментным методом по уровню ФСГ и АМГ до оперативного лечения и через 1 год после. Состояние метаболизма костной ткани определено по уровню биохимических маркеров: остеокальцин и b-CrossLaps до операции, через 6 мес и через 1 год после лечения. Оперативное лечение проводилось лапароскопическим доступом, в положении Тренделенбурга. Инструментарий представлен: троакары диаметром 5 и 10 мм, биопсийные щипцы, зажимы, стандартные биполярные инструменты, ножницы, диссектор, иглодержатель, викрил. Пункция передней брюшной стенки осуществлялась иглой Вереша по средней линии живота на 2 см ниже пупочного кольца. Создавался пневмоперитонеум углекислым газом (3 л). Далее в брюшную полость вводились центральный троакар и лапароскоп. После просмотра внутренней поверхности передней брюшной стенки в точках Кавка в правую и левую подвздошные области введены 2 троакара для манипуляторов. В послеоперационном периоде пациентки (1-я группа) получали противорецидивную терапию гестагеном диеногест 2 мг в непрерывном режиме 6 мес. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета R версии 3.3.2 статистического анализа и визуализации данных. Проверка на нормальность осуществлялась при помощи 5 критериев: Шапиро-Уилка, Андерсона-Дарлинга, Крамера фон Мизеса, Колмогорова-Смирнова в модификации Лиллиефорса, Шапиро-Франсия. Параметрические критерии для сравнения не применимы. Для сравнения данных контрольной и основной группы был применен критерий Манна-Уитни; для сравнения данных основной группы использованы критерии Уилкоксона или Фридмана. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение Средний возраст исследуемых не имел достоверных межгрупповых различий: в 1-й группе этот показатель составил 29±0,92 года; во 2-й - 29,42±0,68 года (р>0,05). При анализе социально-экономических, антропометрических характеристик не выявлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами. Пациентки, включенные в исследование, сравнимы между собой по менструальной функции. Возраст менархе, длительность кровотечения и менструального цикла достоверно не различимы в двух группах (р>0,05). При изучении соматического анамнеза пациенток обеих групп одинаково часто встречались инфекционные и воспалительные заболевания дыхательных путей (р>0,05). В структуре гинекологической заболеваемости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников лидирующее место занимали воспалительные заболевания органов малого таза, которые встречались более чем у 1/2 исследуемых (у 15 пациенток - 55,6%). У 8 (29,6%) женщин диагностирована доброкачественная патология шейки матки. Сочетанную гинекологическую патологию имели 4 (14,8%) пациентки: миома матки, полип эндометрия, хронический сальпингоофорит. Анализ клинического течения заболевания у пациенток с эндометриоидными кистами яичников установил, что наиболее распространенным симптомом заболевания была боль внизу живота (14-51,8%). Проблема бесплодия привела на прием к гинекологу 8 (29,6%) женщин. Нарушения менструального цикла диагностированы у 5 (18,5%) пациенток в виде пре- и постменструальных мажущих выделений. Во время лапароскопии эндометриоидные кисты визуализировались как односторонние в 25 (92,6%) случаях, в 2 (7,4%) - двусторонние округлые, мало смещаемые образования, имеющие плотную склерозированную капсулу, с участками кровоизлияний, содержимое - темно-коричневое. Диаметр кист варьировал от 25 до 80 мм. При исследовании параметров гормонального профиля пациенток до оперативного вмешательства нами не было выявлено различий по группам среди показателей ФСГ и АМГ (табл. 1). Анализируя параметры метаболизма костной ткани в исследуемых группах до оперативного лечения, мы установили, что в 1-й группе у пациенток с эндометриоидными кистами яичников показатель распада костной ткани b-CrossLaps почти в 1,5 раза превышает значение аналогичного показателя в группе контроля (0,495±0,061 и 0,371±0,037 нг/мл соответственно); р<0,05. А маркер формирования костной ткани остеокальцин в исследуемой группе достоверно ниже (в 1,2 раза) относительно 2-й группы (20,19±1,632 и 23,64±1,237 нг/мл соответственно); р<0,05. Следовательно, полученные нами результаты в ходе исследования констатируют, что пациентки с эндометриоидными кистами яичников имеют изначально нарушение костного обмена с превалированием остеорезорбции над остеосинтезом (рис. 1). При оценке концентрацию b-CrossLaps через 6 мес после органосохраняющей операции на яичнике на фоне противорецидивной терапии диеногестом 2 мг выявлено достоверное снижение этого показателя в 1,5 раза по отношению к исходным данным (0,437±0,066 и 0,495±0,061 нг/мл соответственно); р<0,05. Маркер образования костной ткани остеокальцин статистически значимо увеличился по сравнению с первоначальными данными (23,67±2,434 и 20,19±1,632 нг/мл соответственно); р<0,05. Полученные нами в ходе исследования данные не противоречат авторитетным данным мировой литературы о том, что терапия гестагенами оказывает положительный эффект при снижении минеральной плотности костной ткани [6]. Доказано, что в организме женщины, больной эндометриозом, наблюдаются хаотические выбросы ФСГ и лютеинизирующего гормона на фоне снижения базального уровня прогестерона [7]. Последний, связываясь со специфическим рецептором на мембране остеобласта, активирует процессы остеосинтеза [8]. Определяя эти же параметры через 12 мес после операции, мы выявили дальнейшее снижение маркера остеорезорбции b-CrossLaps (в 1,3 раза) относительно измерения значения данного показателя до оперативного вмешательства (р<0,05): 0,385±0,063 и 0,495±0,061 нг/мл соответственно. Сравнивая в ходе работы полученные через 12 мес результаты со значениями b-CrossLaps контрольной группы, мы не нашли статистически значимых различий (р<0,05): 0,385±0,063 и 0,371±0,037 нг/мл соответственно (рис. 2). Следовательно, процессы разрушения костной ткани в исследуемой группе приостановлены и сопоставимы с метаболизмом здоровых женщин. Показатели остеокальцина в 1-й группе через 12 мес после операции выше в 1,3 раза относительно исходных значений (26,07±2,367 и 20,19±1,632 нг/мл соответственно), что служит показателем превалирования процессов образования костной ткани над остеорезорбцией (р<0,05); рис. 3. При изучении уровня гормонального профиля (ФСГ, АМГ) в исследуемой группе в послеоперационном периоде нами выявлено достоверное увеличение уровня ФСГ в 1,1 раза относительно исходного значения (р<0,05); рис. 4. При сравнении параметров АМГ до и через 12 мес после операции также выявлено достоверное снижение в 1,5 раза относительно исходных значений (р<0,05); рис. 5. Анализируя полученные значения ФСГ и АМГ в исследуемой группе, можно сделать вывод о прогрессирующем снижении показателей овариального резерва у женщин после оперативного лечения эндометриоидных кист яичников. При сравнении с данными контрольной группы констатировано снижение показателя АМГ в 1,7 раза, а параметра ФСГ - в 1,3 раза (р<0,05). Полученные нами данные о снижении гормональной функции после цистэктомии по поводу эндометриоидных кист яичников не противоречат мнению современных ученых [9]. Заключение При проведении органосохраняющей операции на яичнике необходимо учитывать изменения гормональной функции яичников, а также нарушение процессов костного обмена в данной группе пациенток. У женщин с эндометриоидными кистами изначально имеется нарушение сопряжения костного обмена с превалированием процессов остеорезорбции над образованием костной ткани. Проведенная нами противорецидивная терапия диеногестом 2 мг в послеоперационном периоде замедляет не только развитие эндометриоидных очагов, но и процессы остеорезорбции, потенцируя процессы формирования костной ткани. У женщин с эндометриоидным кистами до и после оперативного лечения необходимо использовать b-CrossLaps - высокоинформативный маркер разрушения для диагностики нарушений метаболизма костной ткани и профилактики развития травматических переломов и остеопороза.

Об авторах

Эльмира Элифхановна Ферамузова

ФДПО ФГБОУ ВО СГМУ

заочный аспирант каф. акушерства и гинекологии

Татьяна Алексеевна Густоварова

ФДПО ФГБОУ ВО СГМУ

Email: tanya.prof@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии

Лариса Симоновна Киракосян

ФДПО ФГБОУ ВО СГМУ

Email: kirakosyan.larisa@mail.ru
канд. мед. наук, доцент каф. акушерства и гинекологии

Сергей Борисович Крюковский

ФДПО ФГБОУ ВО СГМУ

Email: agpsf@smolgmu.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического фак-тов

Список литературы

Дополнительные файлы