ECG-telemetry - new horizons for cardiovascular screening and diagnostics

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Introduction. Cardiovascular morbidity and mortality remain unacceptably high. Timely diagnostic and treatment should contribute to the decrease of the burden. The effectiveness of telemetric approach to conventional electrocardiographic methods (ECG, VCG, HM-ECG) in cardiovascular screening and diagnostic is to be assessed. Materials and methods. Tele-ECG-12 syndrome diagnostic. During the outpatient examination of rural population (2013-2016 years) 18564 ECG-12 recordings with automated programm reports were obtained at the midwifery station (MW) and at the local rural hospital (LH), with further telemetric delivery to the district hospital (DH) and physicians’ analysis. In complex cases the experts from National Medical research centre for cardiology were engaged, vectorcardiographic analysis was carried out. The prevalence of the main ECG-syndromes was studied; the automated reports were matched to those made up by the physicians. Long-term ambulatory off-line ECG-monitoring. 20 patients were involved, with 27 examinations conducted (1-5 days). Results. Tele-ECG-12 syndrome diagnostic. 13 526 (89%) patients, including 8776 (47%) women and 4750 (25%) men, had normal ECG. The abnormal ECG were found in 4507 (24.2%) patients, with the following prevalence of the ECG-syndromes: right bundle brunch block - 1029 (22.8%), left ventricle hypertrophy - 981 (21.7%), left bundle brunch block - 661 (14.6%), myocardial infarction (previously suffered) - 442 (9.8%), ectopic beats - 377 (8.3%), atrial fibrillation - 310 (6.8%). Long-term ambulatory off-line ECG-monitoring. In 85% of the observations complex cardiac arrhythmias were found, three patients (15%) had ST-T depression. In one patient atrial flutter was primarily diagnosed, an anticoagulant was prescribed.

Full Text

Введение Болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре смертности взрослого населения России и составляют около 50% от общего числа умерших (в трудоспособном возрасте - более 30%), что значительно превышает аналогичные показатели в экономически развитых странах: 29% - в Великобритании, 22% - Франции, 35% - Германии [1-2]. Наиболее распространенным кардиологическим диагнозом в медицинских свидетельствах о смерти являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда - ИМ (более 50%), цереброваскулярная болезнь (преимущественно инсульт) - около 35%, гипертоническая болезнь [3]. Наиболее частой причиной смерти являются прогрессирование терминальной недостаточности кровообращения, сердечно-сосудистые осложнения (ССО), внезапная сердечная смерть (ВСС). В значительном количестве случаев ССО и ВСС происходят у лиц с ранее не выявленной сердечно-сосудистой патологией. Снижение сердечно-сосудистых событий может быть достигнуто путем создания комплексной системы, направленной на своевременную диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Внедрение в клиническую практику технологий дистанционной передачи диагностических данных в специализированные центры призвано повысить эффективность мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения, проводимых на догоспитальном этапе. Этот подход применим прежде всего к электрокардиографическим методам: восстановленная из электрокардиографии (ЭКГ) 12 отведений векторкардиография (ВКГ), дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО), метод дисперсионного картирования ЭКГ, длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру и др. [4-6]. Цель исследования - оценить возможности дистанционной автоматической синдромальной диагностики ЭКГ-12 с модулем синтезированной ВКГ и ДЭКАРТО, а также возможности дистанционного мониторирования ЭКГ по Холтеру в выявлении ССЗ при обследовании населения в регионах. Материалы и методы Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12 В исследовании принимали участие 5 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ): ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; подразделения ГБУЗ «Урюпинская ЦРБ» (поликлиника и стационар), а также 2 отдаленных сельских медицинских учреждения - Михайловская участковая больница (расстояние от ЦРБ - 25 км) и фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) хутора Россошинского (расстояние от ЦРБ - 23 км). В период 25.03.2013-01.01.2016 осуществлялось накопление банка ЭКГ, зарегистрированных в Россошинском ФАП, Михайловской участковой больнице, поликлинике Урюпинской ЦРБ, при текущих обращениях пациентов, в ходе динамического наблюдения, при неотложных состояниях, а также при диспансеризации и медицинских профилактических осмотрах взрослого сельского населения. Применявшаяся в исследовании компьютерная система дистанционной передачи ЭКГ, Easy EGG, включает: 1) центральную станцию приема, анализа и архивирования ЭКГ с возможностью регистрации ЭКГ непосредственно в кабинете врача (указанные станции были установлены в поликлинике и стационаре Урюпинской ЦРБ); 2) рабочие места, оснащенные мобильными регистраторами, состоящими из цифрового компактного кардиоусилителя и компьютерного блока (нетбука), для регистрации и передачи ЭКГ по каналам связи 3G/GPRS для анализа в ЦСАЭ (мобильные регистраторы были установлены в Россошинском ФАП и Михайловской участковой больнице). Программное обеспечение системы позволяет обрабатывать ЭКГ в автоматическом режиме; выводить полученные результаты на экран монитора; проводить автоматическую разметку кардиоциклов с возможностью ручной коррекции; строить и отображать усредненные кардиоциклы; осуществлять подсчет основных параметров ЭКГ; оформлять врачебное заключение в электронном виде; распечатывать различные выходные формы ЭКГ. В программе заложен алгоритм синтезирования из ЭКГ-12 трех ортогональных отведений ЭКГ с последующим построением ВКГ и ДЭКАРТО (автоматизированное заключение предусмотрено только по ЭКГ-12) [7]. Регистрация и передача дистанционной ЭКГ выполнялись средним медицинским персоналом (фельдшер, медицинская сестра), у которого имелась возможность своевременной диагностики острых патологических состояний непосредственно в процессе обследования пациента. Интерпретация ЭКГ-12 осуществлялась врачами функциональной диагностики Урюпинской ЦРБ. Сложные ЭКГ, требующие консультации специалистов экспертного уровня, которые владеют уточняющей методикой - ВКГ, были переданы с помощью телеметрических методов из ЦРБ в ФГБУ «НМИЦ кардиологии». Проводилось изучение распространенности основных ЭКГ-синдромов среди обследуемого населения по результатам врачебного и автоматического анализа. Чувствительность и специфичность программы автоматического анализа ЭКГ сопоставимы с показателями лучших мировых аналогов [8]. Распознавание фибрилляции предсердий (ФП) производится программой практически с абсолютной точностью (табл. 1). Кроме того, в работе использовалась специально разработанная программа для учета количества ЭКГ по синдромальным диагнозам, определенным врачом, программой автоматического анализа, а также числа совпадений врачебного и автоматического заключения. Дистанционный анализ длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру В исследование были последовательно включены 20 пациентов поликлиники №4 ГБУЗ МО «Мытищинская ГКБ», направленных для проведения длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру (до 5 сут), с различными клиническими показаниями. Оборудование для холтеровского мониторирования ЭКГ включало: 1) систему «Холтер-ДМС» с программным обеспечением для считывания, хранения и передачи записей в личные кабинеты пациента и врача (виртуальное облако) посредством 3G/GPRS-связи; 2) специализированные легкие компактные эргономичные носимые мониторы МЭКГ-НС-02м, обеспечивающие регистрацию ЭКГ в трех или двух отведениях (до 8 сут без подзарядки); 3) планшет для архивирования и передачи полученных данных в личный кабинет пациента (виртуальное облако) посредством 3G/GPRS-связи. Расшифровка полученных записей осуществлялась врачом функциональной диагностики лаборатории ЭКГ отдела новых методов диагностики ФГБУ «НМИЦ кардиологии». Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Результаты Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12 В ходе работы был накоплен банк ЭКГ, включавший 18 564 записи. Наибольшее количество исследований выполнялось пациентам в амбулаторных подразделениях при проведении всеобщей диспансеризации определенных групп взрослого населения, периодических, целевых медицинских осмотрах лиц, занятых на работе с вредными и/или опасными производственными факторами (n=17 028), неотложных состояниях (n=856), с целью динамического наблюдения на фоне лечения (n=680). На основании синдромальных заключений ЭКГ получены сведения о предполагаемой распространенности возможной сердечно-сосудистой патологии по данным электрокардиографической диагностики в целом по Урюпинскому району Волгоградской области (табл. 2). ЭКГ в пределах допустимой нормы выявлены в 13 526 (89%) случаях, у 8776 женщин - 47%, 4750 мужчин - 25%. Патологические отклонения ЭКГ диагностировались у 4507 лиц (24,2% от общего количества исследований). Были выявлены следующие ЭКГ-синдромы: блокада правой ножки пучка Гиса - 1029 (22,8%), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - 981 (21,7%), блокада левой ножки пучка Гиса - 661 (14,6%), ИМ различных локализаций - 442 (9,8%), экстрасистолия - 377 (8,3%), ФП - 310 (6,8%); рис. 1. Совпадение автоматических и врачебных заключений отмечено по синдрому ГЛЖ в 39% случаев, очагово-рубцовых поражений миокарда - 40%, при экстрасистолии и ФП - 92% (рис. 2). Дистанционное холтеровское мониторирование ЭКГ При апробации дистанционного мониторирования ЭКГ по Холтеру за весь период работы обследованы 20 человек, из них 16 женщин (средний возраст 63 года) и 4 мужчины (средний возраст 44,7 года). Выполнено 27 исследований, 4 лицам проведено мониторирование ЭКГ в течение 2-5 сут, у 16 - в течение одних суток (что связано с нежеланием пациентов проводить длительное мониторирование). В результате работы диагностированы нарушения ритма и признаки изменения миокарда (табл. 3). У 17 (85%) человек отмечалось сложное сочетанное нарушение ритма и проводимости сердца: желудочковая, предсердная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада), периоды би- и тригеминии, аллоритмии, пароксизмальная тахикардия с переходом в трепетание предсердий с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 150-170 уд/мин. В 3 (15%) случаях отмечалась депрессия сегмента ST-T до 1,5 мм на фоне тахикардии и нарушений ритма сердца. Только в 1 (5%) случае (мужчина 38 лет) нарушений ритма не зарегистрировано, диагностирован синдром ранней реполяризации желудочков. Клинический пример У пациентки Х., 71 год, имеющей в анамнезе гипертоническую болезнь III стадии, риск 3, диагностирован пароксизм предсердной тахикардии с ЧСС 130-150 уд/мин с переходом в трепетание предсердий 150-170 уд/мин с эпизодами урежения ритма до 80 уд/мин за счет функциональной АВ-блокады. На фоне тахикардии при ЧСС 150-170 уд/мин зарегистрирована горизонтальная депрессия ST-T до 1,5 мм. Пациентка была консультирована аритмологом в ФГБУ «НМИЦ кардиологии», проводилась коррекция лечения, с учетом высокого риска развития тромбоэмболических осложнений назначен прием новых пероральных антикоагулянтов. Обсуждение В проведенном нами исследовании приняли участие более 18 тыс. жителей Урюпинского района. Широкий охват населения (около 30% от общей численности) позволяет оценивать полученные результаты с позиций эпидемиологии. По данным автоматического анализа 24,2% зарегистрированных ЭКГ содержат различные варианты отклонения от нормы, в том числе 21,7% - ГЛЖ, 6,1% - ИМ, 7,4% - ФП/трепетание предсердий. В отношении экстрасистолии и ФП врачебные и автоматические диагнозы совпадали в большинстве случаев. В то же время количество автоматических заключений о наличии ГЛЖ и ИМ оказалось существенно больше по сравнению с числом врачебных заключений. Анализируя это расхождение в диагнозах, следует заметить, что результаты ЭКГ, безусловно, должны рассматриваться с учетом клинической картины заболевания и данных других методов исследования. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями при неоднозначных результатах ЭКГ в качестве верифицирующей методики применяется эхокардиография. Но, в отличие от ЭКГ, методика ультразвукового обследования сердца из-за кадрового дефицита специалистов, дорогостоящего оборудования, низкого процента оснащенности ЛПУ ультразвуковыми установками менее доступна для широких масс населения, особенно для жителей сельских территорий. На помощь приходят ВКГ и ДЭКАРТО, обладающие преимуществом по сравнению с ЭКГ-12 в выявлении ГЛЖ и очагово-рубцового поражения миокарда, а также в диагностике некоторых других синдромов. По нашим данным и результатам других авторов, векторный анализ позволяет с чувствительностью 98,5% и специфичностью 95,2% выявлять и уточнять глубину и обширность повреждения миокарда при оценке очагово-рубцового поражения; чувствительность и специфичность ВКГ в диагностике ГЛЖ достигают 80 и 96% соответственно (в то время как чувствительность Корнельских произведения и показателя не превышает 56%) [9-13]. В наших ранее опубликованных работах на этапе формирования описываемой базы (количество зарегистрированных ЭКГ составляло 5911) проводилась проверка правильности автоматизированных заключений на случайных выборках путем их сопоставления с данными ВКГ [14, 15]. Было показано, что применение синтезированной ВКГ и ДЭКАРТО позволяет достигнуть почти двукратного увеличения чувствительности в отношении ГЛЖ и специфичности в диагностике очагово-рубцового поражения миокарда. Таким образом, истинная распространенность ГЛЖ в обследованной популяции, по-видимому, не только не ниже выявленной, но и превышает показатели, полученные при автоматическом анализе ЭКГ, и приближается к 40%, это может свидетельствовать о еще большей распространенности артериальной гипертонии и пороков сердца среди сельского населения. Важно отметить, что выявление ЭКГ-признаков ГЛЖ независимо от результатов эхокардиографии входит в число предикторов неблагоприятного прогноза. Что касается диагностики ишемических и очагово-рубцовых поражений миокарда, программа автоматического анализа в полной мере отвечает задачам скрининга, так как за счет высокой чувствительности позволила определить контингент, требующий повышенного внимания со стороны медицинского персонала и возможного дообследования. В действительности показатели ЭКГ в ряде случаев не позволяют с уверенностью исключить или подтвердить ИБС. Так, отрицательный зубец Т может свидетельствовать о нарушении метаболических процессов в миокарде при ИБС, но аналогичные изменения возможны и на фоне хронической инфекции, при гормональных, нейрогенных дисфункциях [16, 17]. Кроме того, ЭКГ, зарегистрированная сразу после болевого приступа, может оказаться в норме приблизительно у 20% больных с доказанным впоследствии ИМ, поэтому необходимо контролировать динамику ЭКГ и своевременно направлять пациентов на инвазивное лечение [18]. В настоящее время отношение к ЭКГ как к методу скрининга ССЗ неоднозначно. В частности, Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям не рекомендует рутинное проведение ЭКГ у асимптомных лиц в связи с низкой экономической эффективностью и высокой вероятностью гипердиагностики и неадекватного лечения [19]. В отечественной литературе данный метод рассматривается в качестве дешевого и доступного способа диагностики ССЗ, применение которого целесообразно при диспансеризации населения [20]. В соответствии с нашими данными, ЭКГ способствует выявлению значительного числа пациентов с бессимптомно протекающими органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, способными приводить к серьезным осложнениям, включая ВСС. Так, в ходе обследования населения Урюпинского района при изучении случайных выборок оказалось, что в 10 из 47 случаев очагово-рубцового поражения миокарда, 32 из 62 случаев ГЛЖ, подтвержденных при ВКГ, диагноз был установлен впервые; у 5% от общего числа пациентов с ФП мерцательная аритмия также ранее не выявлялась; больные не обращались за медицинской помощью и не получали лечение [14, 15, 21]. За период исследования у 11 пациентов были обнаружены показания к чрескожному коронарному вмешательству, которое было выполнено за счет средств федерального бюджета. В настоящее время данные лица находятся под диспансерным наблюдением кардиологов и участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики; таким образом, в описанной группе пациентов было достигнуто повышение продолжительности и улучшение качества жизни. Использование синтезированной ВКГ значительно расширяет возможности ЭКГ-12 не только в диагностике структурных заболеваний сердца, но может применяться для оценки прогноза. Векторкардиографический увеличенный угол QRS-Т (пространственный угол между векторами QRS и Т) - независимый предиктор ВСС, желудочковых аритмий, неблагоприятный признак у пациентов с разными формами патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, легочная гипертензия, метаболический синдром), который возможно использовать для стратификации риска [22]. Ранее ввиду сложности вычисления этот показатель широко не применялся в практике, однако в настоящее время внедрен в программный продукт дистанционных систем. Суточное мониторирование ЭКГ показано пациентам при подозрении на нарушение ритма сердца, больным с ИБС, особенно при невозможности выполнения нагрузочных проб из-за наличия сопутствующих заболеваний (например, заболевания опорно-двигательного аппарата). По литературным данным специфичность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС составляет 61-85%, при чувствительности - 44-81% [23]. Применение длительного (в течение нескольких суток) амбулаторного мониторирования ЭКГ с дистанционной передачей данных исследования открывает новые возможности метода. Внедрение способов дистанционного обследования в практику удаленных ЛПУ (ФАП, участковая больница), где прием населения проводится фельдшером, врачом общей практики/терапевтом, позволяет осуществлять взаимодействие с узкими специалистами районных ЛПУ и консультативную и экспертную поддержку со стороны федеральных центров. Моментальная автоматическая интерпретация ЭКГ способствует выявлению различной сердечной патологии и своевременному оказанию медицинской помощи. Применение в практической работе дистанционной ЭКГ, дифференциальной волюмокардиографии и дистанционного мониторирования ЭКГ по Холтеру имеет бесспорную экономическую составляющую: при организации дистанционного обследования населения и электронной передаче ЭКГ из удаленных рабочих мест на стационарную базу снижаются затраты на проведение диспансеризации и профилактических осмотров. Заключение ЭКГ является важным инструментом обнаружения ранее не диагностированных ССЗ и факторов риска ССО. ВКГ значительно повышает диагностическую ценность стандартной ЭКГ-12. Применение методов дистанционной передачи данных электрокардиографических исследований позволяет существенно повысить эффективность обследования населения и может способствовать снижению сердечно-сосудистой смертности.
×

About the authors

G. V Ryabykina

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ecg.newtekh@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N. A Vishnyakova

Mytishchi City Clinical Hospital

Email: Nelli.vishnyakova.76@mail.ru
141009, Russian Federation, Mytishchi, ul. Kominterna, vl. 24

A. V Sozykin

Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

117593, Russian Federation, Moscow, Litovskiy b-r, d. 1A

I. L Kozlovskaya

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ilkozlovskaya@yandex.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

O. Ya Tschaikovskaya

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olushca94@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

M. V Mostovnek

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: m.mostovnek@mail.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

E. Sh Kogemyakina

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

  1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Здравоохранение в России - 2017. Статистич. сб. М., 2017; с. 21.
  2. Бойцов С.А., Самородская И.В. Динамика показателей и группировка субъектов Российской Федерации в зависимости от общей и сердечно-сосудистой смертности за период 2000-2011 гг. Профилактич. медицина. 2014; 17 (2): 3-11.
  3. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России». Рос. кардиологич. журн. 2012; 5 (97): 6-11
  4. Блинова Е.В., Сахнова Т.А. Синтезированная векторкардиограмма: прошлое и будущее. Кардиологич. вестн. (архив 2006-2013 гг.). 2013; 2
  5. Трунов В.Г., Айду Э.А., Блинова, Е.В., Сахнова Т.А. Синтез сигналов корригированных ортогональных отведений Макфи-Парунгао по данным электрокардиограммы в 12 отведениях. Мед. алфавит. 2017; 1 (14): 16-21.
  6. Сула А.С., Рябыкина Г.В., Гришин В.Г. ЭКГ-анализатор КардиоВизор-06с: новые возможности выявления ишемии миокарда при скрининговых обследованиях и перспективы использования в функциональной диагностике. Функциональная диагностика. 2003; 2: 2-13
  7. Рябыкина Г.В., Соболев А.В., Сахнова Т.А. Применение систем дистанционной регистрации и централизованного анализа ЭКГ в условиях крупного стационара и медицинских учреждениях сельской местности. Методическое пособие для врачей. М., 2013. Поликлиника. 2014; 3 (2): 8-11. Поликлиника. 2014; 4 (3): 31-4.
  8. Рябыкина Г.В., Соболев А.В., Сахнова Т.А. и др. Дистанционная передача ЭКГ и системы централизованного анализа и архивирования ЭКГ. Опыт использования системы в ФГБУ «РКНПК» МЗСР России. Методическое пособие для врачей. Под ред. Е.И.Чазова. М.: РКНПК Минздравсоцразвития России, 2012.
  9. Блинова Е.В., Сахнова Т.А., Саидова М.А. и др. Информативность показателей ортогональной электрокардиограммы в диагностике гипертрофии левого желудочка. Терапевтический архив. 2007; 4: 15-8.
  10. Белая И.Е., Коломиец В.И., Вислоух Г.Е. Векторная электрокардиография в диагностике очаговых изменений в миокарде. Рос. кардиологич. журн. 2016; с. 41-6.
  11. Рябыкина Г.В., Сахнова Т.А., Блинова Е.В. Электровекторкардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Пособие для практикующих врачей. М., 2010; с. 5-34.
  12. Bonomini M.P, Ingallina F.J, Barone V et al. Comparison of electrocardiographic and vectorcardiographic planes on a set of left ventricular hypertrophy patients. In VI Latin American Congress on Biomedical Engineering CLAIB 2014, Paraná, Argentina 29, 30, 31 October 2014; p. 564-7. Springer, Cham, 2015.
  13. Gregg R.E, Zhou S.H, Babaeizadeh S. Can vectorcardiogram criteria unmask inferior Q-waves in Mason-Likar 12-lead ECG? J Electrocardiol 2018; 51 (1): e2-e3.
  14. Вишнякова Н.А., Рябыкина Г.В., Сахнова Т.А. и др. Применение новейших электрокардиографических методов в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка на базе Урюпинской центральной районной больницы. Системные гипертензии. 2016; 13 (3): 25-31.
  15. Вишнякова Н.А., Сахнова Т.А., Блинова Е.В., Рябыкина Г.В. Опыт дистанционного применения электрокардиографических методов в диагностике очагово-рубцовых поражений миокарда на базе районной ЦРБ. Терапевт. 2015; 7: 49-61.
  16. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца 2016 г.
  17. Said S.A, Bloo R, de Nooijer R, Slootweg A. Cardiac and non-cardiac causes of T-wave inversion in the precordial leads in adult subjects: A Dutch case series and review of the literature. World J Cardiol 2015; 7 (2): 86-100. doi: 10.4330/wjc.v7.i2.86
  18. Созыкин А.В., Рябыкина Г.В., Смирнова Я.С., Самко А.Н. Динамика электрокардиографии у больных с острым коронарным синдромом после первичной ангиопластики в зависимости от времени ее проведения. Кардиологич. вестн. 2008; 15 (1): 28-35.
  19. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Cardiovascular Disease Risk with ECG. JAMA 2018; 319 (22): 2315-28.
  20. Tereshchenko L.G. Electrocardiogram as a screening tool in the general population: a strategic review. J Electrocardiol 2013; 46 (6): 553-6. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2013.07.005
  21. Вишнякова Н.А., Ирхина Е.А., Волков В.Е., Рябыкина Г.В. Распространенность фибрилляции предсердий в сельской местности по данным банка централизованного анализа дистанционно переданных ЭКГ. М.: Национальная функциональная диагностика. Мед. алфавит. 2018; 14 (351): 13-20.
  22. Сахнова Т.А., Блинова Е.В., Юрасова Е.С. Пространственный угол QRS-T и желудочковый градиент: диагностическое и прогностическое значение. Кардиологич. вестн. 2017 (2): 70-5
  23. Карпов Ю.А., Соболева Г.Н., Сорокин Е.В. Хроническая ишемическая болезнь сердца. В кн.: Руководство по кардиологии. В 4 т. Под. ред. Е.И.Чазова. М., 2014; с. 59-119.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2018 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies