Clinical study of the effectiveness of reflexotherapy in the treatment of post-stroke cognitive disturbances in the acute period of the cerebral stroke

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется около 15-20 млн новых случаев инсульта, и лишь около 20% выживших больных, по данным Национального регистра инсульта, могут вернуться к прежней работе [1]. Причинами инвалидизации после перенесенного инсульта являются не только двигательные, чувствительные расстройства и коммуникативные трудности из-за нарушений речи, но и когнитивные нарушения, достигающие выраженности деменции [2]. Риск развития деменции после инсульта составляет от 4 до 40%, а когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, - от 37 до 71% [3-6]. Под постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) понимают любые когнитивные расстройства, которые выявляются в первые 3 мес после инсульта (ранние ПИКН) или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта (поздние ПИКН), т.е. имеют временную связь с инсультом [7]. Отрицательное влияние ПИКН на процесс восстановления утраченных функций объясняется тем, что первые, являясь надежным индикатором уменьшения способности головного мозга к репарации после острого повреждения, приводят к трудностям коммуникации с пациентом, существенно снижая эффективность реабилитации, а также оказывают негативное влияние на эффективность вторичной профилактики и ассоциированы с более высоким риском повторного инсульта [2, 8]. Поэтому целесообразным является ранний скрининг ПИКН у пациентов, перенесших инсульт, с помощью простых нейропсихологических методик, которые на сегодняшний день являются единственным объективным методом диагностики когнитивных нарушений после инсульта [9], а также проведение терапии, направленной на коррекцию выявленных когнитивных нарушений. Оценку когнитивных способностей целесообразно проводить в первые дни и месяцы после инсульта, когда репаративные процессы и восстановление утраченных неврологических функций протекают наиболее интенсивно и можно ожидать положительный эффект медикаментозной и другой терапии, направленной на улучшение когнитивных функций [3]. Обязательным условием для проведения нейропсихологического тестирования является ясное сознание пациента. Среди нейропсихологических методик наиболее популярны краткая шкала оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination), Мини-Ког и Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment - МоСА), о чем свидетельствует большинство работ, посвященных данной проблеме. Мини-Ког и MMSE существенно уступают МоСА-тесту по чувствительности, особенно у пациентов с легкими или умеренными (недементными) ПИКН, а также при ПИКН лобного характера [10-12]. В то же время необходимо учитывать вероятность гипердиагностики ПИКН при использовании МоСА-теста у пациентов с низким уровнем образования или находящихся в состоянии сильного эмоционального стресса [9, 13]. У пациентов с ПИКН чаще отмечаются депрессия и эмоциональная лабильность, выраженное снижение мотивации к любой деятельности в сочетании с апатией, а также относительная фармакорезистентность, оказывающие не менее негативное влияние на реабилитационный процесс [14]. Следовательно, адекватная коррекция ПИКН является одним из важных мероприятий в системе ранней реабилитации, а нарастающая аллергизация населения и опасность развития побочных эффектов лекарственных препаратов делает все более популярным и клинически оправданным применение немедикаментозных методов терапии. С целью снижения фармакологической нагрузки и увеличения эффективности лечения возможно применение рефлексотерапевтических методов. Рефлексотерапия (РТ) способствует улучшению кровообращения головного мозга (за счет уменьшения тонуса артерий и улучшения венозного оттока) и нормализации артериального давления. Воздействие на точки широкого спектра действия оказывает иммуномодулирующий, анксиолитический, антидепрессивный эффект, а воздействие на специфические точки помогает коррекции очаговой неврологической симптоматики и симптомов сопутствующих заболеваний [15]. Различные акупунктурные схемы и методы РТ когнитивных нарушений предложены в основном при хронической ишемии головного мозга. В традиционной схеме корпоральной РТ берутся точки в зависимости от имеющихся симптомов: обладающие гипотензивным действием, для улучшения мозгового кровотока, нормализации сна, уменьшения головокружения, нормализации вегетативной функции [15-17]. Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности включения РТ в схемы реабилитации в остром периоде ишемического инсульта с целью коррекции ПИКН и повышения уровня мотивации пациентов. Материал и методы На базе неврологического отделения первичного сосудистого центра Благовещенска (ГАУЗ АО БГКБ) проведены обследование и курс ранней реабилитации 50 больных в остром периоде ишемического инсульта. В числе осмотренных мужчин и женщин оказалось поровну, возраст пациентов варьировал от 40 до 74 лет. Диагноз инсульта у всех пациентов был установлен на основании анамнеза, данных неврологического осмотра, дуплексного сканирования магистральных артерий головы и подтвержден при исследовании с помощью компьютерной томографии. Клиническая оценка неврологического статуса дополнялась балльной оценкой неврологического дефицита по шкале оценки тяжести инсульта NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Когнитивные нарушения у пациентов выявлялись путем сбора анамнеза, клинического осмотра в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра, консультации психиатра, психолога и подтверждались результатами, полученными при проведении тестирования по шкалам MMSE [18] и МоСА-тест [19]. Согласно шкале MMSE (где итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов) максимально можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций; 24-27 баллов соответствуют преддементным (легким) когнитивным нарушениям, 20-23 - деменции легкой степени выраженности, 11-19 - деменции умеренной степени выраженности, и при наборе от 0 до 10 баллов диагностируется тяжелая деменция. Согласно МоСА-тесту максимально возможное количество баллов - 30, 26 и более считается нормальным. При этом шкалой не предусмотрена градация на легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения. Мотивация пациентов исследовалась при помощи опросника МУН, согласно которому при значениях от 1 до 7 баллов диагностируется мотивация боязни неудачи, от 14 до 20 - мотивация успеха, от 8 до 13 - мотивационный полюс ярко не выражен. Из общей совокупности больных случайной выборкой были сформированы две группы, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести неврологической симптоматики (табл. 1). Основную группу составили 30 (60%) пациентов, контрольную - 20 (40%) человек. В основной группе базисный унифицированный комплекс реабилитационных мероприятий был оптимизирован включением различных методов РТ. Курс РТ, включавший применение комбинированных техник: корпоральной акупунктуры в сочетании с краниопунктурой и аурикулотерапией (n=15) и корпоральной акупунктуры в сочетании с динамической электронейростимуляцией зон скальпа и аурикулярных точек (n=15), начинался преимущественно с 3-5-го дня от момента госпитализации в стационар. Кроме акупунктурных точек и зон скальпа, применяемых в зависимости от имеющейся очаговой неврологической симптоматики, использовалось сочетание точек общесистемного действия: GI (II) 11 цюй-чи; GI (II) 4 хэ-гу; E (III) 36 цзу-сань-ли; TR (X) 7 вай-гуань; VB (XI) 34 ян-лин-цюань; T 20 бай-хуэй, сы-шэнь-цун, - эффект которых реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, точек со спазмолитическим и психотропным эффектами: F (XII) 2 син-цзянь; F (XIII) 3 тай-чун; VB (XI) 20 фэн-чи, MC (IX) 6 нэй-гуань; C (V) 7 шэнь-мэнь - и аурикулярных точек (55, 29, 95, 100, 51, 13), по 2-3 на процедуру. Время экспозиции от 20 до 30 мин. Сеансы проводились ежедневно, курс состоял из 10 сеансов. Пациенты контрольной группы получали традиционное медикаментозное лечение в сочетании с лечебной физкультурой и физиолечением, но без включения РТ. Критерии включения: ясность сознания, отсутствие выраженной афазии, психозов, соматических заболеваний в стадии декомпенсации и клинических проявлений депрессии. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 6.0. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (M), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (m). При сравнении выборочных средних для двух групп данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты и их обсуждение При оценке когнитивных нарушений на момент первичного осмотра и опроса у 7 (14%) пациентов: 4 - в основной группе и 3 - в группе сравнения - нарушений когнитивных функций не было выявлено (28-30 баллов по шкале MMSE), у 26 (52%) выявлены легкие когнитивные расстройства (24-27 баллов); 16 (32%) - деменция легкой степени выраженности (20-23 балла); у 1 (2%) больного - деменция умеренной степени выраженности (11-19 баллов). Средние значения показателей как по шкале MMSE, так и по шкале МоСА-тест в основной и контрольной группах достоверно не различались (см. табл. 1). На фоне проводимого комплексного лечения с использованием РТ в основной группе на 15-й день показатели когнитивного функционирования по обеим шкалам обнаружили достоверную положительную динамику (на 3,1 балла по MMSE и 3,2 балла по МоСА-тесту, р<0,001). Исследуемые лучше концентрировали внимание, медленнее истощались во время умственной деятельности, улучшилась краткосрочная память, восприятие устной и письменной речи, исполнительные функции, стали охотнее вступать в контакт. У 2-й группы исследуемых когнитивные улучшения были менее заметными, средний балл по шкале MMSE и шкале МоСА-тест улучшился незначительно (на 0,5 и 0,7 балла соответственно) и статистически незначимо (р>0,05); табл. 2. При исследовании мотивации, согласно данным опросника МУН, было обнаружено, что и в основной и контрольной группе мотивационный полюс ярко не был выражен и достоверно не различался (см. табл. 1). Однако на фоне лечения у больных основной группы уровень мотивации достоверно повысился (в среднем на 2,1 балла, р<0,001), и пациенты были уже более ориентированы на успех. В контрольной группе достоверного изменения уровня мотивации не произошло (увеличение в среднем на 1 балл, р>0,05); см. табл. 2. На момент начала исследования тяжесть инсульта, оцененная по шкале NIHSS, достоверно не различалась в основной и контрольной группах (см. табл. 1). Однако к 15-му дню терапии на фоне комплексной реабилитации в группе больных, получавших РТ, показатели по шкале NIHSS достоверно улучшились по сравнению с исходными (в среднем на 3,88 балла, р<0,001), тогда как во 2-й регресс неврологического дефицита был менее заметен (в среднем на 1,85 балла, р<0,05); см. табл. 2. Достоверных различий показателей по всем шкалам в зависимости от применяемой методики РТ получено не было. Заключение Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало у пациентов в остром периоде церебрального инсульта достаточно высокую частоту ПИКН (86%) с преобладанием легких когнитивных расстройств (52%), требующих адекватной коррекции. Включение методов РТ в раннюю реабилитацию постинсультных больных сопровождается достоверной положительной динамикой когнитивных функций по шкалам MMSE и MoCA-тест, а также оказывает благоприятное влияние на повышение уровня мотивации больных, что особенно важно для проведения реабилитационных мероприятий, так как способствует более быстрому регрессу очаговой неврологической симптоматики.

About the authors

E. E Molchanova

Amur State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: helendok@mail.ru
675000, Russian Federation, Blagoveshchensk, ul. Gor'kogo, d. 95

Yu. S Grishhenko

Amur Regional Clinical Hospital

Email: 89098122510@mail.ru
675000, Russian Federation, Blagoveshchensk, ul. Voronkova, d. 26/6

References

Supplementary files