Расстройства мочеиспускания после родов: методы коррекции

Полный текст

Различные виды нарушений мочеиспускания у женщин, включающие недержание мочи, являются серьезной социально-экономической проблемой и требуют пристального внимания со стороны медицинских сообществ. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота недержания мочи у женщин с годами увеличивается и достигает в репродуктивном возрасте 30% случаев [1, 2]. Большинство исследователей связывают развитие нарушений мочеиспускания у женщин репродуктивного возраста с беременностью и родами. Наиболее высокая частота симптомов отмечается во время беременности. По данным ряда авторов, в этот физиологический период жизни женщины стрессовое недержание мочи (СНМ) составляет от 30 до 85%, поллакиурия, никтурия и ургентность - от 22 до 96%, ургентное недержание мочи - от 4 до 13% случаев в разные сроки беременности [2, 3]. Доказано, что основную роль играет не количество родов, а их качество, т.е. наличие разрывов мышц тазового дна, применение в родах акушерских щипцов и других родоразрешающих операций, приводящих к замещению мышечной ткани соединительнотканными рубцами [2, 4, 5]. По современным данным, дисфункция тазового дна у женщин после родов встречается достаточно часто. По мнению L.Gardozo и соавт., она достигает 50% случаев [6]. Данные изменения повышают риск развития нарушений мочеиспускания не только во время беременности, но и в последующей жизни женщины [2]. Многие авторы указывают на неблагоприятное воздействие родов через естественные родовые пути (особенно при большой массе тела новорожденного) на нижние отделы мочеполового тракта. Согласно биомеханической модели родов [7, 8] при прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Причиной развития различных нарушений мочеиспускания могут быть и оперативные роды. В работах P.Wilson и соавт. показана частота недержания мочи у женщин после двух операций кесарева сечения в 23,3% случаев. В группе женщин, имеющих двое физиологических родов, этот показатель составил 39% случаев. Однако после третьего оперативного родоразрешения и третьих родов через естественные родовые пути частота недержания мочи в обеих группах стала почти одинаковой: 38,9 и 37,7% случаев соответственно. Авторы показали, что наиболее значительная разница в частоте недержания мочи у первородящих женщин: 24,5% случаев после родов через естественные родовые пути и 5,2% - после операции кесарева сечения [9, 10]. По данным литературы, СНМ чаще встречается у повторнородящих женщин, частота развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания одинакова у перво- и повторнородящих. СНМ чаще встречается у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, в то время как частота развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания не зависит от метода родоразрешения [11]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что основным методом лечения СНМ у женщин является оперативное вмешательство [12-14]. Однако в литературе имеются данные о положительном влиянии немедикаментозных методов лечения на симптомы СНМ [15]. Консервативная терапия гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) включает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Фармакотерапия - один из первых и самых распространенных методов лечения ГМП и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с ГМП и ургентным недержанием мочи. Основными группами лекарственных препаратов являются М-холинолитики, лекарственные средства комбинированного холинолитического и миотропного действия, b-адреномиметики [2]. Эффективность М-холинолитиков (толтеродин, солифенацин, оксибутинин, троспия хлорид, фезотеродин, дарифенацин) в терапии симптомов ГМП подтверждена большим количеством рандомизированных исследований, с позиций доказательной медицины уровень А (1) [16, 17]. Цель исследования На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» было проведено исследование, целью которого явилось определение эффективности применения М-холинолитического препарата (троспия хлорид) у женщин после родов. Для исследования был выбран троспия хлорид - парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным, а также ганглионарным миотропным действием. Троспия хлорид, являясь четвертичным амином, имеет благоприятный профиль безопасности и в отличие от третичных аминов не проникает через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем у данного препарата нет побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Также у троспия хлорида нет нагрузки на печень, так как он в ней не метаболизируется. Дозировку данного препарата возможно титровать в диапазоне 30-90 мг/сут для достижения эффекта при благоприятном уровне безопасности [14, 18]. Критерии включения в исследование: симптомы ГМП и СНМ; отсутствие противопоказаний к применению М-холинолитического препарата (троспия хлорида); согласие пациентки на участие в клиническом исследовании. Критерии исключения: наличие воспалительного процесса мочевых путей, органической патологии мочевыделительной системы, неврологической патологии, пролапса гениталий 2-4-й степени выраженности. С учетом того, что активное вещество таблеток может выделяться с грудным молоком и попадать в организм ребенка, данный препарат рекомендовали пациенткам в послеродовом периоде, которые по тем или иным причинам отказались от грудного вскармливания. Материалы и методы Мы провели исследование, включающее 42 пациентки после родов с симптомами СНМ, ГМП и смешанным типом нарушения мочеиспускания. Средний возраст пациенток составил 30±2,9 года (от 25 до 37 лет). Обследуемые пациентки были сопоставимы по анамнезу, наследственности, особенностям менструальной функции, наличию сопутствующей патологии. У 12 (28,6%) пациенток были оперативные роды, у 30 (71,4%) - роды через естественные родовые пути. У 2 (16,7%) из 12 пациенток после оперативного родоразрешения в анамнезе было 3 родов, у 7 (58,3%) - 2 и у 3 (25%) - 1 роды (рис. 1). У 2 (6,7%) из 30 пациенток после родов через естественные родовые пути в анамнезе были 3 родов, у 13 (43,3%) - 2, у 15 (50%) - 1 роды (см. рис. 1). Для определения типа недержания мочи и оценки степени выраженности нарушений со стороны мочеиспускания пациентки заполняли дневник мочеиспускания. Также при гинекологическом осмотре проводили кашлевую пробу с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле. При проведении данного исследования пациентке предлагают покашлять, повторив три кашлевых толчка 3-4 раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков необходим полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. В обязательном порядке всем пациенткам проводили бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры, цитологические исследования соскобов с поверхности шейки матки и цервикального канала, бактериоскопическое исследование осадка мочи. Только при отсутствии патологии пациентки продолжали дальнейшее участие в исследовании. Всего нарушения мочеиспускания были выявлены у 18 (42,9%) пациенток, причем после операции кесарева сечения у 5 (41,7%) женщин из 12 прооперированных, а после родов через естественные родовые пути - у 13 (43,3%) из 30. Надо отметить, что после оперативного родоразрешения СНМ наблюдалось у 1 пациентки после 3 родов (50%), у 2 - после 2 родов (28,6%), и ни у одной пациентки не были выявлены симптомы СНМ после 1 оперативных родов. Симптомы ГМП после оперативных родов наблюдались у 2 пациенток, причем у обеих в анамнезе было 2 родов (28,6%); см. таблицу. У пациенток, у которых роды были через естественные родовые пути, нарушения мочеиспускания были следующими. СНМ наблюдалось всего у 6 пациенток: у 4 - после 2 родов (30,8%), у 2 - после 1 родов (13,3%). Симптомы ГМП были выявлены всего у 3 пациенток: у 1 - после 3 родов (50%), у 2 - после 2 родов (15,4%). Смешанный тип нарушения мочеиспускания, включающий в себя симптомы СНМ и симптомы ГМП, был выявлен всего у 4 пациенток: у 1 - после 3 родов (50%), у 3 - после 2 родов (23,1%); см. таблицу. При анализе данных, представленных в табл. 1, обращает на себя внимание тот факт, что чаще всего нарушение мочеиспускания наблюдается у пациенток после 3 родов в анамнезе, причем СНМ до 50% встречается у пациенток после оперативного родоразрешения. Симптомы ГМП, так же как и СНМ, наблюдаются у 50% пациенток после родов через естественные родовые пути. СНМ у пациенток после 2 родов встречается одинаково часто и после оперативных родов (28,6%), чем после родов через естественные родовые пути (30,6%). Симптомы ГМП после 2 родов наблюдаются чаще после оперативного родоразрешения (28,6%), нежели после родов через естественные родовые пути (15,4%). Смешанный тип нарушения мочеиспускания, включающий и симптомы СНМ, и симптомы ГМП, наблюдался только у пациенток после 2 родов в анамнезе через естественные родовые пути (23,1%). Пациентки случайным образом были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 23 пациентки, средний возраст которых составил 30,3±2,8 года (от 26 до 36 лет). В данной группе женщины с симптомами ГМП и смешанным типом нарушения мочеиспускания с целью купирования данных симптомов принимали троспия хлорид 15 мг 3 раза в день на протяжении 4 мес с учетом противопоказаний к приему препарата и при отсутствии грудного вскармливания. Вторую группу составили 19 пациенток, средний возраст - 29,8±3,1 года (от 25 до 37 лет). Пациентки не получали лечения в связи с грудным вскармливанием, за ними осуществлялось динамическое наблюдение. В 1-й группе нарушения мочеиспускания наблюдались у 10 (43,5%) пациенток, причем у 6 (60%) из них отмечались симптомы СНМ, у 2 (20%) - симптомы ГМП, у 2 (20%) - смешанный тип недержания мочи (рис. 2). Во 2-й группе нарушения мочеиспускания были у 8 (42,1%) пациенток. Из них СНМ наблюдалось у 3 (37,5%) пациенток, симптомы ГМП - у 3 (37,5%) и смешанный тип недержания мочи - у 2 (25%); см. рис. 2. Повторную оценку жалоб и обследование пациенток мы проводили через 2 и 4 мес. Полученные результаты отображены на рис. 2. В 1-й группе пациенток, получавших в качестве лечения троспия хлорид, СНМ наблюдалось у 5 (21,7%), симптомы ГМП и смешанный тип недержания мочи не был обнаружен ни у одной пациентки. Среди пациенток 2-й группы через 2 мес динамического наблюдения нарушения мочеиспускания были у 6 (31,6%), причем СНМ - у 4 и у 2 - симптомы ГМП. Через 4 мес исследования у пациенток 1-й группы, которые продолжали принимать троспия хлорид, у 3 (13%) - наблюдалось СНМ. Других нарушений со стороны мочеиспускания обнаружено не было. У пациенток 2-й группы в ходе динамического исследования нарушения мочеиспускания были обнаружены у 4 (21,1%), из них у 2 - СНМ и также у 2 - симптомы ГМП (см. рис. 2). При анализе данных, представленных на рис. 2, обращает на себя внимание исчезновение симптомов ГМП на фоне лечения троспия хлоридом у всех пациенток 1-й группы уже через 2 мес. Также смешанный тип недержания мочи не наблюдается на фоне лечения за счет купирования симптомов ГМП. В отношении СНМ известно, что данные симптомы могут уменьшаться в течение 6 мес после родов за счет постепенного восстановления тонуса стенок влагалища, это и подтвердилось в нашем исследовании. Во 2-й группе при динамическом наблюдении было выявлено, что симптомы ГМП уменьшились через 2 мес после родов, но сохранялись и через 4 мес наблюдений. Смешанный тип нарушения мочеиспускания также не наблюдался через 2 мес наблюдений. СНМ через 2 мес встречалось чуть чаще, чем в начале исследования. Данное увеличение можно объяснить за счет исчезновения смешанного типа недержания мочи, т.е. симптомы ГМП купировались и данные пациентки были отнесены в группу женщин с СНМ. А через 4 мес встречаемость СНМ уменьшилась. Заключение Таким образом, после родов достаточно часто наблюдаются различные нарушения со стороны мочеиспускания (до 42,8%). Без лечения при динамическом наблюдении частота встречаемости нарушений мочеиспускания уменьшается практически в 2 раза за счет восстановления тонуса стенок влагалища, и спустя 4 мес после родов могут сохраняться симптомы ГМП и стрессовое недержание мочи. На фоне лечения троспия хлоридом (при отсутствии противопоказаний для его приема) частота встречаемости нарушений мочеиспускания уменьшается через 2 мес в 2 раза, а через 4 - в 3,3 раза за счет купирования симптомов ГМП. Обсуждение Следовательно, троспия хлорид может быть рекомендован пациенткам после родов, которые отказались от грудного вскармливания по тем или иным причинам, с симптомами ГМП и смешанным типом нарушения мочеиспускания, что значительно повышает качество жизни пациенток послеродового периода.

Об авторах

Ирина Юрьевна Ильина

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

Email: iliyina@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Юлия Эдуардовна Доброхотова

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Айше Ахметовна Чикишева

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

ассистент, каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Виктория Олеговна Маликова

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

ассистент, каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Иван Юрьевич Гончаров

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

ассистент, каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Список литературы

Дополнительные файлы