Urination disorders after childbirth: treatment methods

Full Text

Различные виды нарушений мочеиспускания у женщин, включающие недержание мочи, являются серьезной социально-экономической проблемой и требуют пристального внимания со стороны медицинских сообществ. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота недержания мочи у женщин с годами увеличивается и достигает в репродуктивном возрасте 30% случаев [1, 2]. Большинство исследователей связывают развитие нарушений мочеиспускания у женщин репродуктивного возраста с беременностью и родами. Наиболее высокая частота симптомов отмечается во время беременности. По данным ряда авторов, в этот физиологический период жизни женщины стрессовое недержание мочи (СНМ) составляет от 30 до 85%, поллакиурия, никтурия и ургентность - от 22 до 96%, ургентное недержание мочи - от 4 до 13% случаев в разные сроки беременности [2, 3]. Доказано, что основную роль играет не количество родов, а их качество, т.е. наличие разрывов мышц тазового дна, применение в родах акушерских щипцов и других родоразрешающих операций, приводящих к замещению мышечной ткани соединительнотканными рубцами [2, 4, 5]. По современным данным, дисфункция тазового дна у женщин после родов встречается достаточно часто. По мнению L.Gardozo и соавт., она достигает 50% случаев [6]. Данные изменения повышают риск развития нарушений мочеиспускания не только во время беременности, но и в последующей жизни женщины [2]. Многие авторы указывают на неблагоприятное воздействие родов через естественные родовые пути (особенно при большой массе тела новорожденного) на нижние отделы мочеполового тракта. Согласно биомеханической модели родов [7, 8] при прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Причиной развития различных нарушений мочеиспускания могут быть и оперативные роды. В работах P.Wilson и соавт. показана частота недержания мочи у женщин после двух операций кесарева сечения в 23,3% случаев. В группе женщин, имеющих двое физиологических родов, этот показатель составил 39% случаев. Однако после третьего оперативного родоразрешения и третьих родов через естественные родовые пути частота недержания мочи в обеих группах стала почти одинаковой: 38,9 и 37,7% случаев соответственно. Авторы показали, что наиболее значительная разница в частоте недержания мочи у первородящих женщин: 24,5% случаев после родов через естественные родовые пути и 5,2% - после операции кесарева сечения [9, 10]. По данным литературы, СНМ чаще встречается у повторнородящих женщин, частота развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания одинакова у перво- и повторнородящих. СНМ чаще встречается у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, в то время как частота развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания не зависит от метода родоразрешения [11]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что основным методом лечения СНМ у женщин является оперативное вмешательство [12-14]. Однако в литературе имеются данные о положительном влиянии немедикаментозных методов лечения на симптомы СНМ [15]. Консервативная терапия гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) включает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Фармакотерапия - один из первых и самых распространенных методов лечения ГМП и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с ГМП и ургентным недержанием мочи. Основными группами лекарственных препаратов являются М-холинолитики, лекарственные средства комбинированного холинолитического и миотропного действия, b-адреномиметики [2]. Эффективность М-холинолитиков (толтеродин, солифенацин, оксибутинин, троспия хлорид, фезотеродин, дарифенацин) в терапии симптомов ГМП подтверждена большим количеством рандомизированных исследований, с позиций доказательной медицины уровень А (1) [16, 17]. Цель исследования На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» было проведено исследование, целью которого явилось определение эффективности применения М-холинолитического препарата (троспия хлорид) у женщин после родов. Для исследования был выбран троспия хлорид - парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным, а также ганглионарным миотропным действием. Троспия хлорид, являясь четвертичным амином, имеет благоприятный профиль безопасности и в отличие от третичных аминов не проникает через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем у данного препарата нет побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Также у троспия хлорида нет нагрузки на печень, так как он в ней не метаболизируется. Дозировку данного препарата возможно титровать в диапазоне 30-90 мг/сут для достижения эффекта при благоприятном уровне безопасности [14, 18]. Критерии включения в исследование: симптомы ГМП и СНМ; отсутствие противопоказаний к применению М-холинолитического препарата (троспия хлорида); согласие пациентки на участие в клиническом исследовании. Критерии исключения: наличие воспалительного процесса мочевых путей, органической патологии мочевыделительной системы, неврологической патологии, пролапса гениталий 2-4-й степени выраженности. С учетом того, что активное вещество таблеток может выделяться с грудным молоком и попадать в организм ребенка, данный препарат рекомендовали пациенткам в послеродовом периоде, которые по тем или иным причинам отказались от грудного вскармливания. Материалы и методы Мы провели исследование, включающее 42 пациентки после родов с симптомами СНМ, ГМП и смешанным типом нарушения мочеиспускания. Средний возраст пациенток составил 30±2,9 года (от 25 до 37 лет). Обследуемые пациентки были сопоставимы по анамнезу, наследственности, особенностям менструальной функции, наличию сопутствующей патологии. У 12 (28,6%) пациенток были оперативные роды, у 30 (71,4%) - роды через естественные родовые пути. У 2 (16,7%) из 12 пациенток после оперативного родоразрешения в анамнезе было 3 родов, у 7 (58,3%) - 2 и у 3 (25%) - 1 роды (рис. 1). У 2 (6,7%) из 30 пациенток после родов через естественные родовые пути в анамнезе были 3 родов, у 13 (43,3%) - 2, у 15 (50%) - 1 роды (см. рис. 1). Для определения типа недержания мочи и оценки степени выраженности нарушений со стороны мочеиспускания пациентки заполняли дневник мочеиспускания. Также при гинекологическом осмотре проводили кашлевую пробу с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле. При проведении данного исследования пациентке предлагают покашлять, повторив три кашлевых толчка 3-4 раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков необходим полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. В обязательном порядке всем пациенткам проводили бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры, цитологические исследования соскобов с поверхности шейки матки и цервикального канала, бактериоскопическое исследование осадка мочи. Только при отсутствии патологии пациентки продолжали дальнейшее участие в исследовании. Всего нарушения мочеиспускания были выявлены у 18 (42,9%) пациенток, причем после операции кесарева сечения у 5 (41,7%) женщин из 12 прооперированных, а после родов через естественные родовые пути - у 13 (43,3%) из 30. Надо отметить, что после оперативного родоразрешения СНМ наблюдалось у 1 пациентки после 3 родов (50%), у 2 - после 2 родов (28,6%), и ни у одной пациентки не были выявлены симптомы СНМ после 1 оперативных родов. Симптомы ГМП после оперативных родов наблюдались у 2 пациенток, причем у обеих в анамнезе было 2 родов (28,6%); см. таблицу. У пациенток, у которых роды были через естественные родовые пути, нарушения мочеиспускания были следующими. СНМ наблюдалось всего у 6 пациенток: у 4 - после 2 родов (30,8%), у 2 - после 1 родов (13,3%). Симптомы ГМП были выявлены всего у 3 пациенток: у 1 - после 3 родов (50%), у 2 - после 2 родов (15,4%). Смешанный тип нарушения мочеиспускания, включающий в себя симптомы СНМ и симптомы ГМП, был выявлен всего у 4 пациенток: у 1 - после 3 родов (50%), у 3 - после 2 родов (23,1%); см. таблицу. При анализе данных, представленных в табл. 1, обращает на себя внимание тот факт, что чаще всего нарушение мочеиспускания наблюдается у пациенток после 3 родов в анамнезе, причем СНМ до 50% встречается у пациенток после оперативного родоразрешения. Симптомы ГМП, так же как и СНМ, наблюдаются у 50% пациенток после родов через естественные родовые пути. СНМ у пациенток после 2 родов встречается одинаково часто и после оперативных родов (28,6%), чем после родов через естественные родовые пути (30,6%). Симптомы ГМП после 2 родов наблюдаются чаще после оперативного родоразрешения (28,6%), нежели после родов через естественные родовые пути (15,4%). Смешанный тип нарушения мочеиспускания, включающий и симптомы СНМ, и симптомы ГМП, наблюдался только у пациенток после 2 родов в анамнезе через естественные родовые пути (23,1%). Пациентки случайным образом были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 23 пациентки, средний возраст которых составил 30,3±2,8 года (от 26 до 36 лет). В данной группе женщины с симптомами ГМП и смешанным типом нарушения мочеиспускания с целью купирования данных симптомов принимали троспия хлорид 15 мг 3 раза в день на протяжении 4 мес с учетом противопоказаний к приему препарата и при отсутствии грудного вскармливания. Вторую группу составили 19 пациенток, средний возраст - 29,8±3,1 года (от 25 до 37 лет). Пациентки не получали лечения в связи с грудным вскармливанием, за ними осуществлялось динамическое наблюдение. В 1-й группе нарушения мочеиспускания наблюдались у 10 (43,5%) пациенток, причем у 6 (60%) из них отмечались симптомы СНМ, у 2 (20%) - симптомы ГМП, у 2 (20%) - смешанный тип недержания мочи (рис. 2). Во 2-й группе нарушения мочеиспускания были у 8 (42,1%) пациенток. Из них СНМ наблюдалось у 3 (37,5%) пациенток, симптомы ГМП - у 3 (37,5%) и смешанный тип недержания мочи - у 2 (25%); см. рис. 2. Повторную оценку жалоб и обследование пациенток мы проводили через 2 и 4 мес. Полученные результаты отображены на рис. 2. В 1-й группе пациенток, получавших в качестве лечения троспия хлорид, СНМ наблюдалось у 5 (21,7%), симптомы ГМП и смешанный тип недержания мочи не был обнаружен ни у одной пациентки. Среди пациенток 2-й группы через 2 мес динамического наблюдения нарушения мочеиспускания были у 6 (31,6%), причем СНМ - у 4 и у 2 - симптомы ГМП. Через 4 мес исследования у пациенток 1-й группы, которые продолжали принимать троспия хлорид, у 3 (13%) - наблюдалось СНМ. Других нарушений со стороны мочеиспускания обнаружено не было. У пациенток 2-й группы в ходе динамического исследования нарушения мочеиспускания были обнаружены у 4 (21,1%), из них у 2 - СНМ и также у 2 - симптомы ГМП (см. рис. 2). При анализе данных, представленных на рис. 2, обращает на себя внимание исчезновение симптомов ГМП на фоне лечения троспия хлоридом у всех пациенток 1-й группы уже через 2 мес. Также смешанный тип недержания мочи не наблюдается на фоне лечения за счет купирования симптомов ГМП. В отношении СНМ известно, что данные симптомы могут уменьшаться в течение 6 мес после родов за счет постепенного восстановления тонуса стенок влагалища, это и подтвердилось в нашем исследовании. Во 2-й группе при динамическом наблюдении было выявлено, что симптомы ГМП уменьшились через 2 мес после родов, но сохранялись и через 4 мес наблюдений. Смешанный тип нарушения мочеиспускания также не наблюдался через 2 мес наблюдений. СНМ через 2 мес встречалось чуть чаще, чем в начале исследования. Данное увеличение можно объяснить за счет исчезновения смешанного типа недержания мочи, т.е. симптомы ГМП купировались и данные пациентки были отнесены в группу женщин с СНМ. А через 4 мес встречаемость СНМ уменьшилась. Заключение Таким образом, после родов достаточно часто наблюдаются различные нарушения со стороны мочеиспускания (до 42,8%). Без лечения при динамическом наблюдении частота встречаемости нарушений мочеиспускания уменьшается практически в 2 раза за счет восстановления тонуса стенок влагалища, и спустя 4 мес после родов могут сохраняться симптомы ГМП и стрессовое недержание мочи. На фоне лечения троспия хлоридом (при отсутствии противопоказаний для его приема) частота встречаемости нарушений мочеиспускания уменьшается через 2 мес в 2 раза, а через 4 - в 3,3 раза за счет купирования симптомов ГМП. Обсуждение Следовательно, троспия хлорид может быть рекомендован пациенткам после родов, которые отказались от грудного вскармливания по тем или иным причинам, с симптомами ГМП и смешанным типом нарушения мочеиспускания, что значительно повышает качество жизни пациенток послеродового периода.

About the authors

I. Yu Ilyina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iliyina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Yu. E Dobrohotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. A Chikisheva

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

V. O Malikova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

I. Yu Goncharov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files