The basic feeding principles in cases of neurogenic dysphagia

Full Text

Дисфагия является витальной дисфункцией, восстановление которой должно занимать центральное место в лечении неврологического больного, поскольку от этого в значительной мере зависит успех всей реабилитации. Затруднения глотания, являясь факторами риска аспирации и пневмонии вплоть до развития дыхательной недостаточности, дегидратации и неудовлетворительного питания, часто приводят к плохому функциональному прогнозу. Многолетний опыт ведения пациентов с нейрогенной дисфагией доказал целесообразность использования универсального для разных заболеваний нервной системы принципа выявления синдромов дисфагии, в соответствии с которыми индивидуализируется программа лечения каждого больного. Выделены синдромы нейрогенной дисфагии: нарушения формирования пищевого болюса (включая оральную апраксию); бульбарного, псевдобульбарного и ложного глоссофаринголарингеального паралича; крикофарингеальный; нарушения защиты дыхательных путей - ДП (включая дисфункцию небно-глоточного затвора и нарушение защиты гортани); нарушения проходимости для воздуха верхних ДП [1, 2]. Полиэтиология дисфагии и разнообразие мест возникновения дефекта в процессе глотания обусловливают не только сложность диагностического процесса, но и трудности в подборе адекватной терапии или протезировании нарушенного акта глотания. Разработан многоступенчатый алгоритм обнаружения, мониторинга и коррекции дисфагии: исключение ненейрогенных причин; анализ индивидуального механизма дисфагии конкретного пациента с помощью «прикроватной оценки» и дополнительных методов исследования; выявление признаков возможных осложнений нарушенного глотания и планирование мероприятий для их предупреждения; конкретизация специфической стратегии безопасного и эффективного приема пищи через рот или обоснование необходимости протезирования акта глотания. В результате создается лечебная программа в соответствии с основными принципами реабилитации (раннее начало, систематичность и длительность, комплексность и адекватность, активное участие самого больного и/или его родственников). Избранные терапевтические подходы зависят от неврологического диагноза больного, его общего физического состояния, психического статуса, когнитивных и речевых способностей и возможного прогноза заболевания. Основными целями лечения и реабилитации нейрогенной дисфагии являются: нормализация или улучшение глотания; устранение аспирации; восстановление трофологического статуса [2]. В табл. 1 представлены методы лечения синдромов нейрогенной дисфагии. Как видно из табл. 1, наиболее часто используются диетический, компенсаторный и заместительный (искусственное кормление) методы лечения, определяющие принципы кормления при нейрогенной дисфагии. К искусственному кормлению прибегают при тяжелой дисфагии с аспирацией более 5% болюса (пищевого комка или глотка жидкости) [3]. Диетический и компенсаторный методы лечения возможны при легкой и умеренной степени тяжести дисфагии для обеспечения нутриционных потребностей организма, а также в качестве прямой терапии. Все три метода соответствуют основным целям терапии и реабилитации нейрогенной дисфагии и способствуют: восстановлению трофологического статуса; устранению аспирации; нормализации/улучшению глотания. Самый доступный и очевидный метод в реабилитационной программе - диетический, подразумевающий подбор пищи, которую легко глотать, и исключение продуктов, усугубляющих дисфагию (сухие; жесткие; со шкурками, семечками и пленками; липкие; волокнистые; нестабильные, меняющие консистенцию в процессе глотания); модификацию консистенции и изменение вязкости жидкостей [4, 5]. Условия для безопасного глотания отражены в табл. 2. Еда, которую легко глотать: овощи (размятая морковь, репа, цветная капуста, брокколи; картофель сваренный, испеченный, размятый); мясо (тщательно нарубленное или в виде фарша); рыба (лучше однородной структуры - камбала, сардины); яйца (всмятку или омлет); фрукты (бананы, печеные яблоки, яблочное пюре и т.п.); десерты (муссы, желе, пудинг, йогурт, крем). В соответствии с классификацией Американской диетической ассоциации национальной диеты при дисфагии выделяют 4 уровня модификации плотной пищи(табл. 3) и 4 вида консистенции жидкостей (табл. 4) [6]. При модификации диеты для пациента с дисфагией учитывают сохранность оральной моторики пациента и такие свойства пищи, как липкость, связность, плотность, рассыпчатость, твердость, эластичность и вязкость. Для облегчения приема лекарств через рот рекомендуется крошить таблетки и смешивать с пюре- и пудингообразной пищей. Уровень консистенции плотной пищи понижают при отсутствии или снижении контроля за болюсом, нарушении инициации акта глотания, задержке остатков пищи во рту и/или глотке после еды, утомляемости или недостатке/отсутствии зубов [7]. «Жидкие» жидкости создают наибольший риск аспирации для больных с нейрогенной дисфагией [8]. Простая модификация пищи и загущение жидкости могут привести к драматическому улучшению самочувствия, настроения и состояния, сокращая риск небезопасного глотка, обеспечивая эффективную доставку жидкости и нутриентов и возможность тренировки самой функции глотания. Прямая терапия используется, когда больной может успешно глотать без аспирации хотя бы маленькие количества отобранных по вязкости жидкостей или пищи. Это лучшее упражнение для коррекции дисфагии, поскольку глотание само по себе требует бóльших мышечных усилий, чем другие двигательные функции орофарингеальной области. Именно поэтому прямая терапия всегда должна поощряться, если это безопасно. Раньше в клинической практике мы могли пользоваться только ограниченным перечнем продуктов загущенной консистенции (например, фруктовыми киселями). В настоящее время применяется: загуститель Ресурс Тикен Ап Клиа (Resource ThickenUp Clear) фирмы «Нестле» (Швейцария), который быстро и легко готовится, не фракционируется в ротовой полости из-за воздействия амилазы слюны; загущает широкий спектр напитков (как горячих, так и холодных; кислых, сладких, нейтральных, богатых белками или жирами); предварительно загущенные продукты питания фирмы «Фрезениус Каби» (Германия), которые к тому же могут использоваться как для полного, так и дополнительного питания, содержат много белка, кальция, пищевые волокна, микроэлементы и витамины. Жидкость из загущенных продуктов легко усваивается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), устраняя дегидратацию [9]. Загущение жидкостей обеспечивает безопасность глотания, предотвращая аспирацию. Во-первых, загущенные жидкости легче контролировать, поскольку повышенная вязкость приводит к более медленному перемещению болюса как из ротовой полости, так и по глотке. Во-вторых, загущенные жидкости способствуют увеличению продолжительности сокращений глотки и открытия верхнего пищеводного сфинктера. Большинство пациентов с дисфагией могут безопасно глотать пищу с консистенцией крема [10]. Кроме того, загущенные продукты используются для клинической и инструментальной (видеорентгеноскопии и гибкой носовой эндоскопии акта глотания) диагностики дисфагии и индивидуального подбора жидкостей с безопасной вязкостью [11-14]. В табл. 5 для примера приводится использование загустителя для клинической диагностики [11]. На неудовлетворительное потребление загущенных жидкостей влияют: объем потребляемых загущенных жидкостей; их способность заглушать жажду и создавать чувство быстрого насыщения (при сильном загущении), изменение фармакокинетики медикаментов [9]. В табл. 6 приведены возможные варианты изменения стереотипа приема пищи в зависимости от возникающей проблемы в процессе глотания. Болюс может быть размером 1 и 1/2 столовой ложки; 1, 1/2 и 1/4 чайной ложки. Чередование пищи и жидкости (1-2 глотка жидкости после каждого болюса твердой пищи) применяется при ослабленной перистальтике глотки. Техника дополнительного/многократного глотка' заключается в дополнительных глотательных движениях после каждого болюса твердой пищи, а техника контролируемого глотка - в краткой сознательной остановке перед глотком с последующим усилием и проглатыванием болюса как жидкого, так и плотного. Существуют специальные устройства для дозировки размера, скорости и вида подачи болюса, уменьшающие риск аспирации: чашки, дозирующие объем болюса 5-10 мл (позволяет делать только одиночный глоток, после чего чашку необходимо поставить на стол для набора жидкости для следующего глотка); чашки с вентиляционным каналом, при использовании которых пациент сам регулирует подачу жидкости нажатием резиновой кнопки или зажатием отверстия вентиляционного канала на крышке чашки, создавая вакуум и ограничивая размер болюса; соломинки с односторонним клапаном, фиксирующие жидкость во время паузы на достигнутом уровне. После обязательного анализа возможностей модификации жидкости и пищи при необходимости подбираются компенсаторные позы. Компенсаторный метод [12] обычно контролируется врачом или родственниками и не подразумевает приложения усилий пациентом или увеличения работы во время глотания. Именно поэтому он может использоваться без особых ограничений по возрасту и когнитивному статусу. Компенсаторные лечебные методики предполагают изменение положения головы или тела больного и, как правило, не меняют физиологию глотка больного. Они трансформируют глотку и направление пищевого потока, предупреждая тем самым аспирацию или задержку болюса. Создается новое пищевое поведение. Позиционные (постуральные) методики эффективно устраняют аспирацию в 75-80% случаев дисфагии, включая детей и больных с когнитивными или речевыми проблемами, и являются альтернативой загущению жидкостей [15]. При нарушении формирования пищевого комка для эффективной очистки ротовой полости используется отклонение головы назад (если не нарушена защита ДП). При этом под действием гравитации облегчается и ускоряется транспортировка болюса в глотку. Наоборот, при ограниченных движениях корня языка (когда собирается пища в валлекулах) следует опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад к стенке глотки и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, поскольку суживает вход в гортань, предотвращая вхождение болюса в ДП. Поворот головы к дефектной стороне полезен при одностороннем параличе голосовой складки или фарингеальном парезе, поскольку такая позиция, оказывая внешнее давление на щитовидный хрящ, способствует закрытию голосовой щели (улучшая приближение голосовой складки) и устраняет проход болюса по слабой стороне. Если остаток пищи скапливается на одной и той же стороне как в ротовой полости, так и в глотке, то голову следует наклонять в противоположном от остатка направлении: в этом случае болюс за счет гравитации пройдет по здоровой стороне. При слабости m. buccinator также используется наклон к более сильной стороне в сочетании с давлением на слабую щеку. Кормление на одном боку помогает глотанию в тех случаях, когда пища оседает по всей глотке, поскольку устраняет гравитационный эффект. Нарушение глотания приводит к недостаточности питания и дегидратации вследствие неэффективности и небезопасности пассажа жидкости и пищи по аэропищеварительному тракту [16]. Кроме того, есть ряд факторов, ведущих к снижению потребления пищи. К ним относятся: трудности приема пищи; ограниченный выбор продуктов питания, облегчающих глотание; плохая презентация блюд; неполноценность модифицированной диеты по энергии и белку. Решение проблем недостаточности питания при нейрогенной дисфагии может обеспечиваться стратегиями перорального приема пищи и жидкости (табл. 7). Обогащение пищи при пероральном приеме у больных с нейрогенной дисфагией может идти тремя путями: специализированные продукты питания используются как дополнение к основному рациону; специализированные продукты становятся единственным источником питания; при недостаточности перорального питания больному восполняется дефицит через искусственный доступ. Специализированные продукты энтерального питания для перорального приема [фирмы «Фрезениус» (Германия); «Нестле» (Швейцария); «Nutricia» (Голландия)]: позволяют пациенту получить в малом объеме много белка и энергии; обеспечивают больного всеми необходимыми витаминами, минералами, микроэлементами, волокнами; легко усваиваются и не вызывают раздражение даже при гастритах, энтеритах, колитах, ферментативной недостаточности. При небезопасном и неэффективном глотании, или если больной не может глотать достаточное количество пищи, или медленно ест, не обеспечивая себя необходимыми нутриентами и жидкостью наряду с подобранными реабилитационными приемами, используется «протезирование» глотания: жидкости и пища в ЖКТ доставляются через зонд или трубку, минуя ротовую полость и глотку. Заместительный метод с нутритивной поддержкой подразумевает кормление с использованием жидких форм пищи или смесей, проходящих в кишечник через трубки, которые могут быть помещены через рот, или нос, или чрескожно. Больные трудно переносят присутствие назогастральных зондов как физически, так и психологически. Длительное стояние назогастральных зондов даже при их регулярной смене чревато синуситами, пролежнями, трахеопищеводными свищами и другими осложнениями, поэтому размер зонда для питания не должен превышать 12 Fr. Назоеюнальные тонкие зонды легко забиваются, что обусловливает особые требования к качеству питательных смесей и ограничивает перечень лекарственных препаратов, пригодных для введения. Необходимость участия медицинского персонала для установки зондов ограничивает применение энтерального питания дома и в амбулаторных условиях. В настоящее время признано, что при сохраняющейся необходимости искусственного кормления более 4 нед [17] больному должна накладываться гастростома. По нашему мнению, такое решение может быть принято уже в первые 2 нед от начала использования назогастрального зонда, когда отсутствие перспектив на восстановление глотания очевидно [18]. «Протезирование» глотания позволяет адекватно восполнять потребность больного в нутриентах и жидкости, используя современные смеси для энтерального питания [(фирмы «Фрезениус» (Германия); «Нестле» (Швейцария); «Nutricia» (Голландия)]. Чрескожная эндоскопическая гастростома (PEG - percutaneus endoscopic gasrtostomy) - питательная трубка, помещенная прямо в желудок через кожу под контролем эндоскопа, - все чаще используется при разных неврологических заболеваниях [4, 18, 19]. Ее преимущества: легче соблюдать объем и кратность кормления в соответствии с назначениями, быстрее увеличивается уровень альбумина в крови и улучшается трофологический статус, сокращаются сроки стационарного лечения, снижается летальность, при длительном стоянии гастростома не требует периодической замены. Противопоказания для нее редки, а осложнения при соблюдении элементарных правил асептики и осторожном обращении незначительны [20]. В настоящее время появилась возможность применения низкопрофильных (пуговичных) чрескожных гастростом под рентгенологическим контролем [21]. Ранним считается наложение чрескожной гастростомы в сроки до 1 мес, отсроченным - в период от 1 до 3 мес и поздним - через 3 мес и позже от момента возникновения потребности в «протезировании» глотания [18]. Наложение гастростомы чрескожно под контролем эндо- или рентгеноскопии практически вытеснило хирургическую гастростомию, которая требует больше времени и денег и имеет более частые осложнения [22]. К сожалению, искусственное кормление через назогастральный зонд или чрескожную эндоскопическую гастростому не предотвращает ни аспирацию ротового секрета с ее неотъемлемым риском развития пневмонии, ни аспирацию желудочного содержимого [23]. Для профилактики последней очень важно перед каждым кормлением проверять остаточный объем, чтобы не пропустить застой пищи в желудке. Тем больным, которым нельзя использовать питательные трубки или у которых не удовлетворяются нутритивные потребности при длительном кормлении через ЖКТ, назначается парентеральное питание. Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму питательных веществ через кровь, минуя ЖКТ. Стабильным по общему состоянию пациентам, которым требуется парентеральное питание, оно может осуществляться и в домашних условиях. Любой вид нутритивной поддержки требует контроля за клиническими, антропометрическими, биофизическими и биохимическими параметрами [20, 24]. Ступени диеты безопасного орального приема, совпадающие с нутритивными и жидкостными нуждами больного (табл. 8) и отражающие динамику восстановления акта глотания, можно оценивать Функциональной шкалой орального приема [25]. Заключение Дисфагия не является просто одним из проявлений неврологического заболевания: это нарушение функции, обеспечивающей жизнь человека, как в физическом смысле, так и социальном контексте; это конгломерат многочисленных составляющих, сочетание которых индивидуально для каждого больного. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра, код дисфагии R13. Идентификация дисфагии в качестве угрожающего жизни синдрома должна повлечь изменения в сфере оказания медицинских и социальных услуг в ближайшем будущем. Реабилитационная стратегия при нейрогенной дисфагии должна разрабатываться в каждом конкретном случае, исходя из самобытности больного, и обязательно включать организацию трапезы. Важно ускорить нормализацию акта глотания или обеспечить адекватное замещение утраченных функций, поскольку это создает наилучшие условия для работы как нервной системы, так и всего организма больного и, очевидно, способствует улучшению качества его жизни. Восстановление и/или протезирование нарушенного акта глотания должно быть в центре внимания врачей с первых дней неврологического заболевания для предотвращения возможных осложнений.

About the authors

I. A Avdyunina

Federal Hospital for Incurable Patients - the Scientific Medical and Rehabilitation Center

Email: aim13@list.ru
141534, Russian Federation, s/p Sokolovskoe, der. Lytkino, d. 777

A. V Grechko

Federal Hospital for Incurable Patients - the Scientific Medical and Rehabilitation Center

E. V Bruno

RehabCare

215 Thatcher st., Brockton, MA 02302, USA

References

Supplementary files